10例急重型胰腺炎的外科治疗
作者：周威俊
单位：广西农垦明阳医院外科 明阳 530200
关键词：
广西医科大学学报990134
我院1993～1998年2月收治10例急重型胰腺炎，均施行了外科手术治疗。报告如下。
1 临床资料
本组男6例，女4例，诊断依据：①发病急骤，出现持续性上腹部剧痛，并向腰背部放射；②腹部压痛反跳痛；③血清淀粉酶或尿淀粉酶增高；④腹腔穿刺抽出淡红色渗出液，并检测其淀粉酶在1000 IU(索氏法)以上；⑤B超显示胰腺增大，胰周围有渗出积液。发病至手术时间：1d 3例，3d 5例，4d 1例，14 d 1例。术式：3例作腹腔灌洗引流术；5例作胰被膜广泛切开、坏死组织清除、胰床游离引流、腹腔灌洗；2例作规则性胰腺切除术。9例作三造口术。清创手术次数：1次6例(其中2例术后死亡)，2次3例(其中1例死亡)。术后并发症：术后多器官功能衰竭1例，抢救无效死亡；呼吸窘迫综合征(ARDS)2例，其中1例治愈，另1例死亡；腹腔大出血2例，救活1例，死亡1例；胰瘘2例，均为非手术治疗，分别于术后2个月及6个月自愈。全组治疗结果：7例治愈，3例死亡。
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2 讨 论
2.1术式的选择：对急重型胰腺炎的病人，必须根据不同的病变性质、部位和范围，采用不同的手术方式。本组病例中：①先行腹腔灌洗引流术3例，均属急重型胰腺炎尚无坏死组织感染早期患者。手术方法为：在脐上、下各做一小切口，将输入管从脐上切口插入腹腔向上达胰腺水平；从脐下切口插入流出管达盆腔最低位置。灌洗方法：经输入管在15 min内注入2000 ml灌洗液，夹管30 min后放开，于20 min内放出灌洗液，这样反复进行，直至灌洗液变清为止。采用此种治疗方式的3例全部存活；②采用坏死组织清除术加多管引流灌洗术5例，均属急重型胰腺炎坏死组织感染者。方法是手术进入腹腔后，用刮匙、刀柄或手指将胰内和胰外的坏死组织给予挖除，尽量清除胰腺紫黑色坏死组织，直至存活组织出血为止[1]，遇到小血管破裂出血，宜细线缝扎止血。术后用多管引流和持续性腹腔灌洗。结果3例存活，1例死于多器官功能衰竭，1例死于ARDS；③规则性胰腺切除术2例，均属急重型胰腺炎实质坏死范围较大，病变较严重，伴肾功能损害 的患者。其中1例胰腺坏死感染组织集中于尾部，则作了左半胰腺切除术；另1例病变集中在体部和尾部，作了胰腺次全切除术。术后同样多管引流和持续腹腔灌洗，结果1例治愈，1例死于腹腔出血休克。
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2.2 再次手术清创的指征：由于急重型胰腺炎坏死程度及胰外侵犯损害程度不同，所以通过一次性手术清除所有胰内外的坏死组织或阻止残留胰腺的继续坏死[2]。本组病例中，一次性手术治愈者达4例，故我们认为，再次清创的指征具备以下几点。①患者出现持续高烧不退2～3 d，体温在39℃以上；②全身情况恶化，生命体征不稳定；③腹部疼痛加重，压痛反跳痛；④B超和CT揭示有坏死组织或脓肿；⑤血象显示白细胞增高，中毒颗粒为主；⑥并发有腹腔内出血者。本组3例再次手术的指征同上述指征相符，其中2例为术后坏死组织感染合并腹腔内出血，1例为术后腹腔脓肿，结果2例治愈，1例死亡。
2.3 辅助手术：由于急重型胰腺炎渗出的酶性毒素的影响及胰腺功能的减退，肠道消化功能受到严重的障碍，造成胃肠液滞留压力增高[3]，胃肠较长时间不能进食，易造成营养不良。三造口术是必要的手段(胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘)。本组10例中，9例作了三造口术，结果术后2周开始胃肠造瘘灌入要素饮食4例；术后3周胃肠道灌入要素饮食2例；上述病例均在术后4～5周恢复经口饮食，另外3例在未进行要素饮食前已经死亡。
