神经端侧吻合重建皮瓣感觉修复足跟软组织缺损
作者：陈辉 陈绍宗 李跃军
单位：第四军医大学附属唐都医院整形烧伤科(西安，710038)
关键词：周围神经；端侧吻合；皮瓣；足跟
中国修复重建外科杂志990105 【摘 要】 目的 重建隐动脉皮瓣感觉修复足跟部软组织缺损。方法 对3例足跟部软组织缺损采用隐动脉皮瓣交叉移植修复，应用神经端侧吻合技术重建皮瓣感觉并恢复供肢内踝、足内缘和
趾皮肤的感觉。结果 3例均获得成功，随访6～12个月，皮瓣感觉恢复良好，供肢内踝、足内缘和趾皮肤感觉亦恢复。结论 应用神经端侧吻合技术可重建皮瓣感觉功能。
REINNERVATION OF SKIN FLAP BY END-TO-SIDE NEURO-ANASTOMOSIS IN THE REPAIR OF SOFT TISSUE DEFECT OF HEEL
, http://www.100md.com
Chen Hui, Chen Shaozong, Li Yuejun. Department of Plastic Surgery, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University. Xi'an Shanxi, P.R.China 710038
【Abstract】 Objective The repair of soft tissue defect of heel by traditional operation did not restore the sensation of the heel. Methods In order to solve this problem, the saphenous neurovascular skin flap reinnervated by end-to-side neuro-anastomosis was designed and 3 male patients with soft tissue defects of the heel were so treated. Grossgraft of saphenous neurovascular skin flap was employed for repairing the soft tissue defects of heel and the pedicle was divided at 21 days after operation. The end-to-side neuro-anastomosis was used to reinnervate not only the skim flap, but also the skin area of the medial malleolus, medial aspect of the foot and the big toe of the donor limb. Results After follow-up of 6～12 months, the walking and weight bearing functions of the affected limbs were good, the contour of the grafted area was satisfactory, and the recovery of sensation of the skin flap, the medial malleolus, the medial aspect of the foot and the big toe was observed. Conclusion ① Crossgraft of the saphenous skin flap was an effective method to repair the soft tissue defect of the heel; ② End-to-side neuro-anastomosis could restore the sensation of the skin flap.
, 百拇医药
【Key words】 Perepheral nerve End-to-side neuro-anastomosis Skin flap Heel
足部或足底部严重外伤，导致足底大片瘢痕形成或足底部皮肤软组织缺损，给患者带来严重功能障碍。治疗此类畸形时，不仅需要软组织覆盖，且应尽可能恢复足底负重及保护性感觉功能。我们曾采用神经端端吻合方法重建皮瓣感觉功能，但在受区难找到可供吻合的合适神经断端。在神经端侧吻合实验的基础上，将隐动脉皮瓣中的隐神经近侧断端与对侧腓肠神经干侧面吻合，重建皮瓣感觉功能， 将供肢隐神经残端与同侧腓肠神经干侧面吻合，使供肢内踝、足内缘和趾皮肤感觉亦可恢复，取得了满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
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本组3例，均为男性。年龄18～32岁。损伤原因：车祸伤2例，热压伤1例。病程为45天～1年6个月。3例均有跟骨外露，同时伴有不同程度的足底、小腿皮肤软组织损伤或瘢痕。均采用隐动脉皮瓣交叉移位、神经端侧吻合的方法修复，并重建皮瓣感觉功能。
1.2 手术方法
切除足跟部创面血供不良组织，包括外露坏死的筋膜、严重撕脱的脂肪垫、变性坏死的跟骨或贴骨瘢痕。根据创面需要设计形成隐动脉皮瓣。掀起皮瓣时标记隐神经远侧断端，沿隐神经远侧走行方向作S形切口，游离或潜行分离出一段隐神经，在小腿后侧中线作纵切口，找到并分离腓肠神经。将隐神经远侧断端通过皮下隧道至腓肠神经处。在手术显微镜下纵行剪开5 mm腓肠神经外膜，勿损伤膜内神经纤维，11/0显微缝线将隐神经远断端外膜与腓肠神经开窗的外膜缝合。隐神经断面应紧贴腓肠神经，神经吻合处不应有张力，隐神经断端不应扭曲、折叠，以恢复隐神经皮肤支配区感觉。交叉移位隐动脉皮瓣至对侧足跟部受区，其余创面植皮，21天断蒂。断蒂时向近端分离出一段隐神经长5 cm，在外踝处作S形切口，游离出腓肠神经，在足跟后侧向腓肠神经处作皮下隧道，将皮瓣中隐神经近侧断端通过皮下隧道至腓肠神经处。同法行神经端侧吻合，缝合皮肤，石膏托固定3周。
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1.3 结果
本组均获得随访，随访时间6～12个月。患者下肢外形满意，负重步行恢复良好，皮瓣及供肢内踝、足内缘和趾皮肤感觉恢复较好。术后1～2个月为S2级；术后8个月为S2+级；术后1年为S3级。
2 讨论
