修复腹壁巨大切口疝的新方法
作者：张长乐 汪春兰
单位：张长乐 安徽医科大学附属医院普外科(合肥，230022)，汪春兰 整形外科
关键词：腹壁；切口疝；修复
中国修复重建外科杂志/990108 【摘 要】 目的 为修复腹壁巨大切口疝设计了一种新的治疗方法。方法 采用皮下组织分离、纤维结缔组织重叠和皮肤去表皮后重叠的新方法修复腹壁巨大切口疝8例，疝发生时间为术后3～12个月，腹壁缺损最大12 cm×6 cm，最小8 cm×4 cm。结果 术后随访6～18个月，效果满意，无一例复发。结论 该术式具有就近取材、操作简便、手术时间短、创伤小及无组织反应等优点，同时对于中年妇女腹壁松弛者具有一定的整形美容效果。
A NEW METHOD FOR REPAIR OF HUGE INCISIONAL HERNIA OF ABDOMINAL WALL
, 百拇医药
Zhang Changle*, Wang Chunlan.
* First Affiliated Hospital, Anhui Medical University. Hefei Anhui, P.R.China 230022
【Abstract】 Objective To repair the huge incisional hernia of abdomical wall, a new surgical method was introduced. Methods Eight cases of huge ventral incisional hernia, developed in 3 months to 12 months after operation, were treated in this new method with the defects ranged from 8 cm×4 cm to 12 cm×6 cm. Results They were followed up for 6 months to 18 months after operation. The clinical results showed that all of the 8 cases recovered satisfactorily without recurrence. Conclusion The new method was recommandable for its advantages of easier manipulation, shortened time, no tissue reaction and less tissue trauma from opertation.
, 百拇医药
【Key words】 Ventral Incisional hernia Repair
腹壁巨大切口疝的修复仍是外科难题之一，多数需要应用转移皮瓣或人工合成材料修补。近年我们不用人工合成材料而行转移皮瓣的新方法，成功地修复了腹壁巨大切口疝8例。现就我们的经验教训并结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男3例，女5例。年龄6～65岁，平均46岁。发生切口疝均为腹壁直切口，其中右上腹直肌切口3例，右经腹直肌剖腹探查切口2例，右下腹切口2例，下腹正中切口1例。术后腹壁切口感染6例，切口裂开再缝合切口坏死1例，腹部过度肥胖1例。疝发生时间为术后3～12个月，平均7个月。腹壁缺损最大12 cm×6 cm，最小8 cm×4 cm(为6岁患儿，占右侧腹壁2/3)。术后随访6～18个月，疗效满意，无一例复发。
, 百拇医药
1.2 手术方法
切除原手术切口瘢痕，切口上下超过疝缺损2～3 cm。切开达皮下组织深层后，在皮下脂肪深层向腹壁两侧分离超越缺损边缘，确切止血，沿疝正中纵形切开疝囊进入腹腔，游离切口两侧腹腔内粘连达5 cm以上，一般应超过疝缺损边缘。本组中构成疝囊被盖组织均为皮肤、皮下脂肪和一层厚4 mm以上的纤维结缔组织。
重建方式：由于本组除1例为下腹正中切口外，均为右侧腹直肌切口，故均采用右侧组织在左侧下方重叠缝合方法，用10号丝线或聚丙烯缝线在左侧脂肪深层距切口边缘5 cm或以上处由外向内进针后，再缝合右侧重叠在下方的边缘，也由外向内进针，后向外出针，再缝合左侧，由内向外出针，进出针间针距1 cm，暂不打结，每两结间距约2 cm，纵形缝合一排后，将左侧疝囊边缘在右侧上方，距右侧边缘5 cm或以上处，与上述缝合方式相同纵形缝合一排，将两边缝线一起提紧，依次打结，构成腹壁的深层，此层是由原构成疝囊的纤维结缔组织双层重叠而成。用0.1%肾上腺素生理盐水在右侧腹壁皮下注射，范围距切口缘5 cm或以上，削除表皮，保留真皮层及皮下脂肪，形成一带蒂的真皮皮瓣，将右侧原皮肤皮下组织在左侧的下方，与左侧缝合，重叠深度以皮肤缝合后有轻度张力为度，先将左侧皮下与右侧去除表皮的皮肤缝合，再将左侧皮肤与右侧皮肤缝合，部分患者两层间置半片乳胶管一根，自下侧方引出。重叠处皮肤局部打包加压，新构成的腹壁浅层为原皮肤皮下组织双层重叠而成。术后腹带包扎腹部，6岁患儿术后腹带包扎腹部3个月以上。
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2 讨论
2.1 修复巨大腹壁切口疝新方法的思路