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2.4 并发症的治疗：①ARDS的治疗：本组2例并发ARDS，处理上立即先行气管插管，接呼吸机正压呼吸给氧，配合速尿利尿及甘露醇脱水，碱化尿液，以保护肾功能，有肾衰时进行腹膜透析[4]，同时加强抗感染。经上述积极处理，结果1例存活，1例死亡。本人认为防治的关键在于以防为主，早期诊断和治疗，减少胰酶被腹膜吸收所带来的损害；②胰瘘的治疗：急重型胰腺炎术后引流不畅或胰管破裂外露时，可引起胰瘘或肠瘘，过早的拨除引流管亦是引起胰瘘的原因之一[5]，本组发生胰瘘2例，均采用非手术治疗得到治愈。基本做法是：①加强营养支持：对每日胰液排出量大于200 ml且存在胃肠功能障碍的胰瘘患者进行TPN营养；若无胃肠道功能障碍者，则继续施行EN营养；对低排出量瘘，若无其他合并症，可鼓励经口进食；②抑制胰液分泌：即在TPN基础上配合静滴5-Fu或用生长抑制激素抑制胰液的分泌。经上述处理2例患者分别于术后2个月及6个月治愈；③并发腹腔大出血：本组清创术后合并腹腔大出血2例，被迫施行手术止血，其中1例因术中出血凶猛，很快进入休克状态，抢救无效死亡；另1例从引流管发现血性液体突然增加，被发现后，立即施行了手术止血，终于挽救了该患者的生命。我们认为，凡合并腹腔大出血者，应在抗休克的条件下，坚决果断地采用手术，缝扎破裂的血管。否则将错过有效的抢救机会。
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参考文献
1 袁炯明，侯宽永.手术在急性出血坏死性胰腺炎治疗中的地位.中国实用外科杂志，1995，15(12)：737
2 陈宝公，刘家治.重症胰腺炎的外科治疗.普外临床，1994，9(2)：85～86
3 高及荣，李国强.急性重症胰腺炎手术方式的探讨.中华实用外科杂志，1996，16(8)：493
4 张志宏.难治性胰腺炎的治疗进展.医师进修杂志，1993，9(1)：9
5 武佩振.重症急性胰腺炎术后并发胰肠瘘1例.实用外科杂志，1991，11(2)：71
广西医科大学学报 1999 Feb; 16(1)
收稿日期：1998-07-10, 百拇医药
单位：广西农垦明阳医院外科 明阳 530200
关键词：
广西医科大学学报990134
我院1993～1998年2月收治10例急重型胰腺炎，均施行了外科手术治疗。报告如下。
1 临床资料
本组男6例，女4例，诊断依据：①发病急骤，出现持续性上腹部剧痛，并向腰背部放射；②腹部压痛反跳痛；③血清淀粉酶或尿淀粉酶增高；④腹腔穿刺抽出淡红色渗出液，并检测其淀粉酶在1000 IU(索氏法)以上；⑤B超显示胰腺增大，胰周围有渗出积液。发病至手术时间：1d 3例，3d 5例，4d 1例，14 d 1例。术式：3例作腹腔灌洗引流术；5例作胰被膜广泛切开、坏死组织清除、胰床游离引流、腹腔灌洗；2例作规则性胰腺切除术。9例作三造口术。清创手术次数：1次6例(其中2例术后死亡)，2次3例(其中1例死亡)。术后并发症：术后多器官功能衰竭1例，抢救无效死亡；呼吸窘迫综合征(ARDS)2例，其中1例治愈，另1例死亡；腹腔大出血2例，救活1例，死亡1例；胰瘘2例，均为非手术治疗，分别于术后2个月及6个月自愈。全组治疗结果：7例治愈，3例死亡。
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2 讨 论
2.1术式的选择：对急重型胰腺炎的病人，必须根据不同的病变性质、部位和范围，采用不同的手术方式。本组病例中：①先行腹腔灌洗引流术3例，均属急重型胰腺炎尚无坏死组织感染早期患者。手术方法为：在脐上、下各做一小切口，将输入管从脐上切口插入腹腔向上达胰腺水平；从脐下切口插入流出管达盆腔最低位置。灌洗方法：经输入管在15 min内注入2000 ml灌洗液，夹管30 min后放开，于20 min内放出灌洗液，这样反复进行，直至灌洗液变清为止。采用此种治疗方式的3例全部存活；②采用坏死组织清除术加多管引流灌洗术5例，均属急重型胰腺炎坏死组织感染者。方法是手术进入腹腔后，用刮匙、刀柄或手指将胰内和胰外的坏死组织给予挖除，尽量清除胰腺紫黑色坏死组织，直至存活组织出血为止[1]，遇到小血管破裂出血，宜细线缝扎止血。术后用多管引流和持续性腹腔灌洗。结果3例存活，1例死于多器官功能衰竭，1例死于ARDS；③规则性胰腺切除术2例，均属急重型胰腺炎实质坏死范围较大，病变较严重，伴肾功能损害 的患者。其中1例胰腺坏死感染组织集中于尾部，则作了左半胰腺切除术；另1例病变集中在体部和尾部，作了胰腺次全切除术。术后同样多管引流和持续腹腔灌洗，结果1例治愈，1例死于腹腔出血休克。
