尿毒症神经精神系统并发症
作者:贾汝汉 石 明
单位:湖北医科大学附属第一医院, 武汉 430060
关键词:
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol
尿毒症神经精神系统并发症主要包括中枢神经系统、 周围神经系统和植物神经系统以及精神改变等几个方面。 在未经透析的尿毒症患者中, 82%有神经精神症状, 56%患者的神经精神症状发生在肾功能损害两年以内。
发病机制
尿毒症神经精神损害的发病机制至今不甚明了, 可能是多种因素的共同结果:
尿毒症毒素 许多小分子量毒素如: 尿素、 肌酐、 肌酸、 酚酸、 吲哚酸、 胍类、 二甲胺、 胆胺、 硫酸盐、 β-羟丁酸等与尿毒症神经精神病变有关。 当血浆尿素氮>21.4 mmol/L时尿毒症神经症状明显加重。 但是研究发现即使有效地清除小分子毒素, 也不一定能有效的改善神经精神系统症状, 但增加中分子毒素的透出却有助于症状的缓解, 此外连续性非卧床腹膜透析(CAPD)患者神经精神病变发生率低于血透患者, 这提示中分子毒素在引起尿毒症神经精神病变中的作用更为重要。 此外, 一些大分子毒素亦参与此发病过程, 目前已证实甲状旁腺激素(PTH)可引起神经精神症状。
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其它因素 包括水、 电解质及酸碱平衡紊乱、 高血压及脑血管痉挛、 营养物质缺乏、 药物蓄积中毒、 透析失衡综合征及铝性脑病等。
上述各种因素可致脑内毛细血管通透性增加, 使神经细胞和胶质细胞膜的特异性发生改变。 脑内毒素的堆积, 可使ATP酶活性降低, 磷酸果糖激酶的活性受抑, 脑细胞糖的酵解和耗氧减少, 导致脑细胞功能障碍。 而PTH的增高, 可使运动神经传导速度减慢。此外尿毒症毒素可抑制依赖硫胺转酮酶使硫胺的代谢障碍, 导致神经营养障碍继而发生退行性变, 同时还可通过抑制吡哆辛激酶-吡哆辛磷酸化酶使VitB6的生成减少, 导致周围神经和植物神经的损害。
病理变化
病理检查发现脑膜增厚, 脑表面苍白, 软膜有小出血灶, 皮质有散在小出血瘀斑。神经元病变可广泛见于皮质、 皮质下、 脑干、 小脑及脊髓的神经核团, 其中以大脑皮质颗粒层神经元最易受侵犯。 可见神经元染色质溶解、 空泡形成, 树状突呈串珠样肿胀, 或见神经元固缩、 皱缩, 出现细胞减少以及局限性血管周围坏死。 周围神经元神经轴突常有变性, 神经纤维有节段性脱髓鞘样改变, 脊髓前角细胞区可见区域性染色质溶解, 以腰髓病变为主。上述病变属非特异性改变, 至于病理学变化与尿毒症病程及病情严重程度的关系尚未见报道。
, 百拇医药
临床表现
中枢神经系统病变表现 尿毒症中枢神经系统症状称为尿毒症脑病(uremic encephalopathy)。 中枢神经系统功能微细的障碍是尿毒症中最早的症状, 表现为注意力不集中, 倦睡和失眠, 继之出现轻度行为改变, 记忆力丧失和判断失误。 并常伴有神经肌肉兴奋增强的体征, 包括呃逆、 痉挛和肌纤维自发性收缩和大组肌肉的颤搐。在终末期尿毒症则常见扑翼样震颤, 肌阵挛和舞蹈病, 木僵、 癫痫发作和昏迷。少数患者出现颅神经及脑干症状, 如面瘫、 嗅觉、 视力丧失、 眼球震颤等。
周围神经病变表现 据统计, 约有65%的尿毒症患者有周围神经病变。 尿毒症周围神经病变以下肢损害为主, 多数为对称性神经炎, 感觉神经和运动神经可同时或分别受累, 其分布常呈袜状。 典型的表现有下肢不安综合征(restless-leg syndrome)及烧灼腿综合征(burning foot syndrome)。 前者特征为足和小腿难以描述的不舒适感和频繁的腿运动; 后者表现为患者自感双足灼热。 如果出现感觉异常未及时进行透析, 运动神经随之受累, 出现足下垂, 最终导致迟缓性麻痹。 因此, 周围神经病变的早期迹象被看作是采用透析或移植的指征。
