原位心脏移植手术的体外循环(5例报告)
作者：杜剑之 廖崇先 刘 燕 杨国锋
单位：杜剑之 廖崇先 刘 燕 杨国锋 福建医科大学附属协和医院心外科(福州 350001)
关键词：心脏移植手术；体外循环
福建医科大学学报990135 我院于1995年8月、1997年3月、4月、11月及1998年1月先后为5例扩张型心肌病终末期的患者施行改良经典式原位心脏移植手术，其中4例存活(第1例已存活3年多)，1例手术后早期死亡。现将与手术有关的体外循环的处理和体会报告如下。
1 临床资料
1.1 5位受体均为男性，年龄27～52岁，平均38±2.1岁。诊断为终末期扩张型心肌病。由于病程已到晚期，5位患者都有明显肝肿大，双肺瘀血，心胸比率增大。肾功能轻度损害。第2，3例术前即有肺动脉高压(表1)。
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表1 5例心脏移植手术受体资料 项 目
例1
例2*
例3
例4
例5
年龄(岁)
39
36
52
27
39
体重(kg)
, 百拇医药
43
54
67
52
62
左室内径(mm)
71.8
76
98
79.3
84.2
FS(%)
11
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8
6
4
11
EF(%)
23
16
11
9
23
心胸比
0.68
0.71
0.68
, 百拇医药
0.7
0.66
FS：射血分数; EF：心室收缩缩短率.
*:该患者长期不能平卧，气促少尿，与外地医院合作急诊手术.
1.2 5例供体均为脑死亡者，男性。供、受体之间ABO血型一致，体重差<20%，淋巴细胞毒抗体试验(PRA)<10%。
2 体外循环
2.1 在静脉复合麻醉下，受体常规体外循环，应用Sarns7400或8000型体外循环机(美国)。3M或OXIM膜肺，血液中度稀释。前2例常规预充，后3例总结前2例术后都有低蛋白血症发生，且患者肺瘀血明显的情况，采用大剂量白蛋白预充，取消血浆代用品。尽量少用或不用库血。5例手术转流中情况见表2。
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表2 5例心脏移植手术体外循环资料 项 目
例1
例2
例3
例4
例5
体外转流(min)
139
165+188
216
205
262
供心总缺血(min)
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121
110
147
127
116
供心热缺血(min)
4
2
5
16
7
受体主动脉阻断(min)
80
, 百拇医药
101
130
118
99
平均动脉压(kPa)
6～11.3
5.3～12.1
5.3～9.1
6.9～12.5
7.1～10.0
肺动脉压(kPa)
4.3
, http://www.100md.com 9.0
9.7
4.8
5.5
温度(℃)
24.6～37.0
25.6～37.8
27.8～37.1
23～37.6
25.9～36.9
尿量(ml)
1600
1700*
, 百拇医药
650
600
800
激活全血凝固时间(s)
>500
>510
>480
>500
>520
*:术中即出现严重血蛋白尿.
2.2 供体在脑死亡后快速正中开胸，应用4℃斯坦福大学停跳液2000 ml灌洗供心，以三层无菌塑料袋包装后浸浴于冰盐水中，转运途中不再灌注。到手术室后，与受体吻合前每20 min灌注斯坦福停跳液300 ml，同受体吻合时，每20～30 min灌注福协Ⅳ冷停搏液一次。配方见表3。
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表3 停跳液配方 斯坦福大学停跳液
福协Ⅳ停跳液
5%葡萄糖
1000 ml
生理盐水
1000 ml
KCl
27 mmol/L
KCl
20 mmol/L
NaHCO3
20 mmol/L
, 百拇医药
MgSO4
8 mmol/L
甘露醇
12.5 mg/L
NaHCO3
20 mmol/L
3 结 果
