子宫腺肌症的诊治进展
作者：胡晓霞
单位：广西壮族自治区人民医院妇产科(530022) 胡晓霞
关键词：
医学文选990193
子宫腺肌症是子宫内膜腺体或间质异位于子宫肌层，以往称为内在性子宫内膜异位症。近年来，发现它与外在性子宫内膜异位症有许多不同之处，因此，已将其划分为一种独立的子宫疾病[1]。国内报告发病率为13.4%[2]，国外报告为5%～70%不等[3]，且有不断上升趋势，现已成为妇科常见病。目前在诊断与治疗方面，已取得不少进展。本文就国内外近期文献综述如下。
1 诊 断
1.1 临床表现 子宫腺肌症多发生于30～50岁的妇女，典型症状为：继发性痛经，进行性加重，常合并月经过多，检查时扪到均匀增大的子宫，有压痛，月经来潮时更为明显，如为腺肌瘤，子宫呈非对称性增大，有局限性隆起[4]，但患者症状往往不典型，故仅根据一般妇科检查诊断子宫腺肌症，准确性较差[2]。
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1.2 核磁共振(MRI) 核磁共振是诊断子宫腺肌症较正确的非外科诊断方法，对明显的子宫腺肌症术前诊断率几乎100%，近年来国外应用较广泛。Mark等[5]认为，子宫腺肌症能引起弥漫性的广泛的连接带，当低信号的密度分布不均，且厚度超过5mm时，即可诊断子宫腺肌症，用T2加权时效果更理想，且能较正确的鉴别子宫腺肌症和子宫肌瘤。最近，Axcher等[6]报道，MRI诊断子宫腺肌症的准确性可达88.2%，明显高于阴道超声52.9%的结果。但由于MRI价格昂贵，不宜作为首选。国内尚未有应用MRI诊断子宫腺肌症的专题报道。
1.3 超声检查 近年来，国内较多应用诊断子宫腺肌症，主要方法有：腹部B超、阴道B超及B超下宫腔双氧水造影。
1.3.1 腹部超声或阴道B超 典型声像图表现为[7]：(1)子宫均匀增大成球型；(2)宫内回声强弱不均，肌层有多发散在的小囊样低回声反射；(3)局限性子宫腺肌症或子宫腺肌瘤表现为子宫壁包块与正常肌层界限不清，多见于子宫后壁或子宫角处，此外，子宫大小可出现周期性变化，月经期或月经期前子宫增大，以后逐渐变小。Siedler等[8]回顾性研究80名术前诊断为子宫腺肌症的妇女，腹部B超提示子宫腺肌症的敏感性为63%，特异性为99%。Fedele等[9]发现，弥漫型子宫腺肌症更适合应用阴道B超检查，其敏感性可达80%，特异性可达74%。
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1.3.2 B超下宫腔双氧水声学造影 苏晓文等[10]用常规B超检查结合用3%双氧水宫腔声学造影法观察术后病理诊断为子宫腺肌症的29例病人，阳性率为82.76%，即宫腔被注入双氧水后，迅速出现一条强回声光带，若随后向宫壁中弥散，呈分枝状或斑点状强回声区，为阳性结果。术后标本证实双氧水弥漫部位与子宫壁病灶相吻合。双氧水能弥散入子宫腺肌症病灶区，可能是与肌层内异位的内膜与宫腔有直接通道有关[4]。舒咸欢等[11]也报道了用宫腔双氧水造影诊断子宫腺肌症，阳性率为81.8%，特异性为100%，认为对子宫腺肌症的辅助诊断有一定的价值，还可用于子宫腺肌症与子宫肌瘤的鉴别。
1.4 腹腔镜或宫腔镜下子宫肌层活检 MCcansland等[12]对90例月经过多的病人在宫镜下行子宫肌活检，50例宫腔镜检查正常，但肌层活检发现其中33例(66%)有明显的子宫腺肌症，病变的深度与月经过多的严重程度有相关关系。Pop等[13]详细报道了腹腔镜下行子宫肌层穿刺取活检诊断子宫腺肌症，结果发现，穿刺的敏感性一次为8%～9%，平均为14%。若取10次活检其敏感性上升至40%～70%，平均60%，特异性为100%。子宫肌活检对于诊断子宫腺肌症有高度特异性，但敏感性低，依赖于活检的数量和子宫腺肌症侵入的深度，但它的应用有一定的局限性，目前国内尚未见在腹腔镜或宫腔镜下取活检的报道。
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1.5 血清CA125测定 近年来血清CA125测定已广泛应用于子宫内膜异位症的诊断和疗效观察。而对子宫腺肌症应用较少。Mashask等[14]报道，21例子宫腺肌症患者血清CA125的阳性率(>35kμ/l)为76.2%。周应芳等[15]最近报道了55例子宫腺肌症，术前查血清CA125，阳性率为80%，而20例子宫肌瘤和20例正常妇女的CA125阳性率分别是10%和5%，且子宫腺肌症患者的CA125水平与子宫大小呈正相关。作者认为CA125测定对子宫腺肌症有明显的辅助诊断价值，而且有助于与子宫肌瘤的鉴别。Kobashi等[16]发现，子宫腺肌症和在位子宫内膜细胞都能分泌CA125，但两者的CA125特性有所不同，且与卵巢癌细胞产生的CA125特性亦不相同。若能制备出相应的特异性抗体检测子宫腺肌症，特异性必将提高。