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植物神经病变表现 表现为皮肤干燥、唾液稀薄、量少、阳痿、性欲减退。在尿毒症晚期可有瞳孔缩小、心率过速或过缓,呼吸困难,容易发生便秘或尿潴留,这可能是中枢与植物神经调节紊乱所致。
精神改变 长期透析患者大致有两型独特的精神病变, 一是透析痴呆综合征, 见于透析至少1年以上的患者, 这个综合征的特征是语言运用障碍, 肌阵挛和痴呆, 最终出现癫痫发作和死亡, 铝中毒可能是这个综合征的主要因素, 但是在单纯血清铝增加的患者中仅有少数发生这个综合征, 因此推测可能还有其他因素的作用。 另一个是失衡综合征, 失衡的发生在头几次透析时与血尿素浓度迅速降低有关, 可出现恶心、 呕吐、 倦睡、 头痛、 甚至癫痫大发作。 其机理为透析诱发pH变化太迅速颅内的细胞外液渗透压比细胞内液的更低, 导致脑水肿和颅内高压所致。
短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacts)是指脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱, 可一次或反复发作, 发作时间从数秒到数小时不等, 但每次发作持续不超过24 h。 其特点为症状突然出现, 迅速消失, 同一症状群反复出现。 可以表现为高级神经活动障碍如突然失语、 失写、 失读、 计算困难、 记忆障碍甚至嗜睡昏迷。 运动功能障碍表现为一侧或双侧肢体无力或瘫痪、 共济失调或平衡障碍, 感觉功能障碍则表现为肢体麻木、 感觉异常, 其它尚有眩晕、 呕吐、 复视、 吞咽困难、 一过性黑朦等表现。
, 百拇医药
脑萎缩表现 脑萎缩患者大多以精神症状为首发表现, 最常见为进行性记忆力障碍、 智力衰退、 精神错乱、 性格改变、 表情淡漠、 反应迟钝、 幻觉妄想等。 随着病情发展出现判断力和定向力障碍, 甚至失语、 偏盲等。 多数病例有不同程度的锥体系受损表现, 也可有锥体外系或小脑受累体征, 如肌张力改变、 共济失调及平衡障碍。 其它尚有构音困难、 假性球麻痹、 尿失禁等。 部分患者有癫痫发作。
诊 断
根据尿毒症期间出现的神经精神症状、 体征及辅助检查不难作出诊断。 辅助检查主要包括:
脑电图 主要表现为慢波, 轻者有低电压, α波节律紊乱, 重者有δ波, 并有癫痫样放电。 脑电图的改变多与临床神经系统症状大致呈平行关系。
神经电生理检查 包括皮层诱发电位、 肌电图及神经传导速度测定。 皮层诱发电位包括视诱发电位峰P38及躯体诱发电位P100的检查, 它们可作为早期诊断中枢神经系统病变的指标。 神经传导速度的测定可作为诊断周围神经系统病变的指标, 其中感觉神经传导速度的变化更为灵敏。
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脑脊液检查 脑脊液压力轻度升高, 蛋白增多, 平均为420 mg/L。 约10%~15%患者脑脊液中淋巴细胞增多, 多数为10个, 多者可达200~600个/ml, 脑脊液尿素值与血清相等。
脑CT检查 对于脑萎缩患者, 颅脑CT可见特征性改变, 主要是皮质变薄, 脑沟增宽, 脑室系统扩大, 灰质受损比白质严重, 常可见腔隙性脑梗塞。
治 疗
一般治疗 给予优质低蛋白、 低磷饮食并补充必需氨基酸、 维生素及微量元素等。 纠正各种异常因素, 如营养不良、 水电解质及酸碱平衡紊乱、 高血压及心力衰竭等。
透析治疗 充分的透析治疗可使神经精神系统并发症逐步改善, 但病情严重者则难以完全恢复, 因此主张早期透析, 一般在肌酐清除率降至10 ml/min时应开始透析。 由于腹膜透析能更有效的清除中分子毒素, 因而治疗神经精神系统并发症的疗效较血液透析好。
