4例外伤性脾破裂漏诊教训
作者：张德生 姚建松
单位：张德生 江苏省海门市人民医院(海门 226100)；姚建松 江苏省国营江心沙农场医院
关键词：脾破裂；诊断；脾切除术
右江民族医学院学报/990170 摘要 通过对4例外伤性脾破裂漏诊病例分析，指出防止漏诊的关键是各级医师应对其保持高度警惕，认识到详尽的病史采集、系统体格检查的重要性。强调了腹腔诊断性穿刺在防止漏诊中的作用，急诊留察的意义。并指出临床医师应有高度的责任心，以严谨的科学态度辨证地对待每一项检查结果。
1 病例摘要
例1，男，30岁。车祸致头面部受伤4h，初诊脑挫伤、颅骨骨折入院。体检：P100/min，BP13/8kPa。神志清，不能回忆受伤情况，右外耳道流血不止。腹软，肝脾肋缘下未及，左侧腹轻度压痛，无肌卫及反跳痛。RBC3.8×1012/L，Hb111g/L。1h后诉左上腹痛不缓解，腹腔诊断性穿刺见不凝血。B超观察脾脏不满意，腹腔少量积液。术中见脾下极及脾门部断裂，结肠和胃多处浆膜层开裂，腹腔积血及血凝块2000ml。切除脾脏，痊愈出院。
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例2，男，15岁。左腰铅球击伤疼痛4h，初诊左肾挫伤、后腹膜血肿入院。体检：P96/min，BP15/9kPa。左肾区有明显叩击痛。腹平软，左上腹有轻压痛，移动性浊音阴性。B超：脾脏未见异常，脾下方及后方无回声区考虑出血。RBC4.48×1012/L，Hb121g/L。尿常规：红细胞(++)。4h后诉左腹部疼痛加剧，左下腹穿刺见不凝固血。CT检查提示脾破裂。术中见脾严重挫裂伤，脾门处裂伤严重，肾固筋膜内血肿3cm×5cm×4cm，腹腔积液2000ml。切除脾脏，痊愈出院。
例3，男，25岁。头部汽车撞伤出血，烦躁不安4h，初诊头部外伤、脑挫伤入院。体检：P144/min，BP12/8kPa。神志清，烦躁，不能回忆受伤情况。头顶、耳、上唇均有裂伤。腹平，左上腹壁有青紫斑，左上腹深压痛，无移动性浊音，腹穿无不凝血。血像：RBC4.38×1012/L，Hb127g/L。7h后烦躁加剧，补液后血压脉搏无改善，左下腹再次试穿见不凝血。术中见腹腔积血及血凝块1500ml，脾隔面“Y”形裂口长8cm。作脾切除，痊愈出院。
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例4，男，50岁。4m高处坠落，头及左胸部跌伤呼吸困难4h，初诊头部外伤、左侧多发性肋骨骨折入院。查：P92/min，BP14/10kPa。神志清，气促。头顶部皮肤裂口4cm，左外耳道渗血。左胸廓挤压痛，有骨擦感。腹平软，全腹无明显压痛，无移动性浊音。血像：RBC3.37×1012/L，Hb112g/L。胸片报告：左第3、4、5、6、7肋骨骨折。2h后全身冒冷汗、贫血貌，P124/min，BP11/7kPa，左下腹试穿见不凝血4ml。术中见腹腔积血及血凝块2500ml，脾中部裂口长6cm。行脾切除，痊愈出院。
2 讨论
随着国民经济建设迅速发展，交通及工伤事故日益增多，统计海门市人民医院各类外伤患者住院治疗数，从1986年起，平均每年比上年递增8.5%。在整个腹部外伤分类中，脾破裂数占第一位[1]。脾破裂漏诊延误了治疗，对患者康复甚至生命造成威胁，通过分析，应吸取如下教训：
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2.1 询问病史必须详尽耐心 对受伤的类型、着力点、方向都要仔细询问。由于交通按照右侧通行规则，车祸一般都以左侧身受伤为主，坠落时左侧身体着地或左季肋部直接受到外力冲击，要考虑有脾脏损伤可能。部分患者受伤后时间长或左上腹轻微伤，往往遗忘诉说致采集病史时遗漏。口齿不清或方言难以听懂时尤其要耐心。由护送者供史，须告知按实情诉说，以免入为原因，误导诊断。
2.2 体格检查要系统全面 临床工作繁忙时易致体检疏忽，阳性体征视而不见，在急诊工作中最为突出。常常满足于软组织挫裂伤等极易发现的外表伤诊断，将血压低、脉搏快等轻微休克体征原因，归结于四肢骨折、肋骨骨折，以创伤性休克来解释。待补液治疗一段时间后休克症状不改善才考虑实质性脏器损伤，以致延误治疗。我们统计277例脾破裂，体检时左上腹部压痛235例，占总数84.8%，仅有5例明确无压痛，足以表明左上腹压痛在脾破裂诊断中的价值。因此，体检时发现左上腹、季肋部有皮损征象或压痛，均应考虑有否脾破裂，而不能轻率认为腹壁软组织挫伤。