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2 治 疗
由于子宫腺肌症多发生于30～50岁的妇女，绝大多数已生育，痛经又常较严重，以往治疗子宫内膜异位症的药物效果不好，故手术切除子宫是最常用的治疗方法，但对于年轻或有生育要求者，切除子宫显然不妥。此症目前的治疗方法如下：
2.1 手术治疗
2.1.1 子宫切除术 子宫腺肌症有严重痛经或有长期慢性盆腔痛者，切除子宫既可解除疼痛，同时又可明确诊断。近年来，有报道腹腔镜下行子宫切除术治疗子宫腺肌症，并获得成功[17]。
2.1.2 子宫内膜剥除术 子宫腺肌症另一主要症状为月经过多，对年龄较大或已无生育要求者，在宫腔镜下行子宫内膜剥除术可切除大部分子宫内膜和表浅的子宫腺肌症病灶，术后月经量明显减少或闭经[13]。Wortman等[18]报道，行子宫内膜浅肌层切除术治疗35例月经过多者，其中7例是子宫腺肌症，作者用宽5mm、深5mm的电切割环切除子宫内膜及至少3mm的浅肌层，以滚球电凝止血，全部获成功，且无并发症。术后84%患者闭经，痛经显著好转或消失。但严重的子宫腺肌症，在宫腔镜下手术不易彻底，术后仍可能痛经，而且异位内膜病灶表面的瘢痕一旦裂伤，可出现突发性子宫出血。故对已知深入肌层较深的子宫腺肌症不宜应用这种手术，且这种技术的确切作用有待进一步研究。
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2.2 药物治疗
一般认为，子宫腺肌症的异位内膜来源于基底层子宫内膜，对性激素缺乏反应，但子宫腺肌症患者腹痛和月经关系密切，且绝经后消失，说明它是性激素依赖性疾病。此外，激素受体研究已经表明[19]，子宫腺肌病的病灶中存在ER、PR、AR，且ER、AR的表达显著高于原位内膜，说明子宫腺肌病与雌激素作用存在一定关系。因此在治疗方面可应用能降低雌激素水平的药物。近年来，国外报道了用药物治疗成功的例子。
2.2.1 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 1991年Grow等[20]报道首次应用GnRH-a治疗子宫腺肌症，用药期间连续进行超声观察，4个月后子宫体积缩小65%，患者闭经、痛经消失。至停药后数月仍未见子宫再增大。之后，其它作者也作了类似报道。Hirata等[21]报道1例长期继发不孕的病人，手术证实为子宫腺肌症，给予6个月的Nafarelin Acetate治疗，停药后很快怀孕，但自然流产。最近，Sliva等[22]也报道了1例子宫腺肌症病人，用Leuprolide Acetate治疗5个月，停药后月经恢复即怀孕，并足月分娩一正常男婴，这一病例治疗的成功，给合并不孕的年轻患者带来了希望。
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2.2.2 丹那唑 是治疗子宫内膜异位症的最有效药物之一。然而，口服丹那唑治疗子宫腺肌症效果并不理想。Igarashi等[23]报道，丹那唑宫腔内应用治疗子宫腺肌症获得良好效果。作者使用的是含有175mg丹那唑的宫内节育器，治疗后不但子宫体积缩小，而且妊娠率达66.6%。作者还认为，局部使用丹那唑不抑制排卵。其作用原理主要是丹那唑对异位子宫内膜的直接抑制。Takebayashi等[24]报道用丹那唑悬浊液局部注射到宫颈，可使患者的各种临床症状改善。也有报道丹那唑治疗可降低患者体内的自身抗体水平[25]，可能有助于妊娠。
2.2.3 其它 米非司酮是一种新型强力甾体类抗孕激素，近年来有报道[26，27]用于治疗子宫内膜异位症，对子宫腺肌症的治疗尚在探索中。动物实验表明，溴隐亭可阻止鼠子宫腺肌症的发生[28]，但尚无人类的报道。Nagasawa等[29]发现，中药益母草有抑制鼠子宫腺肌症生长的作用，作者认为，若能提炼出有效成分，将能最大程度地发挥中药对子宫腺肌症的治疗作用，为中药治疗子宫腺肌症提供可能。
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综上所述，子宫腺肌症的诊断国内主要依靠B超，但与子宫肌瘤不易鉴别。B超下宫腔双氧水造影有助于与子宫肌瘤进行鉴别。血清CA125对子宫腺肌病有明显的辅助诊断价值。国外较多应用核磁共振诊断子宫腺肌病，但因价格昂贵，国内应用受到限制。腹腔镜或宫腔镜下子宫肌层活检有一定的损伤性，且操作较复杂国内尚未开展。子宫切除术是子宫腺肌症的主要治疗方法，药物治疗中，GnRH-a的治疗效果较肯定，但价格昂贵，不能广泛应用。如能制成丹那唑的悬浊液或含丹那唑的宫内节育器，效果可能较好。米非司酮治疗腺肌症的效果尚不明确。总之，子宫腺肌症的术前诊断和药物治疗有待进一步研究及探讨。
