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编号:10219525
血液透析后即发生成人呼吸窘迫综合征的机理和防治探讨
http://www.100md.com 《内科急危重症杂志》 1999年第1期
     作者:曾红兵 孙世澜

    单位:同济医科大学附属同济医院, 武汉 430030

    关键词:血液透析;呼吸窘迫综合征;发生机理;防治

    内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 分析4例血液透析后即出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的临床资料, 认为其发生可能与血中尿毒症毒素含量较高, 血透时发生的失衡和血/膜反应有关, 并对ARDS发生后的治疗和预防进行初步探讨。

    尿毒症患者在接受血液透析(hemodialysis, HD)后即出现成人呼吸窘迫综合征(Adult respiratory distress syndrome, ARDS)的情况少见, 本文报告4例。

    资料与方法
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    ARDS诊断依据[1] ①具有引起ARDS的原发病, 包括直接或间接引起肺损伤的各种疾患, 如脓毒血症、 休克、 非胸部创伤及体外循环等; ②呼吸频数(>28次/分)或窘迫; ③低氧血症: PaO2<8 kPa (60 mmHg) 或氧合指数(PaO2/FiO2)<300(PaO2单位为mmHg); ④胸片示肺纹理增多、 模糊, 或呈斑片状、 大片状阴影; ⑤除外慢性肺疾病和左心功能衰竭。

    临床资料 4例慢性肾炎尿毒症患者的临床资料见表1。

    表1 患者临床资料一览表

    例 1

    例 2

    例 3
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    例 4

    性别

    男

    男

    女

    男

    年龄

    22岁

    62岁

    53岁

    48岁

    发生ARDS时的HD次数

    第2次
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    第4次

    第1次

    第2次

    发生ARDS距结束HD时间

    6 h

    即刻

    7 h

    0.5 h

    紫绀

    +

    +

    +

    +
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    呼吸>40次/min

    +

    +

    +

    +

    BUN(mmol/L,透前/透后)

    35.7/19.2

    33.4/15.2

    35.5/24.8

    51.7/17.3

    SCr(μmol/L,透前/透后)

    1040/607
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    1112/497

    1279/925

    1396/488

    PaO2(kPa)

    未查

    6.71

    未查

    5.27

    PaCO2(kPa)

    未查

    3.48

    未查
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    3.65

    胸片

    双肺弥漫渗出

    同左

    同左

    同左

    洋地黄治疗

    无效

    无效

    无效

    无效

    发生ARDS后再次HD时间

    7 h
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    22 h

    6 h

    28 h

    治疗方法

    1. 吸氧: 2例(例1, 3)鼻导管给氧, 氧流量为5 L/min, 患者情况可稳定; 另2例应用双正压给氧, 呼气末压2 cm H2O, 吸气末压12 cm H2O, 能维持血氧于正常水平。

    2. 糖皮质激素: 给予地塞米松10~30 mg/d, 1~3 d。

    3. 透析治疗: 出现ARDS后仍按常规进行透析治疗, 注意以下几点: ①透析器: 选用复用的透析器; ②应用胶体溶液: 在透析中输全血400 ml者3例(例1, 3, 4)或20%白蛋白200 ml(例2), 以提高血浆胶体渗透压; ③超滤量: 尽可能增大超滤量(例1及例4超滤量为5 L, 例2及例3超滤量为3 L), 以减轻肺间质水肿。
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    结 果

    发生ARDS后经透析1~2次相关症状均得以缓解。 3例患者(例1, 2, 4)继续维持HD治疗各约50次、 20次、 82次后行肾移植手术, 例3继续维持HD, 至今仍存活。

    讨 论

    本组病例的临床特点: ①呼吸困难, 呼吸频率>40次/min; ②血氧分压降低, 常规给氧不能改善其症状, 其中2例 PaO2<7.98 kPa; ③胸片显示两肺弥漫浸润阴影; ④经强心剂治疗无效; ⑤透析后即刻发生。 上述特点似不好以肺部感染及左心衰解释, 而应考虑本综合征的诊断。