例1手术过程顺利，转流中病人情况平稳，心脏复跳后心电图呈窦性双P波，HR 120 min-1。患者存活已3年，生活质量好，与常人无明显差别。
例2为异地急诊手术，供心复跳后心肌收缩有力，转流165 min后停机。见右心渐胀大，右房压力达1.76～1.96 kPa，左房压力0.78～0.98 kPa，肺动脉平均压7.73 kPa，随之出现心律失常，再次体外循环转流辅助，5.5 h后应用离心泵右心辅助，并逐渐脱离体外循环。辅助循环流量3.0 L/min，血流动力学渐稳定。120 h后缓慢脱离右心辅助，6 h后见肺动脉高压危象表现，抢救无效于术后第7天死亡。死亡病理报告：急性心肌排斥反应Ⅱ级。
, 百拇医药
例3手术过程顺利，机体灌注满意，恢复良好，2周后即开始户外活动，因手术后体质弱及免疫抑制剂对机体抵抗力的影响，术后25天发现右下肺部絮状阴影，培养为肺毛霉菌感染。术后28天行右下肺叶切除。3月后出院。
例4，5均为异地手术。例4因灌洗供心者首次参加手术而延误时间，使供心热缺血达16 min。心脏吻合后，在7 min内经6次除颤方始复跳，术后恢复良好。例5供心热缺血7 min，心脏复跳后肺动脉压较高，经2.5 h缓慢过渡后，安全脱离体外循环。此2例病人现一般情况良好，已恢复正常生活。
4 讨 论
4.1 供心的保护是心脏移植成败的关键[1]，在心脏移植手术中，供心经历热缺血期、冷缺血期和再灌注期三个时期[2]，而供体脑死亡后尽量缩短供心热、冷缺血期的时间，是获得高质量供心的关键[3]，本组5例供心均采用正中开胸，以准备好的4℃斯坦福冷心脏麻痹液使供心迅速降温和停跳。在人员安排上注意选派熟练的灌注师参与供心采取的灌洗，避免人为的热缺血期延长的现象。转运过程的工作要周密安排，应使供心到达手术室时，受体已做好一切准备。手术过程中，以按时灌注冷停搏液心包内置冰囊来降低心脏耗能，保护心肌。通过动物实验的对比观察，我科采用了斯坦福大学的停搏液配方作为供心时的心脏麻痹液，而在心脏吻合时，应用常规的福协Ⅳ停搏液，供心保护效果满意。
, 百拇医药
4.2 合适的血液稀释与预充成分，对生理干扰小，又能预防和对抗体外循环过程中可能产生的酸中毒和急性肾功能衰竭等[4]。对术前已受损的肺、肝、肾亦有良好的保护作用。双肺瘀血明显，预充液中保持一定的胶体渗透压，可减少转流时肺部间质水肿的发生，降低稀释的血液对肺泡表面活性物质的稀释作用，保持肺泡表面张力，保护肺功能[5]。手术后应用大剂量免疫抑制剂，使肝脏合成蛋白减少，术后常出现低蛋白血症。在后3例手术的预充液中，笔者应用了较大剂量白蛋白预充(5%白蛋白1200 ml)，效果满意。
4.3 建立完整的监测体系。持续动静脉压力、尿量监测，对机体的灌注、引流情况有清楚的认识，术中温度、血气、全血激活凝血时间、红细胞压积等项目的监测，为体外循环提供可靠的即时定量指标。血清钾离子浓度可直接影响心脏复苏，应保持正常，为供心复苏提供条件。
4.4 对于术前已有肺动脉高压的患者，体外循环中还应放置Swan-Ganz导管，以持续监测右心系统压力的变化。供心与受体吻合后，若肺动脉高压显著，应采用一系列降低右心负荷的措施，包括应用药物、延长并行时间及应用离心泵右心辅助等。对术前有肺高压、吻合后供心能较好地适应受体情况者(如例3)，可不必采取特殊措施。术前肺动脉压正常而吻合后轻度升高者(如例5)适当延长后并行时间，并注意缓慢、平稳过渡，亦可取得满意效果。肺动脉压增高显著者，应用离心泵右心辅助是有效的解决方法。但目前对它的使用时机及辅助转流的流量、时间、停机指征等还没有明确指标，今后还应多观察总结。
, 百拇医药
参考文献
[1]廖崇先，陈道中，李增棋，等. 同种异体原位心脏移植1例报告. 福建医科大学学报，1996;30:2
[2]周汉槎(主编). 临床心脏移植. 长沙:湖南科技出版社，1993:107
[3]哈尔滨医科大学附属第二医院. 原位同种心脏移植——1例报告. 中华胸心血管外科杂志，1994;10:2
[4]李佳春,李功宋(主编). 体外循环灌注学. 北京：人民军医出版社，1993:278
[5]徐新根(主编). 体外循环和辅助循环. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1986:65
