甲皮瓣供趾胫侧保留皮瓣的坏死原因
作者：王 岚 侯明钟
单位：上海市第一人民医院整形科(上海，200080)
关键词：手指缺失甲皮瓣；坏死；第1跖背动脉类型
中国修复重建外科杂志/990202
甲皮瓣供趾胫侧保留皮瓣的坏死原因
【摘 要】 目的 探讨
甲皮瓣供趾的胫侧保留皮瓣坏死原因。方法 1982年6月～1997年12月对267例277侧手指缺失患者采用甲皮瓣游离移植修复，按整形外科皮瓣设计原则，设计趾胫侧舌状皮瓣的基部在左足10～6点，右足2～6点，宽度为1.0～1.5 cm，内含支配趾骨、关节等组织的血管与神经，保留骨膜。结果 术后胫侧保留皮瓣坏死13侧，坏死率为4.69%，供皮瓣区植皮坏死78侧，坏死率为28.1%，大部分经换药后愈合，37侧再植皮后愈合。第1跖背动脉(FDMA) Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型甲皮瓣切取后，发生胫侧保留皮瓣坏死无显著性差异(P>0.05)。随访178例，随访时间为5个月～16年，发现胫侧舌状皮瓣增生，扩大到整个趾跖侧负重面。结论胫侧保留皮瓣坏死与FDMA类型无关，而与皮瓣设计、手术操作及感染有关。
, 百拇医药
ANALYSIS OF THE CAUSES OF NECROSIS OF RETAINED FLAP ON TIBIAL SIDE AFTER TRANSPLANTATION OF THE GREAT TOE NAIL FLAP
Wang Lan, Hou Mingzhong.
Department of Plastic Surgery, Shanghai First People's Hospital. Shanghai, P.R.China 200080
【Abstract】 Objective In order to investigate the causes of necrosis of the retained flap after transplantation of the greaft nail flap, according to the principle of plastic surgery, the following operation was designed. Methods A tongue-shaped great toe flap was made with its base on the tibial side of the great toe and the width of the base was 1 cm to 1.5 cm. The flap contained the supporting vessels and nerves and the periosteum was also preserved. Results From June 1982 to November 1997, the flap was used to repair 267 case, 277 fingers defects. After operation, the retained flap on the tibial side developed necrosis in 13 sides, an incidence of 4.69%, and in 78 sides, there was necrosis on the grafted skin on the donor site, an incidence of 28.7%. Most of the wounds healed after changing dressing, while 37 wounds healed from another skin graft. Of these cases, 178 cases had been followed up for 5 months to 16 years. It was found that the retained tibial tongue-shaped flap showed hyperplasia which extended to the weightbearing area of metatarso-phalangeal of great toe. It showed that the taking off of great toe nail flap according to first dorsal metatarsal artery (FDMA) Ⅰ、 Ⅱ or Ⅲ type, the incidence of development of necrosis of retained flap on tibial side showed no significant difference (P>0.05). Conclusion It was believed that the necrosis of the retained flap was not related to the FDMA classification but had relation with the design, operative technique and presence of infection.