直接缝合、部分重叠缝合的修复方法是利用原位自身组织，修复后创伤小，无人工合成材料的缺点，但由于移动范围小，仅适用于较小的腹壁切口疝。Ramirez等[1]通过对新鲜尸体腹壁肌肉的解剖发现，在腹直肌鞘外侧纵形切开腹外斜肌肌腱，在腹外、腹内斜肌间分离肌肉至侧腹壁，既可保持腹壁肌肉的神经支配和血供，又可将两侧肌肉向内侧最大延伸达20 cm，称为腹壁肌肉的“结构性分离”(components separation)。由此得到启发，如在腹壁一些层次间进行分离，其游离度比腹壁整块移动大得多。
我们在实践中发现，相当一部分巨大腹壁切口疝的疝囊结构虽然没有肌肉层，但由于疝形成后长期的缓慢作用，在腹壁皮下脂肪层下面，有一层具有一定张力的纤维结缔组织层，这一层连同皮肤、皮下组织向外膨出，起到了一种软组织扩张作用，使腹壁缺损区的皮肤、皮下结缔组织扩张延伸，提供额外的软组织量，手术中仅切除皮肤瘢痕，不切除过多的皮肤，纵形切开疝囊，不紧靠疝囊外分离疝囊，也不切除多余的疝囊，再行皮下脂肪层下向两侧分离，允许两侧腹壁向中间有较大的推移范围，再利用纤维结缔组织和连同真皮皮肤的两次双层重叠缝合加强原切口缺损，经推移重叠后，实际上缺损处已被带有肌肉的组织覆盖，足以承受腹内压力。纤维结缔组织超越两边的重叠缝合，比切除多余组织推移后直接缝合能耐受更大的张力。
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2.2 修复巨大腹壁切口疝新方法的优点
新方法的优点：①推移范围较大，能适用于巨大切口疝的修复。②就近取材、创伤小、操作简便，缩短了手术时间，无异物组织反应。③有腹壁成形的美容效果。④缺损处重叠后被两侧有腹壁肌肉的组织覆盖，符合Dibello等[2]提出的“疝修补处有具有动力学肌肉的支持”的要求。
2.3 手术适应证
我们认为，手术适应证为：①疝外被盖有一层一定厚度和一定张力的纤维结缔组织。②疝膨出较高者，提供了额外的组织量，更有利于重叠，术后效果好。③由于仅行皮下游离，向内推移范围没有“结构性分离”大，对腹壁比较松弛者更为合适，在修补的同时又起到美容效果。④由于小儿在生长发育过程中，腹壁皮肤有较大的可重塑性，只要修复时不影响小儿呼吸，即使有一定的张力，术后腹带加压包扎至术后3个月以上，同样适用此法。本组1例6岁患儿，用此法修复后，随访3年，发育正常，疝未复发。
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2.4 术中切口的选择
本组8例均用纵切口，1例下方复发后选用横弧形切口。通过此例我们认为，切口选择应具备灵活性，对于纵向缺损大而横形缺损小的患者，纵切口比较合适。对于在脐以下的切口疝，特别是中年以上女性，腹壁松弛下坠，横弧形切口横向重叠缝合，在修复缺损区的同时，又具有腹壁成形美容效果。
2.5 经验教训
本组1例术后9个月疝复发，其教训是第一次手术时，下方切口超出疝下方3 cm，但在内层重叠缝合时，下方深层为正常肌肉筋膜，未再纵形切开，重叠缝合时，正常与缺损交界处形成一多余的肌肉折叠，而真正交界处并未重叠缝合，加之正好在下方安置了引流管，致使形成一薄弱环节。我们认为，缺损与正常交界处应向正常组织延长切开3 cm左右，正常处也进行一段重叠。安放引流管不能在原缺损的正下方。术后应避免增加腹内压的活动至少1年，而不是通常告诫的半年。Thomas等[3]报道，切口疝多发生于术后1年内，这意味着术后1年，切口处仍在进行损伤的修复和重塑成形期，此时增加腹内压易致疝复发。
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3 参考文献
[1] Ramirez OM, Ruas E, Deooin AL. Components separation method for closure of abdominal-wall defects: An anatomic and clinical study. Plast Recomstr Surg, 1990;86:519
[2] Dibello JN, Moore JH. Sliding myofascial flap of the rectus abdominus muscles for the closure of recurrent ventral hernias. Plast Reconstr Surg, 1996;98:464
[3] Thomas A, Santora MD, Joel J. Incisional hernia. Surg Clin North Am, 1993;73:557, 百拇医药
单位：张长乐 安徽医科大学附属医院普外科(合肥，230022)，汪春兰 整形外科
关键词：腹壁；切口疝；修复
中国修复重建外科杂志/990108 【摘 要】 目的 为修复腹壁巨大切口疝设计了一种新的治疗方法。方法 采用皮下组织分离、纤维结缔组织重叠和皮肤去表皮后重叠的新方法修复腹壁巨大切口疝8例，疝发生时间为术后3～12个月，腹壁缺损最大12 cm×6 cm，最小8 cm×4 cm。结果 术后随访6～18个月，效果满意，无一例复发。结论 该术式具有就近取材、操作简便、手术时间短、创伤小及无组织反应等优点，同时对于中年妇女腹壁松弛者具有一定的整形美容效果。
A NEW METHOD FOR REPAIR OF HUGE INCISIONAL HERNIA OF ABDOMINAL WALL
, 百拇医药
Zhang Changle*, Wang Chunlan.