(收稿：1998-09-02 修回：1998-11-17), 百拇医药
单位：杜剑之 廖崇先 刘 燕 杨国锋 福建医科大学附属协和医院心外科(福州 350001)
关键词：心脏移植手术；体外循环
福建医科大学学报990135 我院于1995年8月、1997年3月、4月、11月及1998年1月先后为5例扩张型心肌病终末期的患者施行改良经典式原位心脏移植手术，其中4例存活(第1例已存活3年多)，1例手术后早期死亡。现将与手术有关的体外循环的处理和体会报告如下。
1 临床资料
1.1 5位受体均为男性，年龄27～52岁，平均38±2.1岁。诊断为终末期扩张型心肌病。由于病程已到晚期，5位患者都有明显肝肿大，双肺瘀血，心胸比率增大。肾功能轻度损害。第2，3例术前即有肺动脉高压(表1)。
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表1 5例心脏移植手术受体资料 项 目
例1
例2*
例3
例4
例5
年龄(岁)
39
36
52
27
39
体重(kg)
, 百拇医药
43
54
67
52
62
左室内径(mm)
71.8
76
98
79.3
84.2
FS(%)
11
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8
6
4
11
EF(%)
23
16
11
9
23
心胸比
0.68
0.71
0.68
, 百拇医药
0.7
0.66
FS：射血分数; EF：心室收缩缩短率.
*:该患者长期不能平卧，气促少尿，与外地医院合作急诊手术.
1.2 5例供体均为脑死亡者，男性。供、受体之间ABO血型一致，体重差<20%，淋巴细胞毒抗体试验(PRA)<10%。
2 体外循环
2.1 在静脉复合麻醉下，受体常规体外循环，应用Sarns7400或8000型体外循环机(美国)。3M或OXIM膜肺，血液中度稀释。前2例常规预充，后3例总结前2例术后都有低蛋白血症发生，且患者肺瘀血明显的情况，采用大剂量白蛋白预充，取消血浆代用品。尽量少用或不用库血。5例手术转流中情况见表2。
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表2 5例心脏移植手术体外循环资料 项 目
例1
例2
例3
例4
例5
体外转流(min)
139
165+188
216
205
262
供心总缺血(min)
, http://www.100md.com
121
110
147
127
116
供心热缺血(min)
4
2
5
16
7
受体主动脉阻断(min)
80
, 百拇医药
101
130
118
99
平均动脉压(kPa)
6～11.3
5.3～12.1
5.3～9.1
6.9～12.5
7.1～10.0
肺动脉压(kPa)
4.3
, http://www.100md.com 9.0
9.7
4.8
5.5
温度(℃)
24.6～37.0
25.6～37.8
27.8～37.1
23～37.6
25.9～36.9
尿量(ml)
1600
1700*
, 百拇医药
650
600
800
激活全血凝固时间(s)
>500
>510
>480
>500
>520
*:术中即出现严重血蛋白尿.
2.2 供体在脑死亡后快速正中开胸，应用4℃斯坦福大学停跳液2000 ml灌洗供心，以三层无菌塑料袋包装后浸浴于冰盐水中，转运途中不再灌注。到手术室后，与受体吻合前每20 min灌注斯坦福停跳液300 ml，同受体吻合时，每20～30 min灌注福协Ⅳ冷停搏液一次。配方见表3。
, http://www.100md.com
表3 停跳液配方 斯坦福大学停跳液
福协Ⅳ停跳液
5%葡萄糖
1000 ml
生理盐水
1000 ml
KCl
27 mmol/L
KCl
20 mmol/L
NaHCO3
20 mmol/L
, 百拇医药
MgSO4
8 mmol/L
甘露醇
12.5 mg/L
NaHCO3
20 mmol/L
3 结 果
例1手术过程顺利，转流中病人情况平稳，心脏复跳后心电图呈窦性双P波，HR 120 min-1。患者存活已3年，生活质量好，与常人无明显差别。