修复足跟部软组织缺损的方法较多，除足底内侧皮瓣、足背皮瓣、足外侧皮瓣带感觉神经支外，其它皮瓣均需重建感觉功能。在患肢小腿及足部损伤较重，同侧下肢无理想皮瓣可供利用时，隐动脉皮瓣交叉移位仍为安全、有效、可靠的修复方法[1]。我们曾用神经端端吻合法重建皮瓣感觉，但受区不易找到可供利用的合适神经断端。若利用正常神经则又造成新的感觉障碍。Viterbo等[2，3]的动物实验证明，神经端侧吻合可以再生。Viterbo等[4]将神经端侧吻合技术用于临床取得了满意疗效。应用隐动脉皮瓣交叉移位修复足跟部软组织缺损，可较好地解决软组织覆盖，但皮瓣感觉功能重建尚不理想，存在弊端。我们采用隐动脉皮瓣内隐神经近侧断端与受区腓肠神经干侧面吻合，可以重建皮瓣感觉，将供区小腿隐神经残余断端与同侧腓肠神经干行端侧吻合，可较好地恢复供肢内踝、足内缘和趾皮肤感觉。
, 百拇医药
在行神经端侧吻合时应注意：①隐神经与腓肠神经均较细，腓肠神经外膜切开5 mm为妥，吻合时操作简便，外膜缝合准确。切开外膜不宜过深，以免损伤膜内纤维。②神经端侧吻合张力，断端无扭曲、折叠；隐神经的断面应紧贴受移植神经干侧面，两者间以无间隙为宜。术后应制动、固定3～4周。
本术式的优点：①隐动脉皮瓣交叉移位修复小腿及足部软组织缺损安全、有效，且可靠；②神经端侧吻合技术操作比较简便，受过显微外科训练者均可操作；③对受区神经无任何影响；④供肢内踝、足内缘和趾皮肤感觉恢复快；⑤充分利用皮瓣内神经，重建皮瓣感觉临床效果满意。
3 参考文献
[1] 汪良能，高学书主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989：903～905
[2] Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, et al. Two end to side neurorrhaphies and verve graft with removal of end epineural sheath experimental study in rats. J Plast Surg(Br), 1994;47:75
, http://www.100md.com
[3] Lundbrog G, Zhao Q, Kanje M, et al. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end to side anastomosis. J Hand Surg(Br), 1994;19:277
[4] Viterbo F, Polhares A, Franciosi LF. Restoration of sensitivity after removal of the sural nerve: A new application of lateral-terminal neurotraphy. Rev Da'Soc Bras Cir Plast Est Reconstr, 1993;8:85, http://www.100md.com
单位：第四军医大学附属唐都医院整形烧伤科(西安，710038)
关键词：周围神经；端侧吻合；皮瓣；足跟
中国修复重建外科杂志990105 【摘 要】 目的 重建隐动脉皮瓣感觉修复足跟部软组织缺损。方法 对3例足跟部软组织缺损采用隐动脉皮瓣交叉移植修复，应用神经端侧吻合技术重建皮瓣感觉并恢复供肢内踝、足内缘和
趾皮肤的感觉。结果 3例均获得成功，随访6～12个月，皮瓣感觉恢复良好，供肢内踝、足内缘和趾皮肤感觉亦恢复。结论 应用神经端侧吻合技术可重建皮瓣感觉功能。REINNERVATION OF SKIN FLAP BY END-TO-SIDE NEURO-ANASTOMOSIS IN THE REPAIR OF SOFT TISSUE DEFECT OF HEEL
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Chen Hui, Chen Shaozong, Li Yuejun. Department of Plastic Surgery, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University. Xi'an Shanxi, P.R.China 710038
【Abstract】 Objective The repair of soft tissue defect of heel by traditional operation did not restore the sensation of the heel. Methods In order to solve this problem, the saphenous neurovascular skin flap reinnervated by end-to-side neuro-anastomosis was designed and 3 male patients with soft tissue defects of the heel were so treated. Grossgraft of saphenous neurovascular skin flap was employed for repairing the soft tissue defects of heel and the pedicle was divided at 21 days after operation. The end-to-side neuro-anastomosis was used to reinnervate not only the skim flap, but also the skin area of the medial malleolus, medial aspect of the foot and the big toe of the donor limb. Results After follow-up of 6～12 months, the walking and weight bearing functions of the affected limbs were good, the contour of the grafted area was satisfactory, and the recovery of sensation of the skin flap, the medial malleolus, the medial aspect of the foot and the big toe was observed. Conclusion ① Crossgraft of the saphenous skin flap was an effective method to repair the soft tissue defect of the heel; ② End-to-side neuro-anastomosis could restore the sensation of the skin flap.
