骨巨细胞瘤的外科治疗(附70例分析)
作者：宁 晔 曾毅军 徐卓明
单位：广东省中山市人民医院骨科 中山 528403
关键词：骨巨细胞瘤；X线；手术
广西医科大学学报990123
摘要 目的：探索骨巨细胞瘤术前X线表现、病理分级与预后的关系，寻求最有效的治疗方法。方法：对资料完整的70例骨巨细胞瘤的X线表现、手术方法、病理结果进行回顾性分析。结果：骨巨细胞瘤的X线分度在一定程度上反映病理分级及预后，以瘤段骨切除体外灭活再植术疗效最佳，但手术较复杂，并发症发生率较高。结论：术前可根据骨巨细胞瘤的X线分度或结合病理活检结果选择合适的手术方法。
中国图书资料分类法分类号 R738.1，R730.56
骨巨细胞瘤是一种常见的恶性骨肿瘤，术后复发率高。在临床上，准确地判断其性质与程度，恰当地选择术式，既能避免复发，又能保存肢体和功能，则至关重要。现对我院收治的资料完整的骨巨细胞瘤70例进行分析。探讨X线表现、病理以及术式与预后的关系。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料：性别和年龄：男42例，女28例，年龄最小10岁，最大60岁。10～20岁17例，21～40岁48例，41岁以上5例。发生部位：股骨下端31例，股骨近端8例，胫骨近端19例，桡骨远端5例，肱骨近端6例，髂骨1例。临床表现：大部分病人有不同程度的局部隐痛、疼痛肿胀，关节活动受限等，个别因病理性骨折入院。X线分度及病理分级：按刘尚礼等[1]据X线片上表现的溶骨以及局部外侵袭的程度分3度，本组Ⅰ度34例，Ⅱ度22例，Ⅲ度14例，病理分级按Jaffe Lichlenstein的分级方法，Ⅰ级35例，Ⅱ级23例，Ⅲ级12例。
1.2 治疗方法与结果
1.2.1 骨肿瘤彻底刮除后自体植骨术：共治疗23例，术后感染1例，术后复发5例，X线分度：Ⅱ度2例，Ⅲ度3例(病理为Ⅱ～Ⅲ级)。关节功能恢复优良。
, 百拇医药
1.2.2 骨肿瘤彻底刮除后用体积分数为95%酒精瘤腔涂擦灭活自体髂骨或加腓骨植骨术：共治疗32例，术后感染3例。术后复发8例，其中X线分度：Ⅰ度1例，Ⅱ度2例，Ⅲ度5例。关节功能恢复优良。
1.2.3 瘤体骨切除灭活再植术：方法是在肿瘤非关节缘外3～5 cm处做“V”字形截骨，将肿瘤骨提起，于肿瘤包膜外进行剥离，保护关节内组织正常软骨不受损伤。距肿瘤关节缘1 cm用摆锯切除肿瘤近侧靠关节面处，如有残留，需再做切刮离体将切除的瘤段骨肿瘤组织切除，剩下的骨壳置入体积分数为75%酒精中浸泡30 min。此时取同侧腓骨及髂骨。并于截骨后近关节端骨壳周围填塞纱布，以盛酒精的手套接于胫骨上端关节面周围，30 min后取下。以生理盐水反复冲洗创口及浸泡后瘤段骨，切除周围不健康组织。充分止血。整复“V”形截骨部，髓内插入腓骨，将灭活后的瘤段骨回植。髂骨块拌以抗生素后填塞骨缺损腔如关节面有缺损，应横置一髂骨块，用平行钢板固定。术后行负压引流至无引流液。石膏托外固定。一个月后开始功能锻炼，3～4个月截骨愈合后逐渐进行负重活动。术后1～2年取钢板。本方法共治疗12例，术后未见局部复发，术后感染3例，有1例于术后1个月发现肺部转移(X线分度Ⅲ度且病理Ⅲ级)，估计为术前已出现转移。关节功能恢复优良者(>90度)7例，尚可(>60度)者2例，3例差(均为术后感染病例)。
, 百拇医药
1.2.4 骨肿瘤瘤段切除金属假体置换术。本方法治疗均为股骨上端且已出现病理性骨折，年龄大于45岁者，共3例。术后无局部复发，有1例出现肺转移。另2例5年后出现假体松动。
2 讨 论
骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，生长活跃，局部组织破坏性大。属潜在恶性，有时属明显恶性。自从1940年Jaffe等将骨巨细胞瘤按组织学表现分为三级后，此方法沿用至今。但临床上发现其生物学行为不完全和组织学特点相似。某些Ⅰ、Ⅱ级病例亦可多次复发和肺部转移。不少作者公开怀疑病理分级的价值[2]。这个问题虽然涉及许多方面，但其中之一是由于取材的局限性以致病理组织学不能完全反映肿瘤侵袭宿主的全貌。而病理组织学上这一缺点在一定程度上正好被X线弥补。本组术后复发的病例仅有1例X线诊断属于Ⅰ度，其余复发病例X线诊断属于Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度的复发率明显低于Ⅱ、Ⅲ度。虽然X线诊断Ⅰ度者也有局部复发，但总的趋势是Ⅱ、Ⅲ度预后差，说明X线分度的价值不容忽视，特别是对于术前活检有困难的发病部位或甚至连病理学家也感到难以判断其良恶性的时候，更是如此。X线分度能够在一定程度上反映病理组织学的分级，本组X线分度与病理分级的相符率是：Ⅰ度与Ⅰ级88.2%，Ⅱ度与Ⅱ级63.6%，Ⅲ度与Ⅲ级为57.1%，有统计学上的意义。虽不是绝对可靠，但能大约指示肿瘤在从良至恶的阶谱上的位置[1]。若把这种分度与临床表现和病理分级相结合，将会提高判断骨巨细胞瘤良恶属性的准确性，对治疗方案的选择及对复发的预测有一定的参考价值。
, 百拇医药
目前，骨巨细胞瘤的治疗仍以手术治疗为主，且仍以局部刮除或切刮后体内灭活植骨为主，由于瘤体组织清除和灭活不充分，复发率很高。近年发现瘤体骨切除离体灭活再植术复发率低。该术式使肿瘤骨离体，切断肿瘤细胞的血液供应，再经酒精灭活能较彻底清除肿瘤组织，防止复发。适合于病理Ⅰ、Ⅱ级骨巨细胞瘤累及关节面不超过1/2者[3]。瘤段骨截骨应在距离肿瘤非关节端边界3～5 cm，这样有利于灭活再植后做钢板内固定，采用“V”形截骨复位后稳定髓内植入腓骨增加骨壳的硬度，植入髂骨填充骨缺损腔及修复关节面。使用酒精体内浸泡关节端残留骨壳时要注意保护周围的主要神经血管，并以纱布填塞在灭活的骨壳周围。酒精浸泡灭活后用大量盐水反复冲洗。本组病例采用瘤体骨切除灭活再植术除有1例术后早期出现肺部转移外，未见复发，但手术难度较大，感染率高，关节功能障碍发生率高。术中注意将失去生机的组织切除，充分止血，可减少创口感染。如再植后固定牢靠，早期开始关节活动甚至辅以持续被动功能练习器，能更有利于关节面的修复和减少关节功能障碍的发生。对关节功能较差者，如膝关节僵硬的患者可在取钢板时做关节松解术。
, 百拇医药
要降低复发率，应重视早期诊断早期治疗。有些病例术后虽无局部复发，但很快出现肺部等远处转移，说明术前已出现远处微小转移灶。对于长骨骨端，尤其是膝部疼痛甚至可触肿块的成人，应详细记录压痛的范围和肿块的大小，定期复查，及时摄片，可发现大多数早期患者[4]。同时，选择术式对降低复发率也很重要。近年人工关节发展快，对老年患者可采用瘤段骨切除假体置换术，因5年后发生松动及断裂较多，多数适用于青壮年患者。X线分度可以在一定程度反映病理改变，亦证明X线分度在一定程度反映了预后的好坏[1]。X线诊断Ⅱ、Ⅲ度及病理诊断Ⅱ、Ⅲ级的复发和转移率高，而X线诊断Ⅰ度及病理诊断Ⅰ级者复发率低，故当X线诊断为Ⅰ度时可采用较简单的术式，如肿瘤彻底刮除自体植骨术或肿瘤彻底刮除酒精体内灭活自体植骨术。当X诊断为Ⅱ、Ⅲ度时，应在术前做病理活检，结合病理分级来决定是否采用较复杂的术式，如瘤体骨切除体外灭活再植术。如技术及设备条件好，尽量采用瘤体骨切除体外灭活再植术，单纯的刮除术或搔爬术在瘤体内单纯将肿瘤组织刮除，因不符合肿瘤的治疗原则，已被淘汰。
, 百拇医药
参考文献
1 刘尚礼.骨巨细胞瘤的X线分度及其临床意义的探讨.中华骨科杂志，1986，6：(4)：214～215
2 宋献文.骨巨细胞瘤手术治疗187例分析.中华外科杂志，1979，17(6)：379
3 徐莘香.瘤体骨切除灭活再植治疗四肢长骨巨细胞瘤.中华骨科杂志，1997，17(6)：432
4 孙保国.92例骨巨细胞瘤的初步分析.中华骨科杂志，1995，15(1)：51～52
