MR胰胆管成像技术及其临床应用
作者：黄仲奎 龙莉玲
单位：广西医科大学第一附属医院放射科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990171
随着磁共振(MR)技术的日趋完善和普及，磁共振成像(MRI)检查已在全身各系统的医学影像诊断中显示越来越多的优势。近年来由于MRI装置软件的进步而发掘出来的MR胰胆管成像技术(MR cholangiopancreatography,简称MRCP)为一种新的、无创伤的MRI胰胆管检查技术。在不注射任何造影剂的情况下，就能清晰地显示胰管、胆管系统的解剖结构，对发现胰胆管疾病，特别对阻塞性胆管梗阻疾病的诊断有很高的临床价值，实际应用前景广阔。为了促进该项技术的广泛应用，加深MRCP的研究，本文结合新近文献，对MRCP的检查技术及其临床应用综述如下。
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1 MRCP的成像原理及扫描参数
MRCP最早报道于1991年[1]。此后在检查方法及临床实际应用方面陆续报道[2～5]。其成像原理是利用T2加权的效果，即长TR(重复时间)加特长的TE(回波时间)使含水器官显影[6]。当用长TR(>3 000 ms)，特长TE(>150 ms)进行上腹部扫描时，富有极高质子密度(长T2弛豫)并处于静止状态的胆、胰液以高信号的形式显示，而其周围的肝、胰实质器官则因较低的质子密度(较短T2弛豫)而呈低信号，形成黑色的背景而衬托出清晰的胆胰管结构。得到T2加权图像在工作站通过最大信号强度投影(maxium intensity projection,MIP)进行三维或二维重建而获得立体的胆、胰管MRI图像[1，2，7，8]。
在临床实际扫描中，通常采用的脉冲序列为快速梯度回波序列和快速自旋回波序列加上脂肪抑制序列。机型的不同所选用参数有所不同。快速梯度回波多选用TR/TE/Flip Angle:17～40 ms/7～70 ms/70～90[2，9]。快速自旋回波多选用TR/TE：5 000～11 000 ms/144～272 ms,回波数为16～32[4，6，10]。扫描视野为160～44 mm，矩阵为186～256×128×256，扫描宽度为45～57 mm，层厚2～8 mm，间隔1～1.5 mm或无间隔。从理论上说，快速梯度回波序列对流动的液体不产生信号，只显示静止状态的胆胰管内液体，应为最理想的脉冲序列。但梯度回波所显示的信号较弱，信噪比较差，非扩张的胆胰管显示差，并且在扫描中需要病人屏气时间长为其不足之处。因此，目前多采用快速自旋回波[1，4，8，11]。其产生的信号较强，要求病人在扫描过程中屏气时间短，甚至不屏气[6]。对不扩张的胰管显示率比快整梯度回波显示率要高[4]。但快速自旋回波对肠道内液体成分产生信号仍存在，可能影响MRCP的观察。
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2 正常胆、胰管的MRCP表现
正常胆囊的MRCP显示率约82.7%～100%[4，11，12]，可清晰显示正常胆囊各部分及其大小、形态。胆总管，肝总管在MRCP上表现境界清楚、边缘光滑的管状结构，可与ERCP或PTC媲美，大部分能显示肝内胆管二级分支[3，4，11]。正常主胰管大部分也能很好显示，但其分支显示率较低，从这一点说，MRCP还不能完全替代ERCP检查。
3 MRCP的临床应用
3.1 MRCP检查适应证及禁忌证
3.1.1 凡是疑有胆管、胰腺疾患、特别是阻塞性黄疸原因不明患者都可行MRCP。
3.1.2 对施行ERCP、PTC有困难患者，或施行ERCP可能导致病情恶化，如急性胰腺炎患者，为MRCP的绝对适应证。
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3.1.3 禁忌证与一般MRI检查相同。即心脏起搏器携带者或术后体内金属存留者。
3.2 胆、胰疾病的MRCP表现
3.2.1 胆石症：尽管胆石存在各种不同成分，但在MRCP图像上都以低信号的形式出现，在高信号的胆囊胆管中表现充盈缺损[4，8]。充盈缺损的大小、形态、数目、位置代表结石的大小、形态、数目和位置，同时亦可显示因结石引起的胆管扩张等并发症。MRCP对结石症诊断符合率约为58%～100%[1，8，12]，略优于B超(20%～80%)和CT(23%～85%)[11，12]。MRCP能诊断最小结石为4 mm直径[8]，但一般大于10 mm以上较易诊断[12]。一部分结石在MRCP上表现假阴性，原因考虑为胆囊或胆管内完全被大量结石所充填，或同时合并胆囊炎、胆管炎，使胆囊胆管壁增厚，胆囊胆管内胆汁明显减少，胆囊胆管不能在MRCP上显示而无法观察胆石[12]。临床上冠状位或横断位的MRCP较易发现结石[11]。三维MRCP能立体地显示胆管系统，从各个角度观察结石，对临床制定治疗方案非常有帮助。但也有可能由于三维成像，高信号的胆管遮盖低信号的结石，特别是小结石，造成漏诊。因此在通过三维MRCP诊断结石时，有必要结合重建三维图像前的原始图像观察，以免漏诊[13]。
