急性心肌梗塞并发室间隔穿孔心源性休克1例
作者：田海军 陈翠英 曹俊娜
单位：中国人民解放军第161中心医院， 武汉 430010
关键词：
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol
患者男性， 58岁， 因活动后明显胸闷1周入院， 胸闷每次持续10 min左右， 休息后缓解。 心电图检查正常， 二级梯运动试验阳性。 有高血压病史。 体检： 血压18.6/10.6 kPa， 痛苦貌， 神志清。 双肺(-)。 心界无扩大， 心率64次/min， 律齐， 无杂音。 腹平软， 肝脾肋下未触及。 按“冠心病不稳定性心绞痛”给予间断吸氧、 肠溶阿斯匹林、 消心痛等处理， 症状略减轻。 化验： 血常规、 肝肾功能、 血糖、 血脂正常。 血LDH 335 U/L， LDH1 76 U/L(高于正常参考值)。 胸片及心电图未见异常。
, 百拇医药
入院第3天凌晨1时左右， 出现持续性胸骨后闷胀不适， 上述治疗效果不明显。 下午3时心电图出现STv1～4弓背向上抬高0.10～0.35 mV， Ⅱ、 Ⅲ、 aVF异常Q波。 急查WBC 12.3×109/L，N 0.775， L 0.182。 AST259 U/L， CK 5371 U/L， CK-MB 274.2 U/L， LDH 1608 U/L， LDH1 496 U/L， α-HBD 550 U/L。 诊断为急性前壁、 下壁心肌梗塞。 给予罂粟碱止痛， 并于当日下午7时行150万U尿激酶溶栓， 心电监护始终未见抬高的ST回降， 亦未出现再灌注心律失常， CK-MB峰值未前移。 入院第9天突感胸闷加重， 出冷汗。 查血压12.9/9.3 kPa，双肺(-)， 心率112次/min， 律齐， 心音有力， 胸骨左缘3～4肋间隙可闻4/Ⅵ级全收缩期杂音， 传导广泛。 心肌酶： AST 37 U/L， CK 417 U/L， CK-MB 164 U/L， LDH 897 U/L， LDH1 285 U/L， α-HBD 416 U/L。 心脏B超： 左室明显扩大， 室间隔、 左室前壁及心尖部明显外突， 以心尖部尤甚。 心尖部有2～3 mm心壁呈反向运动。 彩色多普勒血流显象示靠心尖部室间隔有一花色血流穿隔而过， 束宽3～4 mm， 过隔后沿右室游离壁上行， 与其相邻的心尖部尚有一红色血流短束， 宽6～7 mm， 周围有彩色斑点， 但未穿透室壁。 诊断“室间隔穿孔”。 穿孔后第3天血压降至9.9/7.3 kPa， 双肺底可闻及散在湿性罗音。 床边胸片示肺水肿， 经抢救无效， 2 d后死亡。
, 百拇医药
讨 论
室间隔穿孔是急性心肌梗塞的一种少见但极为严重的并发症， 发生率约占1%～2%。 多发生于梗塞后1周以内， 以室间隔前部多见。 主要体征为胸骨左缘3～4肋间出现新的响亮的全收缩期杂音伴震颤。 二维超声心动图可见室间隔连续中断。 彩色多普勒检查可在左室裂口附近检出彩色相嵌穿隔左向右分流信号。 急性心肌梗塞并发室间隔穿孔心原性休克， 内科药物治疗仅能获得暂时血流动力学稳定。 根本治疗是手术矫正机械并发症和血流重建。
通过本例抢救， 我们有以下体会： ① 急性心肌梗塞发病后有溶栓指征而无禁忌证者， 应争取尽早(4 h内)开始溶栓治疗以挽救更多濒临坏死的心肌， 改善急性期及长期预后。 本例患者心电图发生改变后4 h溶栓， 未获得血管再通， 考虑多与冠状动脉主干阻塞、 梗塞范围广泛有关。 本想行补救性经皮冠状动脉成形术治疗， 但由于种种原因而未实施， 致使病情恶化， 发病1周后出现室间隔穿孔。 ② 对心肌梗塞患者要重视心脏听诊的随诊。 由于此类患者病情危重， 一般情况下难以适应有创检查。 故心脏杂音的听诊在诊断上就显得更为重要。 ③ 治疗棘手。 内科药物治疗并不满意， 主要是针对急性心肌梗塞， 室间隔破裂所致休克进行处理。 其治疗的好坏决定患者生存， 考虑室间隔穿孔后， 并发心尖部非透壁性室壁瘤， 不能耐受造影， 单纯做修补比较难， 加之急性期手术病死率高， 我们没有采用主动脉内球囊反搏辅助下的手术治疗， 因而失去了一线抢救成功的可能。