* First Affiliated Hospital, Anhui Medical University. Hefei Anhui, P.R.China 230022
【Abstract】 Objective To repair the huge incisional hernia of abdomical wall, a new surgical method was introduced. Methods Eight cases of huge ventral incisional hernia, developed in 3 months to 12 months after operation, were treated in this new method with the defects ranged from 8 cm×4 cm to 12 cm×6 cm. Results They were followed up for 6 months to 18 months after operation. The clinical results showed that all of the 8 cases recovered satisfactorily without recurrence. Conclusion The new method was recommandable for its advantages of easier manipulation, shortened time, no tissue reaction and less tissue trauma from opertation.
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【Key words】 Ventral Incisional hernia Repair
腹壁巨大切口疝的修复仍是外科难题之一，多数需要应用转移皮瓣或人工合成材料修补。近年我们不用人工合成材料而行转移皮瓣的新方法，成功地修复了腹壁巨大切口疝8例。现就我们的经验教训并结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男3例，女5例。年龄6～65岁，平均46岁。发生切口疝均为腹壁直切口，其中右上腹直肌切口3例，右经腹直肌剖腹探查切口2例，右下腹切口2例，下腹正中切口1例。术后腹壁切口感染6例，切口裂开再缝合切口坏死1例，腹部过度肥胖1例。疝发生时间为术后3～12个月，平均7个月。腹壁缺损最大12 cm×6 cm，最小8 cm×4 cm(为6岁患儿，占右侧腹壁2/3)。术后随访6～18个月，疗效满意，无一例复发。
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1.2 手术方法
切除原手术切口瘢痕，切口上下超过疝缺损2～3 cm。切开达皮下组织深层后，在皮下脂肪深层向腹壁两侧分离超越缺损边缘，确切止血，沿疝正中纵形切开疝囊进入腹腔，游离切口两侧腹腔内粘连达5 cm以上，一般应超过疝缺损边缘。本组中构成疝囊被盖组织均为皮肤、皮下脂肪和一层厚4 mm以上的纤维结缔组织。
重建方式：由于本组除1例为下腹正中切口外，均为右侧腹直肌切口，故均采用右侧组织在左侧下方重叠缝合方法，用10号丝线或聚丙烯缝线在左侧脂肪深层距切口边缘5 cm或以上处由外向内进针后，再缝合右侧重叠在下方的边缘，也由外向内进针，后向外出针，再缝合左侧，由内向外出针，进出针间针距1 cm，暂不打结，每两结间距约2 cm，纵形缝合一排后，将左侧疝囊边缘在右侧上方，距右侧边缘5 cm或以上处，与上述缝合方式相同纵形缝合一排，将两边缝线一起提紧，依次打结，构成腹壁的深层，此层是由原构成疝囊的纤维结缔组织双层重叠而成。用0.1%肾上腺素生理盐水在右侧腹壁皮下注射，范围距切口缘5 cm或以上，削除表皮，保留真皮层及皮下脂肪，形成一带蒂的真皮皮瓣，将右侧原皮肤皮下组织在左侧的下方，与左侧缝合，重叠深度以皮肤缝合后有轻度张力为度，先将左侧皮下与右侧去除表皮的皮肤缝合，再将左侧皮肤与右侧皮肤缝合，部分患者两层间置半片乳胶管一根，自下侧方引出。重叠处皮肤局部打包加压，新构成的腹壁浅层为原皮肤皮下组织双层重叠而成。术后腹带包扎腹部，6岁患儿术后腹带包扎腹部3个月以上。
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2 讨论