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肾移植 成功的肾移植可使神经精神系统并发症减轻, 一般需要数月, 少数病例可在移植后几天即出现症状显著改善, 但是肾移植对植物神经系统功能失调作用不甚明显。
特殊处理
1. 精神异常的处理: 可使用镇静安定药, 如吩噻嗪类药物或氟哌啶醇(Haloperidol)5~25 mg/d。 如患者出现精神压抑、 情绪低落或有自杀倾向者, 应进行心理和药物治疗, 可用丙咪嗪150~250 mg/d。
2. 抽搐的处理: 苯妥英钠(sodium phenytoin)口服或静脉注射, 初始剂量为15 mg/kg, 缓慢静脉注射(每分钟不超过50 mg), 并用300~500 mg/d作维持。
3. 癫痫大发作的处理: 立即静脉注射地西泮(diazepam, 安定)10~20 mg, 3~5 min缓慢注完, 抽搐停止后继续静脉滴注地西泮, 每日剂量100~150 mg。 癫痫持续状态安定注射无效时, 尚可选用苯妥英纳或利多卡因静脉注射, 苯妥因钠用法为以每分钟不超过50 mg的速度注入, 总量1000 mg。 利多卡因则首剂按1 mg/kg量静脉给药, 作用持续4~5 min, 如无效则2 min内可重复给药, 按0.5 mg/kg计量, 如抽搐停止, 予以30 mg/kg维持量, 但二者均有抑制心脏的副作用, 需密切监测。 病情稳定后应尽早开始透析治疗。
4. 失衡综合征的预防及处理: ① 减少初次透析时间; ② 适当减少、 减慢水的超滤; ③ 出现症状时给予高渗液体静脉注射; ④ 当出现癫痫样发作时, 予以抗癫痫治疗。
收稿日期:1998-12-02, 百拇医药
单位:湖北医科大学附属第一医院, 武汉 430060
关键词:
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol
尿毒症神经精神系统并发症主要包括中枢神经系统、 周围神经系统和植物神经系统以及精神改变等几个方面。 在未经透析的尿毒症患者中, 82%有神经精神症状, 56%患者的神经精神症状发生在肾功能损害两年以内。
发病机制
尿毒症神经精神损害的发病机制至今不甚明了, 可能是多种因素的共同结果:
尿毒症毒素 许多小分子量毒素如: 尿素、 肌酐、 肌酸、 酚酸、 吲哚酸、 胍类、 二甲胺、 胆胺、 硫酸盐、 β-羟丁酸等与尿毒症神经精神病变有关。 当血浆尿素氮>21.4 mmol/L时尿毒症神经症状明显加重。 但是研究发现即使有效地清除小分子毒素, 也不一定能有效的改善神经精神系统症状, 但增加中分子毒素的透出却有助于症状的缓解, 此外连续性非卧床腹膜透析(CAPD)患者神经精神病变发生率低于血透患者, 这提示中分子毒素在引起尿毒症神经精神病变中的作用更为重要。 此外, 一些大分子毒素亦参与此发病过程, 目前已证实甲状旁腺激素(PTH)可引起神经精神症状。
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其它因素 包括水、 电解质及酸碱平衡紊乱、 高血压及脑血管痉挛、 营养物质缺乏、 药物蓄积中毒、 透析失衡综合征及铝性脑病等。
上述各种因素可致脑内毛细血管通透性增加, 使神经细胞和胶质细胞膜的特异性发生改变。 脑内毒素的堆积, 可使ATP酶活性降低, 磷酸果糖激酶的活性受抑, 脑细胞糖的酵解和耗氧减少, 导致脑细胞功能障碍。 而PTH的增高, 可使运动神经传导速度减慢。此外尿毒症毒素可抑制依赖硫胺转酮酶使硫胺的代谢障碍, 导致神经营养障碍继而发生退行性变, 同时还可通过抑制吡哆辛激酶-吡哆辛磷酸化酶使VitB6的生成减少, 导致周围神经和植物神经的损害。