    血液透析后即发生ARDS的机理尚不明确, 在尿毒症时, 其血中各种毒素物质的含量与组织中应该是平衡的, 而在血液透析时, 血液中的溶质清除较快, 肺间质内清除相对较缓慢而浓度较高, 从而导致血中该类物质浓度与肺间质中浓度失衡, 因肺间质溶质量高, 导致水分从血管向肺间质移动而形成肺水肿。 此种情况与透析中常见的脑水肿极相似, 故笔者认为, 其间质水肿的发生可能是一种特殊类型的失衡。 本文4例患者, 透析前血尿素氮水平均较高, 透析后即刻发生肺间质水肿, 可能与此有关; 欲预防此类情况的发生应在患者尚有部分残存肾功能的情况下尽早开展透析治疗或延长诱导透析的次数。
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    此外, 透析后发生ARDS, 可能与HD时血液与透析膜之间发生的特异或非特异性反应即生物不相容性反应有关。 血/膜接触可经旁路激活补体系统, 使C3a、 C5a及膜攻击产物(C5b~9b)产生增加; 亦可直接或通过激活的补体成分进一步激活单核细胞, 产生IL-1、 IL-6、 IL-8、 TNF等细胞因子参与炎症反应。活化的补体成分如C3a、 C5a等及IL-1、 IL-8可激活多形核白细胞(PMN), 而活化的PMN可能通过释放氧自由基或蛋白溶解酶等使肺泡上皮及间质成分严重受损[2~5]。 已有实验证实[6], 透析中周围血液PMN减少, 白细胞在肺内聚集, 中性粒细胞产生活性氧增多。 复用透析器或预防性使用地塞米松可减轻血/膜反应, 从理论上可避免肺损伤发生。

    透析患者接受治疗后即发生ARDS可能与以上原因均有一定关系, 亦可能是以上机制共同作用的结果。
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    通过治疗该4例患者, 我们的体会是:

    糖皮质激素的应用 肾上腺糖皮质激素可减轻过敏、 炎症反应, 缓解支气管痉挛, 抑制PMN, 减少溶酶体及有关介质的释放。 而且, 糖皮质激素可减轻血/膜反应中的补体激活。 我们的用量为地塞米松10~30 mg/d, 24 h后停药, 症状未完全控制的可继续应用达3 d。

    胶体溶液的应用 透析中输血或白蛋白提高血浆胶体渗透压, 有利于肺间质内的水分进入血液而经透析清除。

    增大超滤量 透析中增加超滤, 减少病人体内容量, 迅速改善肺水肿的状态。

    氧疗法 仍然相当重要, 最好应用双正压呼吸机给氧。终末期肾病患者必须透析解决体内尿毒素蓄积问题, 而透析时由于血/膜反应, 可进一步加重缺氧, 故透析中乃至发生ARDS后的一段时间内保证供氧或呼气末正压(2~4 cm H2O)是非常必要的。
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    透析器的选择 对发生ARDS的患者, 在透析中换用生物相容性较好的合成膜透析器如聚砜膜、 聚丙烯晴膜; 或者对透析器进行复用处理, 因为复用透析器的生物相容性相对好于新透析器。

    参考文献

    1 毛宝龄, 钱桂生, 陈正堂. 成人型呼吸窘迫综合征. 见罗慰慈主编. 现代呼吸病学. 北京:

    人民军医出版社, 1997. 928-935.

    2 Herbelin A, Nguyen NT, Zingraff J, et al. Influence of uremia and hemodialysis on

    circulating interleukin-1 and tumor necrosis factor alpha. Kidney Int, 1990,37:116.
, 百拇医药
    3 Niwa T ,Miyazaki T, Sato M, et al. Interleukin-8 and biocompatibility of dialysis

    membranes. Am J Nephrol, 1995, 15:181.

    4 Herbelin A, Urena P, Nguyen AT, et al. Elevated circulating levels of interleukin-

    6 in patients with chronic renal failure. Kidney Int, 1991, 39:954.

    5 Haag-Weber M, Mai B, Deppisch R, et al. Studies of biocompatibility of different
, http://www.100md.com
    dialyzer membrances: role of complement system, intracellular calcium and

    inositol-triphosphate. Clin Nephrol, 1994, 41:245.

    6 Haag-Weber M, Horl W. H. Effect of biocompatible membranes on neutrophil function

    and metabolism. Clin Nephrol, 1994, 42(S1):S31.

    1998-01-21收稿 1998-10-04修回, 百拇医药