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2.3 发现脾周脏器损伤时要警惕脾脏损伤 解剖上脾脏位于左季肋部横膈下方，膈面贴膈与肋弓，脏面对腹内脏器，后侧方被第9～11肋掩盖，长轴平10肋。脾门邻胰尾，前方与胃底接触，后方接左肾和左肾上腺，下方为结肠左曲[2]。依靠脾胃、脾肾、脾隔、脾结肠等韧带支持和承托，使其位置较为固定。在左季肋部、腰部受到冲击力，使左肋骨、左肾挫伤时，脾脏必然受到影响。临床上通过摄片和尿常规检查对肋骨骨折、空腹脏器损伤、肾挫伤易发现，脾脏伤有时被忽视。因此，发现脾周脏器损伤时须进行腹腔诊断性穿刺、B超或CT检查脾脏，以提出排除脾损伤的依据。
2.4 强调诊断性腹腔穿刺在减少漏诊中的作用 我们统计在进行腹腔诊断性穿刺的248例外伤性脾硬裂中，抽出不凝血222例，占80%，33例漏诊病例中初诊前作腹腔诊断性穿刺者仅4例，从正反二方面均表明腹穿检查在脾破裂诊断检查中的意义。用9号针在左侧下腹抽出不凝固血为阳性。除腹胀明显或局部术后粘连外，各级医院在体检时均可实施。刘筱衡曾报告阳性率达95%以上
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[3]。该法简便易行，凡有脾破裂可疑时必须作为常规进行。
2.5 必须辨证地分析每项阴性检查结果 人体作为一个整体，全身疾病可以在局部表现出来，局部的损伤可引起全身反应。统计252例外伤性脾破裂，初诊前Hb9g/L以下74例，占29%，而10g/L以上135例，占53.5%，原因可能是出血量少，或具有储血功能的脾脏在破裂出血后代偿收缩，将脾内血液稀入血浆，以满足全身血容量。收缩时可增加全身血液红细胞压积1%～2%[4]。但这种应急反应有限，出血进一步增加时血红蛋白将会下降。腹腔诊断性穿刺也有20%假阴性，一方面可能出血量少，另一方面针孔也可能被组织填塞。由于出血量少或因休克患者反应能力差，左上腹压痛或许不明显。随着腹腔积血增多或休克改善后，左上腹痛将更为突出。因此，不能以一次阴性检查结果定性，应将脉搏、血压及辅助检查项目综合分析，必要时在不同时间或不同部位再次腹穿检查。
2.6 重视诊断不清患者的留察 凡有外伤史、左上腹痛、左肩痛、有晕厥史而不能明确原因的患者要留察，不轻易依附患者要求给予“方便”而放弃，更不能将患者拒之门外，以免对医患双方带来不可弥补的损失。在留察期间不随便使用止痛药物，以免掩盖病情。注意血压、脉博、血红蛋白、尿量及腹痛情况等变化，并在短期内复查B超或作腹腔诊断性穿刺，通过动态观察，及时发现新的症状和体征，为患者赢得较早的治疗机会。
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2.7 各级医师必须有强烈的责任感 33例漏诊病例初诊前均通过三位以上临床医师接诊，但均以第一位初诊作为自己的诊断，考虑问题范围狭窄，满足于“创伤性休克”、“腹壁挫伤”等解释，人云亦云，跳不出“老圈子”。原因在于工作责任心不强，对外伤性脾破裂思想上麻痹，采取病史时疏忽，体格检查时马虎，加上诊断上臆断，结果导致漏诊。
刘振华指出：目前误诊的主要原因来自三个方面，一是观察不够细致认真，资料收集不全；二是知识不足；三是思想方法上的主观、片面[4]。防止脾破裂漏诊的关键是门诊急诊医师，尤其是青年医师对外伤性脾破裂时刻保持警惕。各级临床医师除了努力钻研业务外，在接诊时均应一丝不苟、严格把关，全面地、辨证地审察每一症状和体征，虚心向同道请教，才能将脾破裂漏诊率降到最低。
参考文献
[1] 夏穗生，主编.现代脾脏外科学.南京：江苏科学技术出版社，1990：55，21
[2] 冯麟增，主编.简明B型超声诊断学.北京：科学技术出版社，1987：140
[3] 刘筱衡.25例延迟性脾破裂的诊治体会.实用外科杂志，1989；9(3)：137