例2为异地急诊手术，供心复跳后心肌收缩有力，转流165 min后停机。见右心渐胀大，右房压力达1.76～1.96 kPa，左房压力0.78～0.98 kPa，肺动脉平均压7.73 kPa，随之出现心律失常，再次体外循环转流辅助，5.5 h后应用离心泵右心辅助，并逐渐脱离体外循环。辅助循环流量3.0 L/min，血流动力学渐稳定。120 h后缓慢脱离右心辅助，6 h后见肺动脉高压危象表现，抢救无效于术后第7天死亡。死亡病理报告：急性心肌排斥反应Ⅱ级。
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例3手术过程顺利，机体灌注满意，恢复良好，2周后即开始户外活动，因手术后体质弱及免疫抑制剂对机体抵抗力的影响，术后25天发现右下肺部絮状阴影，培养为肺毛霉菌感染。术后28天行右下肺叶切除。3月后出院。
例4，5均为异地手术。例4因灌洗供心者首次参加手术而延误时间，使供心热缺血达16 min。心脏吻合后，在7 min内经6次除颤方始复跳，术后恢复良好。例5供心热缺血7 min，心脏复跳后肺动脉压较高，经2.5 h缓慢过渡后，安全脱离体外循环。此2例病人现一般情况良好，已恢复正常生活。
4 讨 论
4.1 供心的保护是心脏移植成败的关键[1]，在心脏移植手术中，供心经历热缺血期、冷缺血期和再灌注期三个时期[2]，而供体脑死亡后尽量缩短供心热、冷缺血期的时间，是获得高质量供心的关键[3]，本组5例供心均采用正中开胸，以准备好的4℃斯坦福冷心脏麻痹液使供心迅速降温和停跳。在人员安排上注意选派熟练的灌注师参与供心采取的灌洗，避免人为的热缺血期延长的现象。转运过程的工作要周密安排，应使供心到达手术室时，受体已做好一切准备。手术过程中，以按时灌注冷停搏液心包内置冰囊来降低心脏耗能，保护心肌。通过动物实验的对比观察，我科采用了斯坦福大学的停搏液配方作为供心时的心脏麻痹液，而在心脏吻合时，应用常规的福协Ⅳ停搏液，供心保护效果满意。
, 百拇医药
4.2 合适的血液稀释与预充成分，对生理干扰小，又能预防和对抗体外循环过程中可能产生的酸中毒和急性肾功能衰竭等[4]。对术前已受损的肺、肝、肾亦有良好的保护作用。双肺瘀血明显，预充液中保持一定的胶体渗透压，可减少转流时肺部间质水肿的发生，降低稀释的血液对肺泡表面活性物质的稀释作用，保持肺泡表面张力，保护肺功能[5]。手术后应用大剂量免疫抑制剂，使肝脏合成蛋白减少，术后常出现低蛋白血症。在后3例手术的预充液中，笔者应用了较大剂量白蛋白预充(5%白蛋白1200 ml)，效果满意。
4.3 建立完整的监测体系。持续动静脉压力、尿量监测，对机体的灌注、引流情况有清楚的认识，术中温度、血气、全血激活凝血时间、红细胞压积等项目的监测，为体外循环提供可靠的即时定量指标。血清钾离子浓度可直接影响心脏复苏，应保持正常，为供心复苏提供条件。
4.4 对于术前已有肺动脉高压的患者，体外循环中还应放置Swan-Ganz导管，以持续监测右心系统压力的变化。供心与受体吻合后，若肺动脉高压显著，应采用一系列降低右心负荷的措施，包括应用药物、延长并行时间及应用离心泵右心辅助等。对术前有肺高压、吻合后供心能较好地适应受体情况者(如例3)，可不必采取特殊措施。术前肺动脉压正常而吻合后轻度升高者(如例5)适当延长后并行时间，并注意缓慢、平稳过渡，亦可取得满意效果。肺动脉压增高显著者，应用离心泵右心辅助是有效的解决方法。但目前对它的使用时机及辅助转流的流量、时间、停机指征等还没有明确指标，今后还应多观察总结。
, 百拇医药
参考文献
[1]廖崇先，陈道中，李增棋，等. 同种异体原位心脏移植1例报告. 福建医科大学学报，1996;30:2
[2]周汉槎(主编). 临床心脏移植. 长沙:湖南科技出版社，1993:107
[3]哈尔滨医科大学附属第二医院. 原位同种心脏移植——1例报告. 中华胸心血管外科杂志，1994;10:2
[4]李佳春,李功宋(主编). 体外循环灌注学. 北京：人民军医出版社，1993:278
[5]徐新根(主编). 体外循环和辅助循环. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1986:65
(收稿：1998-09-02 修回：1998-11-17), 百拇医药