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2.2 再次手术清创的指征：由于急重型胰腺炎坏死程度及胰外侵犯损害程度不同，所以通过一次性手术清除所有胰内外的坏死组织或阻止残留胰腺的继续坏死[2]。本组病例中，一次性手术治愈者达4例，故我们认为，再次清创的指征具备以下几点。①患者出现持续高烧不退2～3 d，体温在39℃以上；②全身情况恶化，生命体征不稳定；③腹部疼痛加重，压痛反跳痛；④B超和CT揭示有坏死组织或脓肿；⑤血象显示白细胞增高，中毒颗粒为主；⑥并发有腹腔内出血者。本组3例再次手术的指征同上述指征相符，其中2例为术后坏死组织感染合并腹腔内出血，1例为术后腹腔脓肿，结果2例治愈，1例死亡。
2.3 辅助手术：由于急重型胰腺炎渗出的酶性毒素的影响及胰腺功能的减退，肠道消化功能受到严重的障碍，造成胃肠液滞留压力增高[3]，胃肠较长时间不能进食，易造成营养不良。三造口术是必要的手段(胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘)。本组10例中，9例作了三造口术，结果术后2周开始胃肠造瘘灌入要素饮食4例；术后3周胃肠道灌入要素饮食2例；上述病例均在术后4～5周恢复经口饮食，另外3例在未进行要素饮食前已经死亡。
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2.4 并发症的治疗：①ARDS的治疗：本组2例并发ARDS，处理上立即先行气管插管，接呼吸机正压呼吸给氧，配合速尿利尿及甘露醇脱水，碱化尿液，以保护肾功能，有肾衰时进行腹膜透析[4]，同时加强抗感染。经上述积极处理，结果1例存活，1例死亡。本人认为防治的关键在于以防为主，早期诊断和治疗，减少胰酶被腹膜吸收所带来的损害；②胰瘘的治疗：急重型胰腺炎术后引流不畅或胰管破裂外露时，可引起胰瘘或肠瘘，过早的拨除引流管亦是引起胰瘘的原因之一[5]，本组发生胰瘘2例，均采用非手术治疗得到治愈。基本做法是：①加强营养支持：对每日胰液排出量大于200 ml且存在胃肠功能障碍的胰瘘患者进行TPN营养；若无胃肠道功能障碍者，则继续施行EN营养；对低排出量瘘，若无其他合并症，可鼓励经口进食；②抑制胰液分泌：即在TPN基础上配合静滴5-Fu或用生长抑制激素抑制胰液的分泌。经上述处理2例患者分别于术后2个月及6个月治愈；③并发腹腔大出血：本组清创术后合并腹腔大出血2例，被迫施行手术止血，其中1例因术中出血凶猛，很快进入休克状态，抢救无效死亡；另1例从引流管发现血性液体突然增加，被发现后，立即施行了手术止血，终于挽救了该患者的生命。我们认为，凡合并腹腔大出血者，应在抗休克的条件下，坚决果断地采用手术，缝扎破裂的血管。否则将错过有效的抢救机会。
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参考文献
1 袁炯明，侯宽永.手术在急性出血坏死性胰腺炎治疗中的地位.中国实用外科杂志，1995，15(12)：737
2 陈宝公，刘家治.重症胰腺炎的外科治疗.普外临床，1994，9(2)：85～86
3 高及荣，李国强.急性重症胰腺炎手术方式的探讨.中华实用外科杂志，1996，16(8)：493
4 张志宏.难治性胰腺炎的治疗进展.医师进修杂志，1993，9(1)：9
5 武佩振.重症急性胰腺炎术后并发胰肠瘘1例.实用外科杂志，1991，11(2)：71
广西医科大学学报 1999 Feb; 16(1)
收稿日期：1998-07-10, 百拇医药