参考文献
1 周应芳，麦永嫣，郑淑蓉.子宫腺肌症的发病原因和诊治研究进展.中华妇产科杂志，1995，10(8)：502
2 刘伯宁，陆丽华.子宫腺肌症临床误诊原因探讨.实用妇产科杂志，1993，9(6)：315
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4 郑怀美主编.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1994：329
5 Mark AS,Hricak H,Heinrichs LW et al.Adenomyosis and leiomyona:Differential diagnosis with MR imaging.Radiology，1987，163：527
6 Ascher SM,Arhold LL,Patt RH,et al.Adenomysis:Prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography.Radiology,1994,190：803
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7 谢汉波，平祖衡，李文莉.子宫腺肌症的声像图征象与分析.中国超声医学杂志，1991，7(1)：61
8 Siedler D,Laing FC,Jeffreicult sono-graphic diagnosis.J Ultrasound Med，1987，6：34
9 Fedle L.Transvaginal ultrasonography in the dianosis of diffuse adenomyosis.Fertil Steril，1992,58:94
10 苏晓文，丁玉连.宫腔双氧水声学造影在诊断子宫腺肌症的应用.中国超声医学杂志，1993，9(3)：184
11 舒咸欢，杨慧东，孙继和，等.子宫腔双氧水声学造影用于诊断子宫腺肌症.中华妇产科杂志，1996，31(7)：444
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12 MCcausland AM,Hysteroscopic myometrial biopsy:Its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application.Am J Obstet Gynecol，1992，166：1619
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23 Igarashi MA new therapy for pelvic endometriosis and uterine adenomyosis:local effect of vaginal and intrautering denazol application.Asia Obstet Gynecol，1990，16：1
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26 Kettel LM,Murphy AA,Mortla JF,et al.Endocrine reponses to long-term administration of the antiprogesterone RU486 in patients with pelivic endometriosis.Fertil Steril,1991,86:402
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单位：广西壮族自治区人民医院妇产科(530022) 胡晓霞
关键词：
医学文选990193
子宫腺肌症是子宫内膜腺体或间质异位于子宫肌层，以往称为内在性子宫内膜异位症。近年来，发现它与外在性子宫内膜异位症有许多不同之处，因此，已将其划分为一种独立的子宫疾病[1]。国内报告发病率为13.4%[2]，国外报告为5%～70%不等[3]，且有不断上升趋势，现已成为妇科常见病。目前在诊断与治疗方面，已取得不少进展。本文就国内外近期文献综述如下。
1 诊 断