病理变化
病理检查发现脑膜增厚, 脑表面苍白, 软膜有小出血灶, 皮质有散在小出血瘀斑。神经元病变可广泛见于皮质、 皮质下、 脑干、 小脑及脊髓的神经核团, 其中以大脑皮质颗粒层神经元最易受侵犯。 可见神经元染色质溶解、 空泡形成, 树状突呈串珠样肿胀, 或见神经元固缩、 皱缩, 出现细胞减少以及局限性血管周围坏死。 周围神经元神经轴突常有变性, 神经纤维有节段性脱髓鞘样改变, 脊髓前角细胞区可见区域性染色质溶解, 以腰髓病变为主。上述病变属非特异性改变, 至于病理学变化与尿毒症病程及病情严重程度的关系尚未见报道。
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临床表现
中枢神经系统病变表现 尿毒症中枢神经系统症状称为尿毒症脑病(uremic encephalopathy)。 中枢神经系统功能微细的障碍是尿毒症中最早的症状, 表现为注意力不集中, 倦睡和失眠, 继之出现轻度行为改变, 记忆力丧失和判断失误。 并常伴有神经肌肉兴奋增强的体征, 包括呃逆、 痉挛和肌纤维自发性收缩和大组肌肉的颤搐。在终末期尿毒症则常见扑翼样震颤, 肌阵挛和舞蹈病, 木僵、 癫痫发作和昏迷。少数患者出现颅神经及脑干症状, 如面瘫、 嗅觉、 视力丧失、 眼球震颤等。
周围神经病变表现 据统计, 约有65%的尿毒症患者有周围神经病变。 尿毒症周围神经病变以下肢损害为主, 多数为对称性神经炎, 感觉神经和运动神经可同时或分别受累, 其分布常呈袜状。 典型的表现有下肢不安综合征(restless-leg syndrome)及烧灼腿综合征(burning foot syndrome)。 前者特征为足和小腿难以描述的不舒适感和频繁的腿运动; 后者表现为患者自感双足灼热。 如果出现感觉异常未及时进行透析, 运动神经随之受累, 出现足下垂, 最终导致迟缓性麻痹。 因此, 周围神经病变的早期迹象被看作是采用透析或移植的指征。
, http://www.100md.com
植物神经病变表现 表现为皮肤干燥、唾液稀薄、量少、阳痿、性欲减退。在尿毒症晚期可有瞳孔缩小、心率过速或过缓,呼吸困难,容易发生便秘或尿潴留,这可能是中枢与植物神经调节紊乱所致。
精神改变 长期透析患者大致有两型独特的精神病变, 一是透析痴呆综合征, 见于透析至少1年以上的患者, 这个综合征的特征是语言运用障碍, 肌阵挛和痴呆, 最终出现癫痫发作和死亡, 铝中毒可能是这个综合征的主要因素, 但是在单纯血清铝增加的患者中仅有少数发生这个综合征, 因此推测可能还有其他因素的作用。 另一个是失衡综合征, 失衡的发生在头几次透析时与血尿素浓度迅速降低有关, 可出现恶心、 呕吐、 倦睡、 头痛、 甚至癫痫大发作。 其机理为透析诱发pH变化太迅速颅内的细胞外液渗透压比细胞内液的更低, 导致脑水肿和颅内高压所致。
短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacts)是指脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱, 可一次或反复发作, 发作时间从数秒到数小时不等, 但每次发作持续不超过24 h。 其特点为症状突然出现, 迅速消失, 同一症状群反复出现。 可以表现为高级神经活动障碍如突然失语、 失写、 失读、 计算困难、 记忆障碍甚至嗜睡昏迷。 运动功能障碍表现为一侧或双侧肢体无力或瘫痪、 共济失调或平衡障碍, 感觉功能障碍则表现为肢体麻木、 感觉异常, 其它尚有眩晕、 呕吐、 复视、 吞咽困难、 一过性黑朦等表现。