收稿日期：1998-10-06, 百拇医药
单位：广东省中山市人民医院骨科 中山 528403
关键词：骨巨细胞瘤；X线；手术
广西医科大学学报990123
摘要 目的：探索骨巨细胞瘤术前X线表现、病理分级与预后的关系，寻求最有效的治疗方法。方法：对资料完整的70例骨巨细胞瘤的X线表现、手术方法、病理结果进行回顾性分析。结果：骨巨细胞瘤的X线分度在一定程度上反映病理分级及预后，以瘤段骨切除体外灭活再植术疗效最佳，但手术较复杂，并发症发生率较高。结论：术前可根据骨巨细胞瘤的X线分度或结合病理活检结果选择合适的手术方法。
中国图书资料分类法分类号 R738.1，R730.56
骨巨细胞瘤是一种常见的恶性骨肿瘤，术后复发率高。在临床上，准确地判断其性质与程度，恰当地选择术式，既能避免复发，又能保存肢体和功能，则至关重要。现对我院收治的资料完整的骨巨细胞瘤70例进行分析。探讨X线表现、病理以及术式与预后的关系。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料：性别和年龄：男42例，女28例，年龄最小10岁，最大60岁。10～20岁17例，21～40岁48例，41岁以上5例。发生部位：股骨下端31例，股骨近端8例，胫骨近端19例，桡骨远端5例，肱骨近端6例，髂骨1例。临床表现：大部分病人有不同程度的局部隐痛、疼痛肿胀，关节活动受限等，个别因病理性骨折入院。X线分度及病理分级：按刘尚礼等[1]据X线片上表现的溶骨以及局部外侵袭的程度分3度，本组Ⅰ度34例，Ⅱ度22例，Ⅲ度14例，病理分级按Jaffe Lichlenstein的分级方法，Ⅰ级35例，Ⅱ级23例，Ⅲ级12例。
1.2 治疗方法与结果
1.2.1 骨肿瘤彻底刮除后自体植骨术：共治疗23例，术后感染1例，术后复发5例，X线分度：Ⅱ度2例，Ⅲ度3例(病理为Ⅱ～Ⅲ级)。关节功能恢复优良。
, 百拇医药
1.2.2 骨肿瘤彻底刮除后用体积分数为95%酒精瘤腔涂擦灭活自体髂骨或加腓骨植骨术：共治疗32例，术后感染3例。术后复发8例，其中X线分度：Ⅰ度1例，Ⅱ度2例，Ⅲ度5例。关节功能恢复优良。
1.2.3 瘤体骨切除灭活再植术：方法是在肿瘤非关节缘外3～5 cm处做“V”字形截骨，将肿瘤骨提起，于肿瘤包膜外进行剥离，保护关节内组织正常软骨不受损伤。距肿瘤关节缘1 cm用摆锯切除肿瘤近侧靠关节面处，如有残留，需再做切刮离体将切除的瘤段骨肿瘤组织切除，剩下的骨壳置入体积分数为75%酒精中浸泡30 min。此时取同侧腓骨及髂骨。并于截骨后近关节端骨壳周围填塞纱布，以盛酒精的手套接于胫骨上端关节面周围，30 min后取下。以生理盐水反复冲洗创口及浸泡后瘤段骨，切除周围不健康组织。充分止血。整复“V”形截骨部，髓内插入腓骨，将灭活后的瘤段骨回植。髂骨块拌以抗生素后填塞骨缺损腔如关节面有缺损，应横置一髂骨块，用平行钢板固定。术后行负压引流至无引流液。石膏托外固定。一个月后开始功能锻炼，3～4个月截骨愈合后逐渐进行负重活动。术后1～2年取钢板。本方法共治疗12例，术后未见局部复发，术后感染3例，有1例于术后1个月发现肺部转移(X线分度Ⅲ度且病理Ⅲ级)，估计为术前已出现转移。关节功能恢复优良者(>90度)7例，尚可(>60度)者2例，3例差(均为术后感染病例)。
, 百拇医药
1.2.4 骨肿瘤瘤段切除金属假体置换术。本方法治疗均为股骨上端且已出现病理性骨折，年龄大于45岁者，共3例。术后无局部复发，有1例出现肺转移。另2例5年后出现假体松动。
2 讨 论
骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，生长活跃，局部组织破坏性大。属潜在恶性，有时属明显恶性。自从1940年Jaffe等将骨巨细胞瘤按组织学表现分为三级后，此方法沿用至今。但临床上发现其生物学行为不完全和组织学特点相似。某些Ⅰ、Ⅱ级病例亦可多次复发和肺部转移。不少作者公开怀疑病理分级的价值[2]。这个问题虽然涉及许多方面，但其中之一是由于取材的局限性以致病理组织学不能完全反映肿瘤侵袭宿主的全貌。而病理组织学上这一缺点在一定程度上正好被X线弥补。本组术后复发的病例仅有1例X线诊断属于Ⅰ度，其余复发病例X线诊断属于Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度的复发率明显低于Ⅱ、Ⅲ度。虽然X线诊断Ⅰ度者也有局部复发，但总的趋势是Ⅱ、Ⅲ度预后差，说明X线分度的价值不容忽视，特别是对于术前活检有困难的发病部位或甚至连病理学家也感到难以判断其良恶性的时候，更是如此。X线分度能够在一定程度上反映病理组织学的分级，本组X线分度与病理分级的相符率是：Ⅰ度与Ⅰ级88.2%，Ⅱ度与Ⅱ级63.6%，Ⅲ度与Ⅲ级为57.1%，有统计学上的意义。虽不是绝对可靠，但能大约指示肿瘤在从良至恶的阶谱上的位置[1]。若把这种分度与临床表现和病理分级相结合，将会提高判断骨巨细胞瘤良恶属性的准确性，对治疗方案的选择及对复发的预测有一定的参考价值。
, 百拇医药
目前，骨巨细胞瘤的治疗仍以手术治疗为主，且仍以局部刮除或切刮后体内灭活植骨为主，由于瘤体组织清除和灭活不充分，复发率很高。近年发现瘤体骨切除离体灭活再植术复发率低。该术式使肿瘤骨离体，切断肿瘤细胞的血液供应，再经酒精灭活能较彻底清除肿瘤组织，防止复发。适合于病理Ⅰ、Ⅱ级骨巨细胞瘤累及关节面不超过1/2者[3]。瘤段骨截骨应在距离肿瘤非关节端边界3～5 cm，这样有利于灭活再植后做钢板内固定，采用“V”形截骨复位后稳定髓内植入腓骨增加骨壳的硬度，植入髂骨填充骨缺损腔及修复关节面。使用酒精体内浸泡关节端残留骨壳时要注意保护周围的主要神经血管，并以纱布填塞在灭活的骨壳周围。酒精浸泡灭活后用大量盐水反复冲洗。本组病例采用瘤体骨切除灭活再植术除有1例术后早期出现肺部转移外，未见复发，但手术难度较大，感染率高，关节功能障碍发生率高。术中注意将失去生机的组织切除，充分止血，可减少创口感染。如再植后固定牢靠，早期开始关节活动甚至辅以持续被动功能练习器，能更有利于关节面的修复和减少关节功能障碍的发生。对关节功能较差者，如膝关节僵硬的患者可在取钢板时做关节松解术。
, 百拇医药
要降低复发率，应重视早期诊断早期治疗。有些病例术后虽无局部复发，但很快出现肺部等远处转移，说明术前已出现远处微小转移灶。对于长骨骨端，尤其是膝部疼痛甚至可触肿块的成人，应详细记录压痛的范围和肿块的大小，定期复查，及时摄片，可发现大多数早期患者[4]。同时，选择术式对降低复发率也很重要。近年人工关节发展快，对老年患者可采用瘤段骨切除假体置换术，因5年后发生松动及断裂较多，多数适用于青壮年患者。X线分度可以在一定程度反映病理改变，亦证明X线分度在一定程度反映了预后的好坏[1]。X线诊断Ⅱ、Ⅲ度及病理诊断Ⅱ、Ⅲ级的复发和转移率高，而X线诊断Ⅰ度及病理诊断Ⅰ级者复发率低，故当X线诊断为Ⅰ度时可采用较简单的术式，如肿瘤彻底刮除自体植骨术或肿瘤彻底刮除酒精体内灭活自体植骨术。当X诊断为Ⅱ、Ⅲ度时，应在术前做病理活检，结合病理分级来决定是否采用较复杂的术式，如瘤体骨切除体外灭活再植术。如技术及设备条件好，尽量采用瘤体骨切除体外灭活再植术，单纯的刮除术或搔爬术在瘤体内单纯将肿瘤组织刮除，因不符合肿瘤的治疗原则，已被淘汰。
, 百拇医药
参考文献
1 刘尚礼.骨巨细胞瘤的X线分度及其临床意义的探讨.中华骨科杂志，1986，6：(4)：214～215
2 宋献文.骨巨细胞瘤手术治疗187例分析.中华外科杂志，1979，17(6)：379
3 徐莘香.瘤体骨切除灭活再植治疗四肢长骨巨细胞瘤.中华骨科杂志，1997，17(6)：432
4 孙保国.92例骨巨细胞瘤的初步分析.中华骨科杂志，1995，15(1)：51～52
收稿日期：1998-10-06, 百拇医药