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3.2.2 胰胆管肿瘤：MRCP由于能很好地显示胆、胰管的全貌，因此比较容易地观察到胆、胰管狭窄、扩张、充盈缺损的存在及其程度，从而对胰、胆管肿瘤作出诊断。由于肿瘤都呈等信号或略高信号，因此很容易与胆管结石作出诊断。由于肿瘤都呈等信号或略高信号，因此很容易与胆管结石鉴别[14，15]。对胰腺癌，MRCP诊断符合率为86%，而对胆囊癌，胆管癌、肝门部肝癌、胆管细胞癌、壶腹部周围癌诊断符合率为100%[12]。因此有人主张，当CT、B超显示胆管扩张又无法确诊的病例，应该考虑进行MRCP进一步观察[3]。十二指肠乳头部病变，ERCP检查中导管难以插入的情况下，更应考虑用MRCP进行检查，不仅可以了解病变的部位，同时可以观察病变的范围及程度，对临床诊断、制定治疗方案都具有很大的帮助，这是其他方法无可比拟的。
3.2.3 胰腺炎：如果说急性胰腺炎是ERCP检查的禁忌证，那MRCP则是其绝对适应证。MRCP除能显示胰管外，对胰周围液体潴留也能明确显示[4]。对慢性胰腺炎，MRCP对显示胰管扩张、狭窄及其周围的假性囊肿更有它独到之处。也可作治疗效果的观察。关于慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别诊断问题，与ERCP一样，MRCP也存在一定的困难。如果胰腺肿块内见到胰管贯穿征(duct penetration sing)，则有助于慢性胰腺炎的诊断[4]。
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3.2.4 胰胆管异常汇合：正常情况下，胆总管下端与主胰管汇合共同开口于Vater氏乳头，汇合后的胰胆管长度不超过15 mm。当先天发育异常时，可能出现胰胆管各自开口于十二指肠等变异。以往对这些异常改变有赖于ERCP的诊断。MRCP既然可以显示胆、胰管的全貌，无疑就有可能替代ERCP对这些异常汇合及其位置作出明确的诊断[16]。另外，MRCP检查病人没有痛苦，与ERCP相比，更值得推荐为一种胰胆管异常汇合的影像学检查的重要手段。
3.2.5 小儿胰胆管疾病：小儿胆管疾病较多，如先天性胆管异常引流，胰胆管异常汇合，胆总管囊肿，胆管肿瘤、结石等。小儿通常不配合，检查与诊断有一定的困难。MRCP检查为无创伤性检查，小儿较易接受。且能显示这些病变的部位及性质，为一种理想的小儿胆管、胰腺疾病的检查方法。
4 小 结
MRCP为一种无创伤性胰胆管疾病的检查手段，能清晰显示胰、胆管的解剖结构及病理变化。特别对引起阻塞性黄疸的胆管结石、肿瘤、炎症及胰腺炎、胰腺肿瘤的诊断有着十分重要的临床应用价值。但对非扩张的胆管，主胰管有时显示欠佳，显示的病变空间分辨率较低，因此还不能完全代替ERCP。随着MRI技术的发展和应用软件的改善，有望提高MRCP的显像能力，以促进MRCP的临床广泛应用。
, 百拇医药
参考文献
1 森本耕治，青木佳子，崔秀美，等.MR Cholangiography.日本医放会志，1991，51(7)：833～835
2 中川浩，罔村正造，大桥信志，等.闭塞性黄疸的MRI胆管成像与直接胆管造影法的比较.日消志，1993，90(7)：1 571～1 580
3 Wallner BK,Schumacher KA,Weidenmaier W,et al.Dil-
ated biliary tract:evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequence.Ra-
diology,1991,181:805～808
, 百拇医药
4 竹原康雄，一条胜利，远山典宏，等.长回波数加表面线圈的屏气MR胰胆管成像(MRCP).日本医放会志，1993，53(7)：868～870
5 Outwater EK,Gordon SJ.Imaging the pancreatic and biliary ducts with MR.Radiology,1994,192:19～24
6 卢 延，洪 闻，陆 立，等.MR水成像技术的临床应用.中华放射学杂志，1996，30(11)：732～736
7 Morimoto K,Shimoi M,Shirakawa T,et al.Biliary obstruction:evaluation with three-diamensional MR cholangiography.Radiology,1992,183:578～580
