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编号:10221833
硬膜外麻醉超前镇痛用于二尖瓣闭式分离术
http://www.100md.com 《福建医科大学学报》 1999年第1期
     作者:陈百红 张小霓 汤 冰 杨锡馨

    单位:福建医科大学附属第一医院(福州 350005) 陈百红 张小霓 杨锡馨 麻醉科; 汤 冰 核医学科

    关键词:二尖瓣闭式分离术;麻醉,硬膜外;超前镇痛

    福建医科大学学报990136 笔者在1998年2~10月对于20例二尖瓣分离术患者应用硬膜外麻醉超前镇痛,本文探讨其对围术期血流动力学、血浆类固醇浓度的影响和术后镇痛效果。

    1 资料及方法

    1.1 对象 风湿性心脏病剔除出凝血障碍、神经精神病及脊柱病变,拟行二尖瓣分离术者40例,随机分为对照组(Ⅰ)和试验组(Ⅱ)各20例,年龄36.68±10.47(23~55)岁,体重53.50±11.55(42~65) kg。心功能(NYHA)Ⅱ~Ⅳ级。
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    1.2 方法 术前用药:吗啡0.1~0.2 mg/kg,东莨菪碱0.006~0.01 mg/kg肌注。麻醉诱导:异丙酚2 mg/kg,芬太尼2 μg/kg,维库溴胺0.08 mg/kg静注。麻醉维持:Ⅰ组吸入氨氟醚2%~3%,间断静注维库溴胺0.08 mg.kg-1.45 min-1;Ⅱ组以硬膜外麻醉复合氨氟醚1%~2%吸入。手术时间60~100 min。术中经气管插管控制呼吸。

    Ⅱ组在全麻诱导前取右侧卧位,于T4~5穿刺,向头侧硬膜外腔置管3 cm,给0.375%布比卡因5 ml试验剂量,出现麻醉平面约T2~6后,以吗啡2 mg配0.9%生理盐水稀释至10 ml注入,手术中给0.375%布比卡因5 ml/h维持。将东莨菪碱0.3 mg稀释成10 ml注入硬膜外腔,拔除硬膜外导管。
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    1.3 观察指标 (1)围术期应用SL(UCW-1050PCI型)心电监护仪, 持续监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及心电图。(2)麻醉前、麻醉诱导、术始、术毕及术后4~6 h桡动脉抽血测血浆类固醇浓度。(3)术后镇痛效果:术后48 h内,按优、良、可、差四级评定患者的疼痛程度。优:几乎无痛;良:活动或咳嗽时感疼痛;可:静止时也感疼痛,但可忍受;差:疼痛难忍需给止痛药物[1]

    1.4 统计学方法 数据以均数±标准误表示,采用t检验确定统计学意义;计数资料采用χ2检验。

    2 结 果

    2.1 超前镇痛对二尖瓣闭式分离术患者血流动力学影响(表1)

    表1 2组血流动力学的变化 项 目

    Ⅰ组(n=20)
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    Ⅱ组(n=20)

    MAP(kPa)

    CVP(cmH2O)

    HR(min-1)

    MAP(kPa)

    CVP(cmH2O)

    HR(min-1)

    麻醉前

    11.2±1.7

    8.4±1.3

    77±1.1
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    11.3±1.6

    8.1±1.0

    79±1.5

    诱导插管

    14.3±1.5

    7.6±1.3

    117±16.4

    10.9±1.4

    7.7±1.4

    104±14.2

    术始

    11.7±1.4
, 百拇医药
    8.2±1.5

    86±16

    11.5±1.6

    8.0±1.0

    77±15.5

    术毕

    15.3±1.3

    8.5±1.1

    133±14.3

    10.6±1.4*

    7.8±1.2
, 百拇医药
    84±12.9*

    术后4~6 h

    14.6±1.7

    8.4±1.4

    125±15.2

    10.7±1.8*

    8.1±1.5

    81±10.5*

    Ⅰ组:对照组;Ⅱ组:试验组 与Ⅰ组相比,*:P<0.01;与麻醉前相比, △: P<0.05(表2同).