[4] 刘振华，等，主编.误诊学.山东：山东科学技术出版社，1993：序一
(1998-05-06收稿)
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单位：张德生 江苏省海门市人民医院(海门 226100)；姚建松 江苏省国营江心沙农场医院
关键词：脾破裂；诊断；脾切除术
右江民族医学院学报/990170 摘要 通过对4例外伤性脾破裂漏诊病例分析，指出防止漏诊的关键是各级医师应对其保持高度警惕，认识到详尽的病史采集、系统体格检查的重要性。强调了腹腔诊断性穿刺在防止漏诊中的作用，急诊留察的意义。并指出临床医师应有高度的责任心，以严谨的科学态度辨证地对待每一项检查结果。
1 病例摘要
例1，男，30岁。车祸致头面部受伤4h，初诊脑挫伤、颅骨骨折入院。体检：P100/min，BP13/8kPa。神志清，不能回忆受伤情况，右外耳道流血不止。腹软，肝脾肋缘下未及，左侧腹轻度压痛，无肌卫及反跳痛。RBC3.8×1012/L，Hb111g/L。1h后诉左上腹痛不缓解，腹腔诊断性穿刺见不凝血。B超观察脾脏不满意，腹腔少量积液。术中见脾下极及脾门部断裂，结肠和胃多处浆膜层开裂，腹腔积血及血凝块2000ml。切除脾脏，痊愈出院。
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例2，男，15岁。左腰铅球击伤疼痛4h，初诊左肾挫伤、后腹膜血肿入院。体检：P96/min，BP15/9kPa。左肾区有明显叩击痛。腹平软，左上腹有轻压痛，移动性浊音阴性。B超：脾脏未见异常，脾下方及后方无回声区考虑出血。RBC4.48×1012/L，Hb121g/L。尿常规：红细胞(++)。4h后诉左腹部疼痛加剧，左下腹穿刺见不凝固血。CT检查提示脾破裂。术中见脾严重挫裂伤，脾门处裂伤严重，肾固筋膜内血肿3cm×5cm×4cm，腹腔积液2000ml。切除脾脏，痊愈出院。
例3，男，25岁。头部汽车撞伤出血，烦躁不安4h，初诊头部外伤、脑挫伤入院。体检：P144/min，BP12/8kPa。神志清，烦躁，不能回忆受伤情况。头顶、耳、上唇均有裂伤。腹平，左上腹壁有青紫斑，左上腹深压痛，无移动性浊音，腹穿无不凝血。血像：RBC4.38×1012/L，Hb127g/L。7h后烦躁加剧，补液后血压脉搏无改善，左下腹再次试穿见不凝血。术中见腹腔积血及血凝块1500ml，脾隔面“Y”形裂口长8cm。作脾切除，痊愈出院。
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例4，男，50岁。4m高处坠落，头及左胸部跌伤呼吸困难4h，初诊头部外伤、左侧多发性肋骨骨折入院。查：P92/min，BP14/10kPa。神志清，气促。头顶部皮肤裂口4cm，左外耳道渗血。左胸廓挤压痛，有骨擦感。腹平软，全腹无明显压痛，无移动性浊音。血像：RBC3.37×1012/L，Hb112g/L。胸片报告：左第3、4、5、6、7肋骨骨折。2h后全身冒冷汗、贫血貌，P124/min，BP11/7kPa，左下腹试穿见不凝血4ml。术中见腹腔积血及血凝块2500ml，脾中部裂口长6cm。行脾切除，痊愈出院。
2 讨论
随着国民经济建设迅速发展，交通及工伤事故日益增多，统计海门市人民医院各类外伤患者住院治疗数，从1986年起，平均每年比上年递增8.5%。在整个腹部外伤分类中，脾破裂数占第一位[1]。脾破裂漏诊延误了治疗，对患者康复甚至生命造成威胁，通过分析，应吸取如下教训：
, http://www.100md.com
2.1 询问病史必须详尽耐心 对受伤的类型、着力点、方向都要仔细询问。由于交通按照右侧通行规则，车祸一般都以左侧身受伤为主，坠落时左侧身体着地或左季肋部直接受到外力冲击，要考虑有脾脏损伤可能。部分患者受伤后时间长或左上腹轻微伤，往往遗忘诉说致采集病史时遗漏。口齿不清或方言难以听懂时尤其要耐心。由护送者供史，须告知按实情诉说，以免入为原因，误导诊断。