, 百拇医药
【Key words】 Finger defect Great toe nail flap Necrosis First dorsal metalarsal arlery classification甲皮瓣移植自1980年Morrison报道以来， 已经广泛应用于手指再造、 拇指脱套伤及虎口挛缩修复，供皮瓣区发生的并发症及其防治亦受到重视，其中最主要的是供皮瓣区植皮失活与 趾胫侧 保留的舌状皮瓣坏死，影响供皮瓣足外观及功能，给患者带来极大痛苦。现就1982年6月～1997年12月收治的267例手指缺失患者甲皮瓣游离移植后，胫侧保留皮瓣的坏死原因分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料
本组267例277侧，男182例，女85例。年龄15～52岁，平均25岁。手指轧、砸、冲断伤178例，切、锯、刨断伤46例，绞撕、卷断伤27例，炸伤6例，电击伤4例，冻、烧伤3例，再植坏死3例。外伤性缺失拇、手指时间为1个月～23年。
1.2 手术方法
我们设计趾胫侧舌状皮瓣的基部在左足10～6点，右足2～6点[1]，占趾根周径的1/3，切口与趾甲缘距离0.5 ～1.0 cm，以保留趾跖侧皮肤为主。宽度为1.0～1.5 cm，内含支配趾骨、关节等组织的血管与神经。强调无损伤操作，仔细地剥离足背动脉、第1跖背动脉(first dorsal metatarsal artery, FDMA)及大隐静脉。结扎每一个分支，术中不过分牵拉血管及暴露过久。遇FDMA Ⅲ及Ⅳ型者应切断第1跖横韧带，以满意暴露及直视下解剖。若血管紧贴跖骨暴露困难，可行骨膜下剥离。用利刀在甲床与骨膜间锐切，保留骨膜，植皮易成活。包扎不宜过紧。
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1.3 结果
277侧胫侧保留皮瓣，坏死13侧，均为趾端坏死，其中干性坏死11侧，湿性坏死2侧，坏死率为4.69%。供皮瓣区植皮坏死78侧，坏死率为28.15%，大部分经换药后愈合，37侧经再植皮后伤口愈合。供足FDMA与趾胫侧保留皮瓣坏死关系见附表。经统计学处理，FDMA Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型间无显著差异(P>0.05)。说明趾胫侧保留皮瓣坏死与FDMA类型无关。13侧胫侧皮瓣坏死者，1982年6月～1985年12月发生11侧，坏死率为7.28%(11/151)，1986年1月～1997年12月仅发生2侧，坏死率为1.59%(2/126)。随访178例，随访时间为5个月～16年，发现趾胫侧保留皮瓣增生，扩大至整个趾跖底负重面。仅1例胫侧皮瓣向趾背增生，为皮瓣缝合偏移趾背之故。供足行走功能良好。
, 百拇医药
附表 供足FDMA与趾胫侧保留皮瓣坏死的关系
Tab Relationship between the FDMA and the necrosis of residual flap on tibial side of the great toe
FDMA分型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
FDMA classification
切取甲皮瓣(侧)
, 百拇医药
90
142
42
3
Cases (sides)
皮瓣坏死(侧)
3
5
4
1
Necrosis (sides)
坏死率(%)
3.33
, 百拇医药
3.53
9.52
3333
Rate of necrosis(%)
2 讨论
2.1趾的FDMA类型与胫侧皮瓣的血供关系
朱盛修等[2]报道10例甲皮瓣切取后，FDMA Ⅱ型5例，趾胫侧皮瓣小部分坏死(3 cm×2 cm)3例，大部分坏死2例。FDMA Ⅲ型2例，胫侧保留皮瓣均大部分坏死。FDMA Ⅰ型3例均成活。因此，提出甲皮瓣切取后，凡术中发现FDMA为Ⅲ型变异或Ⅱ型深在者，以及手术操作软组织破坏严重者，术后均应将供区行交腿皮瓣修复。徐达传等[3]对趾的血供进行了解剖学研究，发现趾胫侧保留皮瓣血供为足底动脉弓→FDMA近侧段→X形动脉吻合→趾胫侧趾底动脉→横动脉近侧支→横动脉远侧支。FDMA Ⅰ型者，此通道供血充足(图1)。FDMA Ⅱ型与Ⅲ型者，关键性的FDMA被阻断， 使趾胫侧舌状皮瓣血供不足而坏死。因此提出，为保护第1跖骨头内侧动脉网，建议手术切口第1跖骨内侧后端留有较宽的皮肤，以保护在甲皮瓣切取后，已成为重要血供来源的足底内侧动脉分支，并使甲皮瓣内侧切口不超过甲内侧缘(图2)。本组结果显示，趾胫侧保留皮瓣坏死与FDMA类型无关。
, 百拇医药