    2.2 超前镇痛对二尖瓣闭式分离术患者血浆类固醇浓度的影响(表2)
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    表2 2组血浆类固醇浓度的变化(nmol/L) 项 目

    Ⅰ组

    Ⅱ组

    麻醉前

    390.38±109.10

    465.48±89.14

    诱导插管

    575.59±98.44

    557.26±101.08

    术始

    562.56±46.54

    509.37±93.25
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    术毕

    946.88±87.12

    505.77±39.36*

    术后4~6 h

    1212.43±110.94

    1380.55±89.56

    2.3 术后镇痛效果

    Ⅱ组术后镇痛效果优良率(80%)明显高于Ⅰ组(10%),差率(1%)低于Ⅰ组(65%),差别有显著性(P<0.01)。3 讨 论

    风湿性心脏瓣膜病,常伴有不同程度的心功能不全,剖胸开心手术还可致心肌不同程度损伤、通气不足及低氧血症,而术后伤口痛又进一步加重呼吸功能紊乱,所以二尖瓣闭式分离术对麻醉要求较高。尽量保持患者血流动力学的稳定,减轻围术期疼痛等刺激,才能减少并发症。
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    3.1 人体短暂的伤害性传入,伤害区的神经末梢浸浴于致痛物质,如缓激肽、组胺、P物质、前列腺素等递质的作用下,使刺激阈下降,阈上刺激反应增强,不仅在伤害区产生触痛,而且在无伤害的周围皮肤也出现触痛。超前镇痛是在创伤发生前预先用局麻药和麻醉镇痛药,使周围神经和中枢神经系统对疼痛敏感性降低,痛阈升高,消除或减轻急性疼痛引起的改变,增强术后镇痛效果。超前镇痛对心瓣膜分离术病人有利[2~5]。因为,(1)上胸段硬膜外腔注入局麻药,可扩张末梢血管,降低心脏负荷,减少心肌耗氧量;(2)可选择性阻断心交感神经的传入神经(T1~5),使心排血量(CO)、心率和血压下降,降低心肌氧需量;(3)阻滞区域性疼痛感觉,病人术后即能进行有效地咳嗽及深呼吸,利于降低肺部并发症;(4)硬膜外应用阿片类药,其药物直接作用脊髓后角胶质的伤害性刺激的传入神经末梢及阿片受体,提高痛阈,降低中枢神经系统对痛觉的敏感性。

    本试验组麻醉前血压、中心静脉压、心电图和血浆类固醇浓度,与术始和术毕相比无明显差异,术毕患者清醒快,生命体征稳定,拔管较合作,术后镇痛效果好,并发症少。而对照组诱导插管时和术毕的各项指标比麻醉前显著升高,术中所用麻药量较大,诱导插管和术始血压、心率波动也大,术毕拔管欠合作。可见,胸段硬膜外注药超前镇痛用于二尖瓣分离术,能保持围术期血流动力学稳定,减轻应激反应,提高术后镇痛效果,减少并发症。
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    3.2 硬膜外注入阿片类药有嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒、腹胀、尿潴留、呼吸抑制等不良反应,伍用东莨菪碱能拮抗吗啡的副作用,此类报道已有所见[6]。本试验组于术毕硬膜外注入东莨菪碱,术后均未出现上述不良反应。此外,两组术后血浆类固醇浓度均较麻醉前有明显升高,且两组间差异无显著性。术后应激反应似与疼痛不呈正相关关系,其机制有待进一步探讨。

    参考文献

    [1]李仲廉(主编).临床疼痛治疗学.天津:天津科学技术出版社,1993:385~390

    [2]杨承祥,邓硕曾. 硬膜外阻滞加全麻对体外循环应激反应的影响. 中华麻醉学杂志, 1996;19:492

    [3]Blomberg S,Emanuelsson H,Ricksten SE. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Anesth Analg,1989;69:5583
, 百拇医药
    [4]Blomberg S,Curelaru I,Emanuelsson H,et al. Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris. Euro Heart J, 1989;10:437

    [5]薛敏华,周光明,李再华,等. 硬膜外阻滞辅助全麻用于胸科手术的临床观察. 中华麻醉杂志, 1987;7:359

    [6]马永德,田昭涛,杜洪玖,等. 硬膜外注射东莨菪碱拮抗吗啡副作用的临床观察. 中华麻醉学杂志, 1992;(增刊):73

    (收稿:1998-12-12 修回:1999-01-04), 百拇医药