, http://www.100md.com
8 Guibaud L,Bret PM,Reinhold C,et al.Diagnosis of holedocholithiasis:value of MR cholangiography.AJR,1994,163:847～850
9 Hall-Craggs MR,Allen FRCRC,Owens CM,et al.MR cholangiography:clinical evaluation in 40 cases.Radiolog-
y,1993,89:423～427
10 夏黎明，陈荣萍，王承缘，等.磁共振胆道成像(附26例报告).中华放射学杂志，1996，30(7)：448～451
11 Soto JA,Barish MA,Yucel EK,et al.MR cholangiopancreatographg:findings on 3D fast spin-echo imaging.AJR,1995,165:1 397～1 401
, 百拇医药
12 Macaulay SE,Sekijina JH.Evaluation of a No-Breath-hold MR cholangigraphy technique.Radiology,1995,196:227～232
13 广桥申治，北野悟，打田日出夫，等.MR holangiopancreatograp的基础和临床应用.胆和胰，1995，16(12)：1 123～1 130
14 Morimoto K,Shimoi M,Shirakawa T,et al.Biliary ruction:evaluation with hree diamensional MR cholangiography.Radiology,1992,83:578～580
15 森本耕治，下井睦男，宫原伸浩.Three-dimensional MR cholangiography.画像诊断，1994，14(1)：72～78
16 Soto JA,Barish MR,Kent-yucel E,et al.Pancreatic duct:MR chotangiopancreatography with a three-dimensional Fast Spin-Echo technique.Radiology,1995,196:459～464
收稿日期：1997-10-05, 百拇医药
单位：广西医科大学第一附属医院放射科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990171
随着磁共振(MR)技术的日趋完善和普及，磁共振成像(MRI)检查已在全身各系统的医学影像诊断中显示越来越多的优势。近年来由于MRI装置软件的进步而发掘出来的MR胰胆管成像技术(MR cholangiopancreatography,简称MRCP)为一种新的、无创伤的MRI胰胆管检查技术。在不注射任何造影剂的情况下，就能清晰地显示胰管、胆管系统的解剖结构，对发现胰胆管疾病，特别对阻塞性胆管梗阻疾病的诊断有很高的临床价值，实际应用前景广阔。为了促进该项技术的广泛应用，加深MRCP的研究，本文结合新近文献，对MRCP的检查技术及其临床应用综述如下。
, 百拇医药
1 MRCP的成像原理及扫描参数
MRCP最早报道于1991年[1]。此后在检查方法及临床实际应用方面陆续报道[2～5]。其成像原理是利用T2加权的效果，即长TR(重复时间)加特长的TE(回波时间)使含水器官显影[6]。当用长TR(>3 000 ms)，特长TE(>150 ms)进行上腹部扫描时，富有极高质子密度(长T2弛豫)并处于静止状态的胆、胰液以高信号的形式显示，而其周围的肝、胰实质器官则因较低的质子密度(较短T2弛豫)而呈低信号，形成黑色的背景而衬托出清晰的胆胰管结构。得到T2加权图像在工作站通过最大信号强度投影(maxium intensity projection,MIP)进行三维或二维重建而获得立体的胆、胰管MRI图像[1，2，7，8]。
在临床实际扫描中，通常采用的脉冲序列为快速梯度回波序列和快速自旋回波序列加上脂肪抑制序列。机型的不同所选用参数有所不同。快速梯度回波多选用TR/TE/Flip Angle:17～40 ms/7～70 ms/70～90[2，9]。快速自旋回波多选用TR/TE：5 000～11 000 ms/144～272 ms,回波数为16～32[4，6，10]。扫描视野为160～44 mm，矩阵为186～256×128×256，扫描宽度为45～57 mm，层厚2～8 mm，间隔1～1.5 mm或无间隔。从理论上说，快速梯度回波序列对流动的液体不产生信号，只显示静止状态的胆胰管内液体，应为最理想的脉冲序列。但梯度回波所显示的信号较弱，信噪比较差，非扩张的胆胰管显示差，并且在扫描中需要病人屏气时间长为其不足之处。因此，目前多采用快速自旋回波[1，4，8，11]。其产生的信号较强，要求病人在扫描过程中屏气时间短，甚至不屏气[6]。对不扩张的胰管显示率比快整梯度回波显示率要高[4]。但快速自旋回波对肠道内液体成分产生信号仍存在，可能影响MRCP的观察。