2.2 体格检查要系统全面 临床工作繁忙时易致体检疏忽，阳性体征视而不见，在急诊工作中最为突出。常常满足于软组织挫裂伤等极易发现的外表伤诊断，将血压低、脉搏快等轻微休克体征原因，归结于四肢骨折、肋骨骨折，以创伤性休克来解释。待补液治疗一段时间后休克症状不改善才考虑实质性脏器损伤，以致延误治疗。我们统计277例脾破裂，体检时左上腹部压痛235例，占总数84.8%，仅有5例明确无压痛，足以表明左上腹压痛在脾破裂诊断中的价值。因此，体检时发现左上腹、季肋部有皮损征象或压痛，均应考虑有否脾破裂，而不能轻率认为腹壁软组织挫伤。
, 百拇医药
2.3 发现脾周脏器损伤时要警惕脾脏损伤 解剖上脾脏位于左季肋部横膈下方，膈面贴膈与肋弓，脏面对腹内脏器，后侧方被第9～11肋掩盖，长轴平10肋。脾门邻胰尾，前方与胃底接触，后方接左肾和左肾上腺，下方为结肠左曲[2]。依靠脾胃、脾肾、脾隔、脾结肠等韧带支持和承托，使其位置较为固定。在左季肋部、腰部受到冲击力，使左肋骨、左肾挫伤时，脾脏必然受到影响。临床上通过摄片和尿常规检查对肋骨骨折、空腹脏器损伤、肾挫伤易发现，脾脏伤有时被忽视。因此，发现脾周脏器损伤时须进行腹腔诊断性穿刺、B超或CT检查脾脏，以提出排除脾损伤的依据。
2.4 强调诊断性腹腔穿刺在减少漏诊中的作用 我们统计在进行腹腔诊断性穿刺的248例外伤性脾硬裂中，抽出不凝血222例，占80%，33例漏诊病例中初诊前作腹腔诊断性穿刺者仅4例，从正反二方面均表明腹穿检查在脾破裂诊断检查中的意义。用9号针在左侧下腹抽出不凝固血为阳性。除腹胀明显或局部术后粘连外，各级医院在体检时均可实施。刘筱衡曾报告阳性率达95%以上
, 百拇医药
[3]。该法简便易行，凡有脾破裂可疑时必须作为常规进行。
2.5 必须辨证地分析每项阴性检查结果 人体作为一个整体，全身疾病可以在局部表现出来，局部的损伤可引起全身反应。统计252例外伤性脾破裂，初诊前Hb9g/L以下74例，占29%，而10g/L以上135例，占53.5%，原因可能是出血量少，或具有储血功能的脾脏在破裂出血后代偿收缩，将脾内血液稀入血浆，以满足全身血容量。收缩时可增加全身血液红细胞压积1%～2%[4]。但这种应急反应有限，出血进一步增加时血红蛋白将会下降。腹腔诊断性穿刺也有20%假阴性，一方面可能出血量少，另一方面针孔也可能被组织填塞。由于出血量少或因休克患者反应能力差，左上腹压痛或许不明显。随着腹腔积血增多或休克改善后，左上腹痛将更为突出。因此，不能以一次阴性检查结果定性，应将脉搏、血压及辅助检查项目综合分析，必要时在不同时间或不同部位再次腹穿检查。
2.6 重视诊断不清患者的留察 凡有外伤史、左上腹痛、左肩痛、有晕厥史而不能明确原因的患者要留察，不轻易依附患者要求给予“方便”而放弃，更不能将患者拒之门外，以免对医患双方带来不可弥补的损失。在留察期间不随便使用止痛药物，以免掩盖病情。注意血压、脉博、血红蛋白、尿量及腹痛情况等变化，并在短期内复查B超或作腹腔诊断性穿刺，通过动态观察，及时发现新的症状和体征，为患者赢得较早的治疗机会。
, http://www.100md.com
2.7 各级医师必须有强烈的责任感 33例漏诊病例初诊前均通过三位以上临床医师接诊，但均以第一位初诊作为自己的诊断，考虑问题范围狭窄，满足于“创伤性休克”、“腹壁挫伤”等解释，人云亦云，跳不出“老圈子”。原因在于工作责任心不强，对外伤性脾破裂思想上麻痹，采取病史时疏忽，体格检查时马虎，加上诊断上臆断，结果导致漏诊。
刘振华指出：目前误诊的主要原因来自三个方面，一是观察不够细致认真，资料收集不全；二是知识不足；三是思想方法上的主观、片面[4]。防止脾破裂漏诊的关键是门诊急诊医师，尤其是青年医师对外伤性脾破裂时刻保持警惕。各级临床医师除了努力钻研业务外，在接诊时均应一丝不苟、严格把关，全面地、辨证地审察每一症状和体征，虚心向同道请教，才能将脾破裂漏诊率降到最低。
参考文献
[1] 夏穗生，主编.现代脾脏外科学.南京：江苏科学技术出版社，1990：55，21
[2] 冯麟增，主编.简明B型超声诊断学.北京：科学技术出版社，1987：140
[3] 刘筱衡.25例延迟性脾破裂的诊治体会.实用外科杂志，1989；9(3)：137
[4] 刘振华，等，主编.误诊学.山东：山东科学技术出版社，1993：序一
(1998-05-06收稿)
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