2.1 修复巨大腹壁切口疝新方法的思路
直接缝合、部分重叠缝合的修复方法是利用原位自身组织，修复后创伤小，无人工合成材料的缺点，但由于移动范围小，仅适用于较小的腹壁切口疝。Ramirez等[1]通过对新鲜尸体腹壁肌肉的解剖发现，在腹直肌鞘外侧纵形切开腹外斜肌肌腱，在腹外、腹内斜肌间分离肌肉至侧腹壁，既可保持腹壁肌肉的神经支配和血供，又可将两侧肌肉向内侧最大延伸达20 cm，称为腹壁肌肉的“结构性分离”(components separation)。由此得到启发，如在腹壁一些层次间进行分离，其游离度比腹壁整块移动大得多。
我们在实践中发现，相当一部分巨大腹壁切口疝的疝囊结构虽然没有肌肉层，但由于疝形成后长期的缓慢作用，在腹壁皮下脂肪层下面，有一层具有一定张力的纤维结缔组织层，这一层连同皮肤、皮下组织向外膨出，起到了一种软组织扩张作用，使腹壁缺损区的皮肤、皮下结缔组织扩张延伸，提供额外的软组织量，手术中仅切除皮肤瘢痕，不切除过多的皮肤，纵形切开疝囊，不紧靠疝囊外分离疝囊，也不切除多余的疝囊，再行皮下脂肪层下向两侧分离，允许两侧腹壁向中间有较大的推移范围，再利用纤维结缔组织和连同真皮皮肤的两次双层重叠缝合加强原切口缺损，经推移重叠后，实际上缺损处已被带有肌肉的组织覆盖，足以承受腹内压力。纤维结缔组织超越两边的重叠缝合，比切除多余组织推移后直接缝合能耐受更大的张力。
, 百拇医药
2.2 修复巨大腹壁切口疝新方法的优点
新方法的优点：①推移范围较大，能适用于巨大切口疝的修复。②就近取材、创伤小、操作简便，缩短了手术时间，无异物组织反应。③有腹壁成形的美容效果。④缺损处重叠后被两侧有腹壁肌肉的组织覆盖，符合Dibello等[2]提出的“疝修补处有具有动力学肌肉的支持”的要求。
2.3 手术适应证
我们认为，手术适应证为：①疝外被盖有一层一定厚度和一定张力的纤维结缔组织。②疝膨出较高者，提供了额外的组织量，更有利于重叠，术后效果好。③由于仅行皮下游离，向内推移范围没有“结构性分离”大，对腹壁比较松弛者更为合适，在修补的同时又起到美容效果。④由于小儿在生长发育过程中，腹壁皮肤有较大的可重塑性，只要修复时不影响小儿呼吸，即使有一定的张力，术后腹带加压包扎至术后3个月以上，同样适用此法。本组1例6岁患儿，用此法修复后，随访3年，发育正常，疝未复发。
, 百拇医药
2.4 术中切口的选择
本组8例均用纵切口，1例下方复发后选用横弧形切口。通过此例我们认为，切口选择应具备灵活性，对于纵向缺损大而横形缺损小的患者，纵切口比较合适。对于在脐以下的切口疝，特别是中年以上女性，腹壁松弛下坠，横弧形切口横向重叠缝合，在修复缺损区的同时，又具有腹壁成形美容效果。
2.5 经验教训
本组1例术后9个月疝复发，其教训是第一次手术时，下方切口超出疝下方3 cm，但在内层重叠缝合时，下方深层为正常肌肉筋膜，未再纵形切开，重叠缝合时，正常与缺损交界处形成一多余的肌肉折叠，而真正交界处并未重叠缝合，加之正好在下方安置了引流管，致使形成一薄弱环节。我们认为，缺损与正常交界处应向正常组织延长切开3 cm左右，正常处也进行一段重叠。安放引流管不能在原缺损的正下方。术后应避免增加腹内压的活动至少1年，而不是通常告诫的半年。Thomas等[3]报道，切口疝多发生于术后1年内，这意味着术后1年，切口处仍在进行损伤的修复和重塑成形期，此时增加腹内压易致疝复发。
, 百拇医药
3 参考文献
[1] Ramirez OM, Ruas E, Deooin AL. Components separation method for closure of abdominal-wall defects: An anatomic and clinical study. Plast Recomstr Surg, 1990;86:519
[2] Dibello JN, Moore JH. Sliding myofascial flap of the rectus abdominus muscles for the closure of recurrent ventral hernias. Plast Reconstr Surg, 1996;98:464
[3] Thomas A, Santora MD, Joel J. Incisional hernia. Surg Clin North Am, 1993;73:557, 百拇医药