, 百拇医药
2 正常胆、胰管的MRCP表现
正常胆囊的MRCP显示率约82.7%～100%[4，11，12]，可清晰显示正常胆囊各部分及其大小、形态。胆总管，肝总管在MRCP上表现境界清楚、边缘光滑的管状结构，可与ERCP或PTC媲美，大部分能显示肝内胆管二级分支[3，4，11]。正常主胰管大部分也能很好显示，但其分支显示率较低，从这一点说，MRCP还不能完全替代ERCP检查。
3 MRCP的临床应用
3.1 MRCP检查适应证及禁忌证
3.1.1 凡是疑有胆管、胰腺疾患、特别是阻塞性黄疸原因不明患者都可行MRCP。
3.1.2 对施行ERCP、PTC有困难患者，或施行ERCP可能导致病情恶化，如急性胰腺炎患者，为MRCP的绝对适应证。
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3.1.3 禁忌证与一般MRI检查相同。即心脏起搏器携带者或术后体内金属存留者。
3.2 胆、胰疾病的MRCP表现
3.2.1 胆石症：尽管胆石存在各种不同成分，但在MRCP图像上都以低信号的形式出现，在高信号的胆囊胆管中表现充盈缺损[4，8]。充盈缺损的大小、形态、数目、位置代表结石的大小、形态、数目和位置，同时亦可显示因结石引起的胆管扩张等并发症。MRCP对结石症诊断符合率约为58%～100%[1，8，12]，略优于B超(20%～80%)和CT(23%～85%)[11，12]。MRCP能诊断最小结石为4 mm直径[8]，但一般大于10 mm以上较易诊断[12]。一部分结石在MRCP上表现假阴性，原因考虑为胆囊或胆管内完全被大量结石所充填，或同时合并胆囊炎、胆管炎，使胆囊胆管壁增厚，胆囊胆管内胆汁明显减少，胆囊胆管不能在MRCP上显示而无法观察胆石[12]。临床上冠状位或横断位的MRCP较易发现结石[11]。三维MRCP能立体地显示胆管系统，从各个角度观察结石，对临床制定治疗方案非常有帮助。但也有可能由于三维成像，高信号的胆管遮盖低信号的结石，特别是小结石，造成漏诊。因此在通过三维MRCP诊断结石时，有必要结合重建三维图像前的原始图像观察，以免漏诊[13]。
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3.2.2 胰胆管肿瘤：MRCP由于能很好地显示胆、胰管的全貌，因此比较容易地观察到胆、胰管狭窄、扩张、充盈缺损的存在及其程度，从而对胰、胆管肿瘤作出诊断。由于肿瘤都呈等信号或略高信号，因此很容易与胆管结石作出诊断。由于肿瘤都呈等信号或略高信号，因此很容易与胆管结石鉴别[14，15]。对胰腺癌，MRCP诊断符合率为86%，而对胆囊癌，胆管癌、肝门部肝癌、胆管细胞癌、壶腹部周围癌诊断符合率为100%[12]。因此有人主张，当CT、B超显示胆管扩张又无法确诊的病例，应该考虑进行MRCP进一步观察[3]。十二指肠乳头部病变，ERCP检查中导管难以插入的情况下，更应考虑用MRCP进行检查，不仅可以了解病变的部位，同时可以观察病变的范围及程度，对临床诊断、制定治疗方案都具有很大的帮助，这是其他方法无可比拟的。
3.2.3 胰腺炎：如果说急性胰腺炎是ERCP检查的禁忌证，那MRCP则是其绝对适应证。MRCP除能显示胰管外，对胰周围液体潴留也能明确显示[4]。对慢性胰腺炎，MRCP对显示胰管扩张、狭窄及其周围的假性囊肿更有它独到之处。也可作治疗效果的观察。关于慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别诊断问题，与ERCP一样，MRCP也存在一定的困难。如果胰腺肿块内见到胰管贯穿征(duct penetration sing)，则有助于慢性胰腺炎的诊断[4]。
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3.2.4 胰胆管异常汇合：正常情况下，胆总管下端与主胰管汇合共同开口于Vater氏乳头，汇合后的胰胆管长度不超过15 mm。当先天发育异常时，可能出现胰胆管各自开口于十二指肠等变异。以往对这些异常改变有赖于ERCP的诊断。MRCP既然可以显示胆、胰管的全貌，无疑就有可能替代ERCP对这些异常汇合及其位置作出明确的诊断[16]。另外，MRCP检查病人没有痛苦，与ERCP相比，更值得推荐为一种胰胆管异常汇合的影像学检查的重要手段。