图1甲皮瓣及舌状皮瓣血供示意图(FDMA跖底面观) ↑示甲皮瓣血供及剥取后胫侧皮瓣血供来源 1 足背动脉 2 足底弓 3 第1跖背动脉 4 趾腓侧趾底动脉 5 足底内侧动脉 6 第1跖底动脉 7 十字形血管 8 横动脉近侧支 9 横动脉 10 横动脉远侧支
Fig 1 Blood supply of great toe nail flap and tongue-shaped flap (plantar view of PDMA) ↑ Demonstrate the blood supply of great toe nail flap and the stripped tibial flap 1 Dorsal pedis artery 2 Plantar arch 3 First dorsal metatarsal artery 4 Plantar digital artery of fibular side of great toe 5 Medial plantar artery 6 First plantar metatarsal artery 7 Cross artery 8 Proximal branch of transverse halluces artery 9 Transverse artery 10 Distal branch of transverse halluces artery
, 百拇医药
图2甲皮瓣切取切口示意图
a 朱氏切口 b 徐氏建议切口 c 我们设计的切口
Fig 2 Resection of great toe nail flap a Zhu Shengxiu's b Xu Dachuan's cutting c Our cutting
2.2甲皮瓣设计原则
我们认为，趾胫侧保留的舌状皮瓣实际上是蒂在近侧的小血管轴型皮瓣，其血供来源有足底内侧动脉分支与足底动脉弓，都能通过第1跖骨头跖侧的X形吻合趾胫侧趾底动脉与趾胫侧保留皮瓣中的横动脉近侧支与远侧支，形成血管网，营养皮瓣与供皮瓣区的骨、关节与肌腱。FDMA Ⅰ型者，此通道血管粗；Ⅱ及Ⅲ型者，此通道血管细， 但只要胫侧舌状皮瓣的基部够宽，长宽比例3∶1，仍能顺轴型血管方向，通过真皮下血管网的供血，保证保留皮瓣成活。我们设计胫侧皮瓣基部在左足10～6点，右足2～6点，占趾根周径1/3，切口与趾甲缘有0.5～1.0 cm距离，而且以保留趾跖侧皮肤为主，使趾术后能耐磨负重。随访也证明，保留的胫侧皮瓣术后能增生扩大至整个供趾跖侧负重面。何鹤皋[4]主张趾内侧保留的舌状皮瓣为趾周径的1/5～1/4，故常用第2趾甲皮瓣覆盖趾创面或将趾末节裸露趾骨适当切除才能缝合。
, 百拇医药
2.3 手术操作对胫侧皮瓣坏死的影响甲皮瓣是从趾上仔细分离出来的一块游离皮瓣，术者的经验与操作熟练程度，对保留胫侧皮瓣血供影响很大[5]。本组13侧胫侧皮瓣坏死，11侧发生在早期手术不熟练、不成熟期。其中6侧为新手操作，血管牵拉损伤，均系人为因素所致，后11年手术仅坏死2侧，为预防植皮片下的血肿，敷料包扎过紧，阻断了胫侧舌状皮瓣血供。屈趾肌腱上保留腱鞘，伸趾肌腱上保留腱周围膜，趾骨膜以及不超过1 cm×1 cm的髓腔创面，植中厚皮片均能成活。供皮瓣区小面积皮片失活，换药也能自愈，不需用邻趾皮瓣或交腿皮瓣修复。2侧供皮瓣区感染至胫侧保留皮瓣坏死，与感染微血管栓塞等有关。
3 参考文献
, http://www.100md.com
[1] 侯明钟，黄硕麟，袁启智，等.冷冻异体手指复合组织移植再造拇指200指.中华手外科杂志，1995；11(4)：207
[2] 朱盛修，张伯勋，卢世璧，等.趾甲皮瓣切取后存留趾端胫侧皮肤和创面植皮坏死原因探讨.显微医学杂志，1985；4(4)：207
[3] Xu D, Wang G, Liu Sun M, et al. Anatomical analysis of skin necrosis of the great toe after transplantation of the great toe nail flap. Plastic Surg(Br), 1987;40:283
[4] 何鹤皋.游离趾皮甲瓣再造拇指.修复重建外科杂志，1988；2(1)：43
[5] 侯明钟，黄硕麟，袁启智，等.甲皮瓣手术的足部问题——附150例分析.中华显微外科杂志，1987；10(2)：75, http://www.100md.com
单位：上海市第一人民医院整形科(上海，200080)
关键词：手指缺失甲皮瓣；坏死；第1跖背动脉类型
中国修复重建外科杂志/990202
甲皮瓣供趾胫侧保留皮瓣的坏死原因【摘 要】 目的 探讨