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【Key words】 Perepheral nerve End-to-side neuro-anastomosis Skin flap Heel
足部或足底部严重外伤，导致足底大片瘢痕形成或足底部皮肤软组织缺损，给患者带来严重功能障碍。治疗此类畸形时，不仅需要软组织覆盖，且应尽可能恢复足底负重及保护性感觉功能。我们曾采用神经端端吻合方法重建皮瓣感觉功能，但在受区难找到可供吻合的合适神经断端。在神经端侧吻合实验的基础上，将隐动脉皮瓣中的隐神经近侧断端与对侧腓肠神经干侧面吻合，重建皮瓣感觉功能， 将供肢隐神经残端与同侧腓肠神经干侧面吻合，使供肢内踝、足内缘和
趾皮肤感觉亦可恢复，取得了满意效果。报告如下。1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
本组3例，均为男性。年龄18～32岁。损伤原因：车祸伤2例，热压伤1例。病程为45天～1年6个月。3例均有跟骨外露，同时伴有不同程度的足底、小腿皮肤软组织损伤或瘢痕。均采用隐动脉皮瓣交叉移位、神经端侧吻合的方法修复，并重建皮瓣感觉功能。
1.2 手术方法
切除足跟部创面血供不良组织，包括外露坏死的筋膜、严重撕脱的脂肪垫、变性坏死的跟骨或贴骨瘢痕。根据创面需要设计形成隐动脉皮瓣。掀起皮瓣时标记隐神经远侧断端，沿隐神经远侧走行方向作S形切口，游离或潜行分离出一段隐神经，在小腿后侧中线作纵切口，找到并分离腓肠神经。将隐神经远侧断端通过皮下隧道至腓肠神经处。在手术显微镜下纵行剪开5 mm腓肠神经外膜，勿损伤膜内神经纤维，11/0显微缝线将隐神经远断端外膜与腓肠神经开窗的外膜缝合。隐神经断面应紧贴腓肠神经，神经吻合处不应有张力，隐神经断端不应扭曲、折叠，以恢复隐神经皮肤支配区感觉。交叉移位隐动脉皮瓣至对侧足跟部受区，其余创面植皮，21天断蒂。断蒂时向近端分离出一段隐神经长5 cm，在外踝处作S形切口，游离出腓肠神经，在足跟后侧向腓肠神经处作皮下隧道，将皮瓣中隐神经近侧断端通过皮下隧道至腓肠神经处。同法行神经端侧吻合，缝合皮肤，石膏托固定3周。
, 百拇医药
1.3 结果
本组均获得随访，随访时间6～12个月。患者下肢外形满意，负重步行恢复良好，皮瓣及供肢内踝、足内缘和
趾皮肤感觉恢复较好。术后1～2个月为S2级；术后8个月为S2+级；术后1年为S3级。2 讨论
修复足跟部软组织缺损的方法较多，除足底内侧皮瓣、足背皮瓣、足外侧皮瓣带感觉神经支外，其它皮瓣均需重建感觉功能。在患肢小腿及足部损伤较重，同侧下肢无理想皮瓣可供利用时，隐动脉皮瓣交叉移位仍为安全、有效、可靠的修复方法[1]。我们曾用神经端端吻合法重建皮瓣感觉，但受区不易找到可供利用的合适神经断端。若利用正常神经则又造成新的感觉障碍。Viterbo等[2，3]的动物实验证明，神经端侧吻合可以再生。Viterbo等[4]将神经端侧吻合技术用于临床取得了满意疗效。应用隐动脉皮瓣交叉移位修复足跟部软组织缺损，可较好地解决软组织覆盖，但皮瓣感觉功能重建尚不理想，存在弊端。我们采用隐动脉皮瓣内隐神经近侧断端与受区腓肠神经干侧面吻合，可以重建皮瓣感觉，将供区小腿隐神经残余断端与同侧腓肠神经干行端侧吻合，可较好地恢复供肢内踝、足内缘和
趾皮肤感觉。, 百拇医药
在行神经端侧吻合时应注意：①隐神经与腓肠神经均较细，腓肠神经外膜切开5 mm为妥，吻合时操作简便，外膜缝合准确。切开外膜不宜过深，以免损伤膜内纤维。②神经端侧吻合张力，断端无扭曲、折叠；隐神经的断面应紧贴受移植神经干侧面，两者间以无间隙为宜。术后应制动、固定3～4周。
本术式的优点：①隐动脉皮瓣交叉移位修复小腿及足部软组织缺损安全、有效，且可靠；②神经端侧吻合技术操作比较简便，受过显微外科训练者均可操作；③对受区神经无任何影响；④供肢内踝、足内缘和
趾皮肤感觉恢复快；⑤充分利用皮瓣内神经，重建皮瓣感觉临床效果满意。3 参考文献
[1] 汪良能，高学书主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989：903～905
[2] Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, et al. Two end to side neurorrhaphies and verve graft with removal of end epineural sheath experimental study in rats. J Plast Surg(Br), 1994;47:75
, http://www.100md.com
[3] Lundbrog G, Zhao Q, Kanje M, et al. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end to side anastomosis. J Hand Surg(Br), 1994;19:277
[4] Viterbo F, Polhares A, Franciosi LF. Restoration of sensitivity after removal of the sural nerve: A new application of lateral-terminal neurotraphy. Rev Da'Soc Bras Cir Plast Est Reconstr, 1993;8:85, http://www.100md.com