1998-02-16收稿 1998-04-28修回, 百拇医药
单位：中国人民解放军第161中心医院， 武汉 430010
关键词：
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol
患者男性， 58岁， 因活动后明显胸闷1周入院， 胸闷每次持续10 min左右， 休息后缓解。 心电图检查正常， 二级梯运动试验阳性。 有高血压病史。 体检： 血压18.6/10.6 kPa， 痛苦貌， 神志清。 双肺(-)。 心界无扩大， 心率64次/min， 律齐， 无杂音。 腹平软， 肝脾肋下未触及。 按“冠心病不稳定性心绞痛”给予间断吸氧、 肠溶阿斯匹林、 消心痛等处理， 症状略减轻。 化验： 血常规、 肝肾功能、 血糖、 血脂正常。 血LDH 335 U/L， LDH1 76 U/L(高于正常参考值)。 胸片及心电图未见异常。
, 百拇医药
入院第3天凌晨1时左右， 出现持续性胸骨后闷胀不适， 上述治疗效果不明显。 下午3时心电图出现STv1～4弓背向上抬高0.10～0.35 mV， Ⅱ、 Ⅲ、 aVF异常Q波。 急查WBC 12.3×109/L，N 0.775， L 0.182。 AST259 U/L， CK 5371 U/L， CK-MB 274.2 U/L， LDH 1608 U/L， LDH1 496 U/L， α-HBD 550 U/L。 诊断为急性前壁、 下壁心肌梗塞。 给予罂粟碱止痛， 并于当日下午7时行150万U尿激酶溶栓， 心电监护始终未见抬高的ST回降， 亦未出现再灌注心律失常， CK-MB峰值未前移。 入院第9天突感胸闷加重， 出冷汗。 查血压12.9/9.3 kPa，双肺(-)， 心率112次/min， 律齐， 心音有力， 胸骨左缘3～4肋间隙可闻4/Ⅵ级全收缩期杂音， 传导广泛。 心肌酶： AST 37 U/L， CK 417 U/L， CK-MB 164 U/L， LDH 897 U/L， LDH1 285 U/L， α-HBD 416 U/L。 心脏B超： 左室明显扩大， 室间隔、 左室前壁及心尖部明显外突， 以心尖部尤甚。 心尖部有2～3 mm心壁呈反向运动。 彩色多普勒血流显象示靠心尖部室间隔有一花色血流穿隔而过， 束宽3～4 mm， 过隔后沿右室游离壁上行， 与其相邻的心尖部尚有一红色血流短束， 宽6～7 mm， 周围有彩色斑点， 但未穿透室壁。 诊断“室间隔穿孔”。 穿孔后第3天血压降至9.9/7.3 kPa， 双肺底可闻及散在湿性罗音。 床边胸片示肺水肿， 经抢救无效， 2 d后死亡。
, 百拇医药
讨 论
室间隔穿孔是急性心肌梗塞的一种少见但极为严重的并发症， 发生率约占1%～2%。 多发生于梗塞后1周以内， 以室间隔前部多见。 主要体征为胸骨左缘3～4肋间出现新的响亮的全收缩期杂音伴震颤。 二维超声心动图可见室间隔连续中断。 彩色多普勒检查可在左室裂口附近检出彩色相嵌穿隔左向右分流信号。 急性心肌梗塞并发室间隔穿孔心原性休克， 内科药物治疗仅能获得暂时血流动力学稳定。 根本治疗是手术矫正机械并发症和血流重建。
通过本例抢救， 我们有以下体会： ① 急性心肌梗塞发病后有溶栓指征而无禁忌证者， 应争取尽早(4 h内)开始溶栓治疗以挽救更多濒临坏死的心肌， 改善急性期及长期预后。 本例患者心电图发生改变后4 h溶栓， 未获得血管再通， 考虑多与冠状动脉主干阻塞、 梗塞范围广泛有关。 本想行补救性经皮冠状动脉成形术治疗， 但由于种种原因而未实施， 致使病情恶化， 发病1周后出现室间隔穿孔。 ② 对心肌梗塞患者要重视心脏听诊的随诊。 由于此类患者病情危重， 一般情况下难以适应有创检查。 故心脏杂音的听诊在诊断上就显得更为重要。 ③ 治疗棘手。 内科药物治疗并不满意， 主要是针对急性心肌梗塞， 室间隔破裂所致休克进行处理。 其治疗的好坏决定患者生存， 考虑室间隔穿孔后， 并发心尖部非透壁性室壁瘤， 不能耐受造影， 单纯做修补比较难， 加之急性期手术病死率高， 我们没有采用主动脉内球囊反搏辅助下的手术治疗， 因而失去了一线抢救成功的可能。
1998-02-16收稿 1998-04-28修回, 百拇医药