甲皮瓣供趾的胫侧保留皮瓣坏死原因。方法 1982年6月～1997年12月对267例277侧手指缺失患者采用甲皮瓣游离移植修复，按整形外科皮瓣设计原则，设计趾胫侧舌状皮瓣的基部在左足10～6点，右足2～6点，宽度为1.0～1.5 cm，内含支配趾骨、关节等组织的血管与神经，保留骨膜。结果 术后胫侧保留皮瓣坏死13侧，坏死率为4.69%，供皮瓣区植皮坏死78侧，坏死率为28.1%，大部分经换药后愈合，37侧再植皮后愈合。第1跖背动脉(FDMA) Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型甲皮瓣切取后，发生胫侧保留皮瓣坏死无显著性差异(P>0.05)。随访178例，随访时间为5个月～16年，发现胫侧舌状皮瓣增生，扩大到整个趾跖侧负重面。结论胫侧保留皮瓣坏死与FDMA类型无关，而与皮瓣设计、手术操作及感染有关。, 百拇医药
ANALYSIS OF THE CAUSES OF NECROSIS OF RETAINED FLAP ON TIBIAL SIDE AFTER TRANSPLANTATION OF THE GREAT TOE NAIL FLAP
Wang Lan, Hou Mingzhong.
Department of Plastic Surgery, Shanghai First People's Hospital. Shanghai, P.R.China 200080
【Abstract】 Objective In order to investigate the causes of necrosis of the retained flap after transplantation of the greaft nail flap, according to the principle of plastic surgery, the following operation was designed. Methods A tongue-shaped great toe flap was made with its base on the tibial side of the great toe and the width of the base was 1 cm to 1.5 cm. The flap contained the supporting vessels and nerves and the periosteum was also preserved. Results From June 1982 to November 1997, the flap was used to repair 267 case, 277 fingers defects. After operation, the retained flap on the tibial side developed necrosis in 13 sides, an incidence of 4.69%, and in 78 sides, there was necrosis on the grafted skin on the donor site, an incidence of 28.7%. Most of the wounds healed after changing dressing, while 37 wounds healed from another skin graft. Of these cases, 178 cases had been followed up for 5 months to 16 years. It was found that the retained tibial tongue-shaped flap showed hyperplasia which extended to the weightbearing area of metatarso-phalangeal of great toe. It showed that the taking off of great toe nail flap according to first dorsal metatarsal artery (FDMA) Ⅰ、 Ⅱ or Ⅲ type, the incidence of development of necrosis of retained flap on tibial side showed no significant difference (P>0.05). Conclusion It was believed that the necrosis of the retained flap was not related to the FDMA classification but had relation with the design, operative technique and presence of infection.