3.2.5 小儿胰胆管疾病：小儿胆管疾病较多，如先天性胆管异常引流，胰胆管异常汇合，胆总管囊肿，胆管肿瘤、结石等。小儿通常不配合，检查与诊断有一定的困难。MRCP检查为无创伤性检查，小儿较易接受。且能显示这些病变的部位及性质，为一种理想的小儿胆管、胰腺疾病的检查方法。
4 小 结
MRCP为一种无创伤性胰胆管疾病的检查手段，能清晰显示胰、胆管的解剖结构及病理变化。特别对引起阻塞性黄疸的胆管结石、肿瘤、炎症及胰腺炎、胰腺肿瘤的诊断有着十分重要的临床应用价值。但对非扩张的胆管，主胰管有时显示欠佳，显示的病变空间分辨率较低，因此还不能完全代替ERCP。随着MRI技术的发展和应用软件的改善，有望提高MRCP的显像能力，以促进MRCP的临床广泛应用。
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参考文献
1 森本耕治，青木佳子，崔秀美，等.MR Cholangiography.日本医放会志，1991，51(7)：833～835
2 中川浩，罔村正造，大桥信志，等.闭塞性黄疸的MRI胆管成像与直接胆管造影法的比较.日消志，1993，90(7)：1 571～1 580
3 Wallner BK,Schumacher KA,Weidenmaier W,et al.Dil-
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, 百拇医药
4 竹原康雄，一条胜利，远山典宏，等.长回波数加表面线圈的屏气MR胰胆管成像(MRCP).日本医放会志，1993，53(7)：868～870
5 Outwater EK,Gordon SJ.Imaging the pancreatic and biliary ducts with MR.Radiology,1994,192:19～24
6 卢 延，洪 闻，陆 立，等.MR水成像技术的临床应用.中华放射学杂志，1996，30(11)：732～736
7 Morimoto K,Shimoi M,Shirakawa T,et al.Biliary obstruction:evaluation with three-diamensional MR cholangiography.Radiology,1992,183:578～580
, http://www.100md.com
8 Guibaud L,Bret PM,Reinhold C,et al.Diagnosis of holedocholithiasis:value of MR cholangiography.AJR,1994,163:847～850
9 Hall-Craggs MR,Allen FRCRC,Owens CM,et al.MR cholangiography:clinical evaluation in 40 cases.Radiolog-
y,1993,89:423～427
10 夏黎明，陈荣萍，王承缘，等.磁共振胆道成像(附26例报告).中华放射学杂志，1996，30(7)：448～451
11 Soto JA,Barish MA,Yucel EK,et al.MR cholangiopancreatographg:findings on 3D fast spin-echo imaging.AJR,1995,165:1 397～1 401
, 百拇医药
12 Macaulay SE,Sekijina JH.Evaluation of a No-Breath-hold MR cholangigraphy technique.Radiology,1995,196:227～232
13 广桥申治，北野悟，打田日出夫，等.MR holangiopancreatograp的基础和临床应用.胆和胰，1995，16(12)：1 123～1 130
14 Morimoto K,Shimoi M,Shirakawa T,et al.Biliary ruction:evaluation with hree diamensional MR cholangiography.Radiology,1992,83:578～580
15 森本耕治，下井睦男，宫原伸浩.Three-dimensional MR cholangiography.画像诊断，1994，14(1)：72～78
16 Soto JA,Barish MR,Kent-yucel E,et al.Pancreatic duct:MR chotangiopancreatography with a three-dimensional Fast Spin-Echo technique.Radiology,1995,196:459～464
收稿日期：1997-10-05, 百拇医药