1.1 临床表现 子宫腺肌症多发生于30～50岁的妇女，典型症状为：继发性痛经，进行性加重，常合并月经过多，检查时扪到均匀增大的子宫，有压痛，月经来潮时更为明显，如为腺肌瘤，子宫呈非对称性增大，有局限性隆起[4]，但患者症状往往不典型，故仅根据一般妇科检查诊断子宫腺肌症，准确性较差[2]。
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1.2 核磁共振(MRI) 核磁共振是诊断子宫腺肌症较正确的非外科诊断方法，对明显的子宫腺肌症术前诊断率几乎100%，近年来国外应用较广泛。Mark等[5]认为，子宫腺肌症能引起弥漫性的广泛的连接带，当低信号的密度分布不均，且厚度超过5mm时，即可诊断子宫腺肌症，用T2加权时效果更理想，且能较正确的鉴别子宫腺肌症和子宫肌瘤。最近，Axcher等[6]报道，MRI诊断子宫腺肌症的准确性可达88.2%，明显高于阴道超声52.9%的结果。但由于MRI价格昂贵，不宜作为首选。国内尚未有应用MRI诊断子宫腺肌症的专题报道。
1.3 超声检查 近年来，国内较多应用诊断子宫腺肌症，主要方法有：腹部B超、阴道B超及B超下宫腔双氧水造影。
1.3.1 腹部超声或阴道B超 典型声像图表现为[7]：(1)子宫均匀增大成球型；(2)宫内回声强弱不均，肌层有多发散在的小囊样低回声反射；(3)局限性子宫腺肌症或子宫腺肌瘤表现为子宫壁包块与正常肌层界限不清，多见于子宫后壁或子宫角处，此外，子宫大小可出现周期性变化，月经期或月经期前子宫增大，以后逐渐变小。Siedler等[8]回顾性研究80名术前诊断为子宫腺肌症的妇女，腹部B超提示子宫腺肌症的敏感性为63%，特异性为99%。Fedele等[9]发现，弥漫型子宫腺肌症更适合应用阴道B超检查，其敏感性可达80%，特异性可达74%。
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1.3.2 B超下宫腔双氧水声学造影 苏晓文等[10]用常规B超检查结合用3%双氧水宫腔声学造影法观察术后病理诊断为子宫腺肌症的29例病人，阳性率为82.76%，即宫腔被注入双氧水后，迅速出现一条强回声光带，若随后向宫壁中弥散，呈分枝状或斑点状强回声区，为阳性结果。术后标本证实双氧水弥漫部位与子宫壁病灶相吻合。双氧水能弥散入子宫腺肌症病灶区，可能是与肌层内异位的内膜与宫腔有直接通道有关[4]。舒咸欢等[11]也报道了用宫腔双氧水造影诊断子宫腺肌症，阳性率为81.8%，特异性为100%，认为对子宫腺肌症的辅助诊断有一定的价值，还可用于子宫腺肌症与子宫肌瘤的鉴别。
1.4 腹腔镜或宫腔镜下子宫肌层活检 MCcansland等[12]对90例月经过多的病人在宫镜下行子宫肌活检，50例宫腔镜检查正常，但肌层活检发现其中33例(66%)有明显的子宫腺肌症，病变的深度与月经过多的严重程度有相关关系。Pop等[13]详细报道了腹腔镜下行子宫肌层穿刺取活检诊断子宫腺肌症，结果发现，穿刺的敏感性一次为8%～9%，平均为14%。若取10次活检其敏感性上升至40%～70%，平均60%，特异性为100%。子宫肌活检对于诊断子宫腺肌症有高度特异性，但敏感性低，依赖于活检的数量和子宫腺肌症侵入的深度，但它的应用有一定的局限性，目前国内尚未见在腹腔镜或宫腔镜下取活检的报道。
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1.5 血清CA125测定 近年来血清CA125测定已广泛应用于子宫内膜异位症的诊断和疗效观察。而对子宫腺肌症应用较少。Mashask等[14]报道，21例子宫腺肌症患者血清CA125的阳性率(>35kμ/l)为76.2%。周应芳等[15]最近报道了55例子宫腺肌症，术前查血清CA125，阳性率为80%，而20例子宫肌瘤和20例正常妇女的CA125阳性率分别是10%和5%，且子宫腺肌症患者的CA125水平与子宫大小呈正相关。作者认为CA125测定对子宫腺肌症有明显的辅助诊断价值，而且有助于与子宫肌瘤的鉴别。Kobashi等[16]发现，子宫腺肌症和在位子宫内膜细胞都能分泌CA125，但两者的CA125特性有所不同，且与卵巢癌细胞产生的CA125特性亦不相同。若能制备出相应的特异性抗体检测子宫腺肌症，特异性必将提高。
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2 治 疗
由于子宫腺肌症多发生于30～50岁的妇女，绝大多数已生育，痛经又常较严重，以往治疗子宫内膜异位症的药物效果不好，故手术切除子宫是最常用的治疗方法，但对于年轻或有生育要求者，切除子宫显然不妥。此症目前的治疗方法如下：
2.1 手术治疗