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【Key words】 Finger defect Great toe nail flap Necrosis First dorsal metalarsal arlery classification
甲皮瓣移植自1980年Morrison报道以来， 已经广泛应用于手指再造、 拇指脱套伤及虎口挛缩修复，供皮瓣区发生的并发症及其防治亦受到重视，其中最主要的是供皮瓣区植皮失活与 趾胫侧 保留的舌状皮瓣坏死，影响供皮瓣足外观及功能，给患者带来极大痛苦。现就1982年6月～1997年12月收治的267例手指缺失患者甲皮瓣游离移植后，胫侧保留皮瓣的坏死原因分析如下。1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料
本组267例277侧，男182例，女85例。年龄15～52岁，平均25岁。手指轧、砸、冲断伤178例，切、锯、刨断伤46例，绞撕、卷断伤27例，炸伤6例，电击伤4例，冻、烧伤3例，再植坏死3例。外伤性缺失拇、手指时间为1个月～23年。
1.2 手术方法
我们设计
趾胫侧舌状皮瓣的基部在左足10～6点，右足2～6点[1]，占趾根周径的1/3，切口与趾甲缘距离0.5 ～1.0 cm，以保留趾跖侧皮肤为主。宽度为1.0～1.5 cm，内含支配趾骨、关节等组织的血管与神经。强调无损伤操作，仔细地剥离足背动脉、第1跖背动脉(first dorsal metatarsal artery, FDMA)及大隐静脉。结扎每一个分支，术中不过分牵拉血管及暴露过久。遇FDMA Ⅲ及Ⅳ型者应切断第1跖横韧带，以满意暴露及直视下解剖。若血管紧贴跖骨暴露困难，可行骨膜下剥离。用利刀在甲床与骨膜间锐切，保留骨膜，植皮易成活。包扎不宜过紧。, http://www.100md.com
1.3 结果
277侧胫侧保留皮瓣，坏死13侧，均为趾端坏死，其中干性坏死11侧，湿性坏死2侧，坏死率为4.69%。供皮瓣区植皮坏死78侧，坏死率为28.15%，大部分经换药后愈合，37侧经再植皮后伤口愈合。供足FDMA与
趾胫侧保留皮瓣坏死关系见附表。经统计学处理，FDMA Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型间无显著差异(P>0.05)。说明趾胫侧保留皮瓣坏死与FDMA类型无关。13侧胫侧皮瓣坏死者，1982年6月～1985年12月发生11侧，坏死率为7.28%(11/151)，1986年1月～1997年12月仅发生2侧，坏死率为1.59%(2/126)。随访178例，随访时间为5个月～16年，发现趾胫侧保留皮瓣增生，扩大至整个趾跖底负重面。仅1例胫侧皮瓣向趾背增生，为皮瓣缝合偏移趾背之故。供足行走功能良好。, 百拇医药
附表 供足FDMA与
趾胫侧保留皮瓣坏死的关系Tab Relationship between the FDMA and the necrosis of residual flap on tibial side of the great toe
FDMA分型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
FDMA classification
切取
甲皮瓣(侧), 百拇医药
90
142
42
3
Cases (sides)
皮瓣坏死(侧)
3
5
4
1
Necrosis (sides)
坏死率(%)
3.33
, 百拇医药
3.53
9.52
3333
Rate of necrosis(%)
2 讨论
2.1
趾的FDMA类型与胫侧皮瓣的血供关系朱盛修等[2]报道10例
甲皮瓣切取后，FDMA Ⅱ型5例，趾胫侧皮瓣小部分坏死(3 cm×2 cm)3例，大部分坏死2例。FDMA Ⅲ型2例，胫侧保留皮瓣均大部分坏死。FDMA Ⅰ型3例均成活。因此，提出甲皮瓣切取后，凡术中发现FDMA为Ⅲ型变异或Ⅱ型深在者，以及手术操作软组织破坏严重者，术后均应将供区行交腿皮瓣修复。徐达传等[3]对趾的血供进行了解剖学研究，发现趾胫侧保留皮瓣血供为足底动脉弓→FDMA近侧段→X形动脉吻合→趾胫侧趾底动脉→横动脉近侧支→横动脉远侧支。FDMA Ⅰ型者，此通道供血充足(图1)。FDMA Ⅱ型与Ⅲ型者，关键性的FDMA被阻断， 使趾胫侧舌状皮瓣血供不足而坏死。因此提出，为保护第1跖骨头内侧动脉网，建议手术切口第1跖骨内侧后端留有较宽的皮肤，以保护在甲皮瓣切取后，已成为重要血供来源的足底内侧动脉分支，并使甲皮瓣内侧切口不超过甲内侧缘(图2)。本组结果显示，趾胫侧保留皮瓣坏死与FDMA类型无关。, 百拇医药