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脑萎缩表现 脑萎缩患者大多以精神症状为首发表现, 最常见为进行性记忆力障碍、 智力衰退、 精神错乱、 性格改变、 表情淡漠、 反应迟钝、 幻觉妄想等。 随着病情发展出现判断力和定向力障碍, 甚至失语、 偏盲等。 多数病例有不同程度的锥体系受损表现, 也可有锥体外系或小脑受累体征, 如肌张力改变、 共济失调及平衡障碍。 其它尚有构音困难、 假性球麻痹、 尿失禁等。 部分患者有癫痫发作。
诊 断
根据尿毒症期间出现的神经精神症状、 体征及辅助检查不难作出诊断。 辅助检查主要包括:
脑电图 主要表现为慢波, 轻者有低电压, α波节律紊乱, 重者有δ波, 并有癫痫样放电。 脑电图的改变多与临床神经系统症状大致呈平行关系。
神经电生理检查 包括皮层诱发电位、 肌电图及神经传导速度测定。 皮层诱发电位包括视诱发电位峰P38及躯体诱发电位P100的检查, 它们可作为早期诊断中枢神经系统病变的指标。 神经传导速度的测定可作为诊断周围神经系统病变的指标, 其中感觉神经传导速度的变化更为灵敏。
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脑脊液检查 脑脊液压力轻度升高, 蛋白增多, 平均为420 mg/L。 约10%~15%患者脑脊液中淋巴细胞增多, 多数为10个, 多者可达200~600个/ml, 脑脊液尿素值与血清相等。
脑CT检查 对于脑萎缩患者, 颅脑CT可见特征性改变, 主要是皮质变薄, 脑沟增宽, 脑室系统扩大, 灰质受损比白质严重, 常可见腔隙性脑梗塞。
治 疗
一般治疗 给予优质低蛋白、 低磷饮食并补充必需氨基酸、 维生素及微量元素等。 纠正各种异常因素, 如营养不良、 水电解质及酸碱平衡紊乱、 高血压及心力衰竭等。
透析治疗 充分的透析治疗可使神经精神系统并发症逐步改善, 但病情严重者则难以完全恢复, 因此主张早期透析, 一般在肌酐清除率降至10 ml/min时应开始透析。 由于腹膜透析能更有效的清除中分子毒素, 因而治疗神经精神系统并发症的疗效较血液透析好。
, http://www.100md.com
肾移植 成功的肾移植可使神经精神系统并发症减轻, 一般需要数月, 少数病例可在移植后几天即出现症状显著改善, 但是肾移植对植物神经系统功能失调作用不甚明显。
特殊处理
1. 精神异常的处理: 可使用镇静安定药, 如吩噻嗪类药物或氟哌啶醇(Haloperidol)5~25 mg/d。 如患者出现精神压抑、 情绪低落或有自杀倾向者, 应进行心理和药物治疗, 可用丙咪嗪150~250 mg/d。
2. 抽搐的处理: 苯妥英钠(sodium phenytoin)口服或静脉注射, 初始剂量为15 mg/kg, 缓慢静脉注射(每分钟不超过50 mg), 并用300~500 mg/d作维持。
3. 癫痫大发作的处理: 立即静脉注射地西泮(diazepam, 安定)10~20 mg, 3~5 min缓慢注完, 抽搐停止后继续静脉滴注地西泮, 每日剂量100~150 mg。 癫痫持续状态安定注射无效时, 尚可选用苯妥英纳或利多卡因静脉注射, 苯妥因钠用法为以每分钟不超过50 mg的速度注入, 总量1000 mg。 利多卡因则首剂按1 mg/kg量静脉给药, 作用持续4~5 min, 如无效则2 min内可重复给药, 按0.5 mg/kg计量, 如抽搐停止, 予以30 mg/kg维持量, 但二者均有抑制心脏的副作用, 需密切监测。 病情稳定后应尽早开始透析治疗。
4. 失衡综合征的预防及处理: ① 减少初次透析时间; ② 适当减少、 减慢水的超滤; ③ 出现症状时给予高渗液体静脉注射; ④ 当出现癫痫样发作时, 予以抗癫痫治疗。
收稿日期:1998-12-02, 百拇医药