2.1.1 子宫切除术 子宫腺肌症有严重痛经或有长期慢性盆腔痛者，切除子宫既可解除疼痛，同时又可明确诊断。近年来，有报道腹腔镜下行子宫切除术治疗子宫腺肌症，并获得成功[17]。
2.1.2 子宫内膜剥除术 子宫腺肌症另一主要症状为月经过多，对年龄较大或已无生育要求者，在宫腔镜下行子宫内膜剥除术可切除大部分子宫内膜和表浅的子宫腺肌症病灶，术后月经量明显减少或闭经[13]。Wortman等[18]报道，行子宫内膜浅肌层切除术治疗35例月经过多者，其中7例是子宫腺肌症，作者用宽5mm、深5mm的电切割环切除子宫内膜及至少3mm的浅肌层，以滚球电凝止血，全部获成功，且无并发症。术后84%患者闭经，痛经显著好转或消失。但严重的子宫腺肌症，在宫腔镜下手术不易彻底，术后仍可能痛经，而且异位内膜病灶表面的瘢痕一旦裂伤，可出现突发性子宫出血。故对已知深入肌层较深的子宫腺肌症不宜应用这种手术，且这种技术的确切作用有待进一步研究。
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2.2 药物治疗
一般认为，子宫腺肌症的异位内膜来源于基底层子宫内膜，对性激素缺乏反应，但子宫腺肌症患者腹痛和月经关系密切，且绝经后消失，说明它是性激素依赖性疾病。此外，激素受体研究已经表明[19]，子宫腺肌病的病灶中存在ER、PR、AR，且ER、AR的表达显著高于原位内膜，说明子宫腺肌病与雌激素作用存在一定关系。因此在治疗方面可应用能降低雌激素水平的药物。近年来，国外报道了用药物治疗成功的例子。
2.2.1 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 1991年Grow等[20]报道首次应用GnRH-a治疗子宫腺肌症，用药期间连续进行超声观察，4个月后子宫体积缩小65%，患者闭经、痛经消失。至停药后数月仍未见子宫再增大。之后，其它作者也作了类似报道。Hirata等[21]报道1例长期继发不孕的病人，手术证实为子宫腺肌症，给予6个月的Nafarelin Acetate治疗，停药后很快怀孕，但自然流产。最近，Sliva等[22]也报道了1例子宫腺肌症病人，用Leuprolide Acetate治疗5个月，停药后月经恢复即怀孕，并足月分娩一正常男婴，这一病例治疗的成功，给合并不孕的年轻患者带来了希望。
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2.2.2 丹那唑 是治疗子宫内膜异位症的最有效药物之一。然而，口服丹那唑治疗子宫腺肌症效果并不理想。Igarashi等[23]报道，丹那唑宫腔内应用治疗子宫腺肌症获得良好效果。作者使用的是含有175mg丹那唑的宫内节育器，治疗后不但子宫体积缩小，而且妊娠率达66.6%。作者还认为，局部使用丹那唑不抑制排卵。其作用原理主要是丹那唑对异位子宫内膜的直接抑制。Takebayashi等[24]报道用丹那唑悬浊液局部注射到宫颈，可使患者的各种临床症状改善。也有报道丹那唑治疗可降低患者体内的自身抗体水平[25]，可能有助于妊娠。
2.2.3 其它 米非司酮是一种新型强力甾体类抗孕激素，近年来有报道[26，27]用于治疗子宫内膜异位症，对子宫腺肌症的治疗尚在探索中。动物实验表明，溴隐亭可阻止鼠子宫腺肌症的发生[28]，但尚无人类的报道。Nagasawa等[29]发现，中药益母草有抑制鼠子宫腺肌症生长的作用，作者认为，若能提炼出有效成分，将能最大程度地发挥中药对子宫腺肌症的治疗作用，为中药治疗子宫腺肌症提供可能。
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综上所述，子宫腺肌症的诊断国内主要依靠B超，但与子宫肌瘤不易鉴别。B超下宫腔双氧水造影有助于与子宫肌瘤进行鉴别。血清CA125对子宫腺肌病有明显的辅助诊断价值。国外较多应用核磁共振诊断子宫腺肌病，但因价格昂贵，国内应用受到限制。腹腔镜或宫腔镜下子宫肌层活检有一定的损伤性，且操作较复杂国内尚未开展。子宫切除术是子宫腺肌症的主要治疗方法，药物治疗中，GnRH-a的治疗效果较肯定，但价格昂贵，不能广泛应用。如能制成丹那唑的悬浊液或含丹那唑的宫内节育器，效果可能较好。米非司酮治疗腺肌症的效果尚不明确。总之，子宫腺肌症的术前诊断和药物治疗有待进一步研究及探讨。
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11 舒咸欢，杨慧东，孙继和，等.子宫腔双氧水声学造影用于诊断子宫腺肌症.中华妇产科杂志，1996，31(7)：444
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