图1
甲皮瓣及舌状皮瓣血供示意图(FDMA跖底面观) ↑示甲皮瓣血供及剥取后胫侧皮瓣血供来源 1 足背动脉 2 足底弓 3 第1跖背动脉 4 趾腓侧趾底动脉 5 足底内侧动脉 6 第1跖底动脉 7 十字形血管 8 横动脉近侧支 9 横动脉 10 横动脉远侧支Fig 1 Blood supply of great toe nail flap and tongue-shaped flap (plantar view of PDMA) ↑ Demonstrate the blood supply of great toe nail flap and the stripped tibial flap 1 Dorsal pedis artery 2 Plantar arch 3 First dorsal metatarsal artery 4 Plantar digital artery of fibular side of great toe 5 Medial plantar artery 6 First plantar metatarsal artery 7 Cross artery 8 Proximal branch of transverse halluces artery 9 Transverse artery 10 Distal branch of transverse halluces artery
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图2
甲皮瓣切取切口示意图a 朱氏切口 b 徐氏建议切口 c 我们设计的切口
Fig 2 Resection of great toe nail flap a Zhu Shengxiu's b Xu Dachuan's cutting c Our cutting
2.2
甲皮瓣设计原则我们认为，
趾胫侧保留的舌状皮瓣实际上是蒂在近侧的小血管轴型皮瓣，其血供来源有足底内侧动脉分支与足底动脉弓，都能通过第1跖骨头跖侧的X形吻合趾胫侧趾底动脉与趾胫侧保留皮瓣中的横动脉近侧支与远侧支，形成血管网，营养皮瓣与供皮瓣区的骨、关节与肌腱。FDMA Ⅰ型者，此通道血管粗；Ⅱ及Ⅲ型者，此通道血管细， 但只要胫侧舌状皮瓣的基部够宽，长宽比例3∶1，仍能顺轴型血管方向，通过真皮下血管网的供血，保证保留皮瓣成活。我们设计胫侧皮瓣基部在左足10～6点，右足2～6点，占趾根周径1/3，切口与趾甲缘有0.5～1.0 cm距离，而且以保留趾跖侧皮肤为主，使趾术后能耐磨负重。随访也证明，保留的胫侧皮瓣术后能增生扩大至整个供趾跖侧负重面。何鹤皋[4]主张趾内侧保留的舌状皮瓣为趾周径的1/5～1/4，故常用第2趾甲皮瓣覆盖趾创面或将趾末节裸露趾骨适当切除才能缝合。, 百拇医药
2.3 手术操作对胫侧皮瓣坏死的影响
甲皮瓣是从趾上仔细分离出来的一块游离皮瓣，术者的经验与操作熟练程度，对保留胫侧皮瓣血供影响很大[5]。本组13侧胫侧皮瓣坏死，11侧发生在早期手术不熟练、不成熟期。其中6侧为新手操作，血管牵拉损伤，均系人为因素所致，后11年手术仅坏死2侧，为预防植皮片下的血肿，敷料包扎过紧，阻断了胫侧舌状皮瓣血供。屈趾肌腱上保留腱鞘，伸趾肌腱上保留腱周围膜，趾骨膜以及不超过1 cm×1 cm的髓腔创面，植中厚皮片均能成活。供皮瓣区小面积皮片失活，换药也能自愈，不需用邻趾皮瓣或交腿皮瓣修复。2侧供皮瓣区感染至胫侧保留皮瓣坏死，与感染微血管栓塞等有关。3 参考文献
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[1] 侯明钟，黄硕麟，袁启智，等.冷冻异体手指复合组织移植再造拇指200指.中华手外科杂志，1995；11(4)：207
[2] 朱盛修，张伯勋，卢世璧，等.
趾甲皮瓣切取后存留趾端胫侧皮肤和创面植皮坏死原因探讨.显微医学杂志，1985；4(4)：207[3] Xu D, Wang G, Liu Sun M, et al. Anatomical analysis of skin necrosis of the great toe after transplantation of the great toe nail flap. Plastic Surg(Br), 1987;40:283
[4] 何鹤皋.游离
趾皮甲瓣再造拇指.修复重建外科杂志，1988；2(1)：43[5] 侯明钟，黄硕麟，袁启智，等.
甲皮瓣手术的足部问题——附150例分析.中华显微外科杂志，1987；10(2)：75, http://www.100md.com