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编号:10219230
10例胆囊切除术中胆管损伤的原因及防治
http://www.100md.com 《广东医学院学报》 1999年第1期
     作者:陈锭光

    单位:广东省惠州市中医院外科,惠州 516001

    关键词:胆囊切除术;胆管损伤

    广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 胆管损伤可由上腹部创伤或手术误伤所致,其中以胆囊切除术最为常见[1],如不及时发现和处理,会给病员带来严重的后果,为探讨其损伤原因及防治,提高手术质量,现将本院1986~1998年3月胆囊切除术发生胆管损伤10例分析报道如下.

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组10例中,女性6例,男性4例,年龄30~72岁.损伤类型:胆总管横断伤2例,胆总管壁部分伤4例,胆总管误扎伤2例,肝总管横断伤1例,右肝管部分损伤1例,损伤后术中发现7例,24~72h发现2例,2周内发现1例.
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    1.2 损伤后的发现及处理 本组术中发现7例,部分损伤即予修补3例,松解胆总管误扎线2例,行胆总管端端吻合,T管引流1例,胆肠吻合1例。术后2例24~72h内出现腹腔引流管内大量胆汁而确诊,早期予胆管修补,T管引流.术后1例1~2周出现进行性黄疸伴畏寒、发热,血清直间接胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶显著升高,B超示肝内胆管扩张,胆总管中段梗阻,再次手术证实胆总管横断,行胆总管空肠Roux-en-y吻合术,吻合口内置胶管引流.

    1.3 结果 本组1例胆总管修补1a后出现吻合口狭窄,再次行胆总管空肠Roux-en-y吻合治愈。2例术后0.5a~2a反复出现腹痛、畏寒、发热,无黄疸,经抗感染治疗后缓解.

    2 讨论

    2.1 胆囊切除术胆管损伤原因 胆囊切除术操作不难,但其致医源性胆管损伤时有报道,结合本组情况分析其原因主要是:(1)解剖因素:胆囊切除术中关键步骤是解剖calot三角,而calot三角解剖变异多见[2],本组2例因胆囊管过长与肝总管并行粘连,而术者未行分离而切断“胆囊管”导致肝总管胆、总管横断伤.(2)病理改变:本组3例慢性胆囊炎反复发作,1例胆囊穿孔致各部炎症、水肿粘连,组织脆,分离时误伤胆总管,1例因胆囊管巨大结石,胆囊管变短而粗,术者未予仔细分清胆囊与胆总管关系而误伤胆总管.(3)人为因素:本组2例,因术者粗心大意,过分追求小切口及完整切除胆囊,切除胆囊管时过分牵拉,致误扎胆总管,1例因术者经验不足,出血时盲目钳夹而损伤胆管.
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    2.2 胆管损伤的预防:分析本组10例损伤原因,作者认为胆管损伤是可通过下面方法预防:(1)熟悉局部解剖及病理变化:胆囊三角区解剖变异和病理改变常见,只有确认胆囊管、肝总管、胆总管关系之后再钳夹切断胆囊管是避免胆管损伤的唯一可行原则[3],本组2例解剖变异、3例炎症粘连,calot三角解剖不清,在此情况下不要强行分离,可行逆行胆囊切除法,也可行胆囊部分切除.本组1例胆囊颈结石嵌顿应先把结石挤压入胆囊或胆囊切开取石.(2)操作仔细:本组1例处理胆囊管时勿过度牵拉成角,并做到“一看、二牵、三切断”[4].(3)术中意外出血:本组1例可由术者或助手以左手拇指与小指将肝十二指肠韧带上的肝动脉按住止血,吸清视野,再行止血,不要盲目钳夹.(4)良好麻醉、充分显露;术中良好麻醉,充分显露术野,不过于追求小切口,有利于分清calot三角解剖关系便于操作,防止损伤胆管,本组1例如不过于追求小切口则可避免.

    2.3 胆管损伤后治疗

, http://www.100md.com     胆管损伤后修复原则是:尽早发现及时处理,重建胆道修复通畅引流.

    2.3.1 术中发现胆道损伤修复 术中胆道部分损伤予横向修补,损伤较小的无需T管引流,本组2例:损伤较大的置T管引流,本组1例.单纯胆管结扎或缝扎,予拆除缝线本组2例.胆道完全横断,可行端端吻合,吻合口较原胆管内径扩大1/3或1/2以上,加置T管引流[5],本组2例,其中1例肝总管横断吻合时张力过大行胆肠Roux-en-y吻合。本组术中发现7例均愈合满意.

    2.3.2 术后早期发胆道损伤修复 术后1~2d发现者称近期发现[4],在这期大部分病人可行一期损伤修补,胆总端端吻合,或胆肠吻合,T管引流支撑3月后拔管。本组1例经胆肠吻合,T管引流后治愈。如腹腔炎症严重者,在损伤处近端行胆管外引流,积极抗炎,3月后再考虑二期手术[4].

    2.3.3 晚期发现胆管损伤修复 本组1例72 h发现,腹腔炎症水肿不严重,行胆管修补,T管引流术后0.5 a~2 a出现反复腹痛、畏寒、发热.1例2周后发现,予切除狭窄段胆管后行胆管空肠Roux-en-y吻合,T管引流6月后拔管,而治愈.
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    3 参考文献

    1 黄志强.外科手术学.北京:人民卫生出版社,1996:1067

    2 何三光.中国外科经验文集.沈阳:沈阳出版社,1992:623

    3 黎介寿.手术学全集.普通外科卷.北京:人民军区出版社,1994:680

    4 王力力,云昌断,李伟冠.胆囊切除致胆管损伤的原因及处理.中国普通外科杂志,1998,3:180

    5 冉瑞国.关于胆囊切除术致医源性胆管损伤的几点意见.中国实用外科杂志,1995,15(9):531~533

    收稿日期:1998-11-24, 百拇医药