微创体外循环瓣膜置换术的心肌保护效果(附14例分析)
作者：黄燕娟 陆炳德 曾建业 韦涌初 徐 璋
单位：广西医科大学三附院(黄燕娟 陆炳德 曾建业 韦涌初 徐 璋)
关键词：微创；浅低温体外循环；瓣膜置换；心肌保护
医学文选990107
【摘要】 目的 观察右胸切口浅低温体外循环(CPB)心脏跳动下二尖瓣置换术(MVR)的心肌保护效果。方法 14例经右胸切口浅低温心脏跳动下MVR和10例传统正中切口中低温CPB心停跳下MVR，观察两组病例在气管插管、劈胸、CPB前、CPB中、CPB后30min的平均动脉压(MAP)、心率变化，并对两组手术时间、转机时间、温度、心脏复苏、术后进入CCU病房时的血压及多巴胺硝普钠用量、呼吸机支持时间、术后低心排进行对比。结果 心停组在劈胸骨时血压心率与麻醉前相比有显著性变化，心跳组不存在劈胸；两组手术时间、转机时间相比无明显变化，但在温度、心脏复苏、术后使用多巴胺剂量、呼吸机支持时间、术后低心排等方面差异有显著性。结论 微创浅低温CPB心脏跳动下MVR在心肌保护有其优越性。
, 百拇医药
心肌保护一直是心外科研究的中心问题，瓣膜置换术者心功能差、代偿能力低，手术麻醉会加重其心肌缺血缺氧损害。我院自1997年2月至1998年5月，开展了经右胸切口浅低温体外循环心脏跳动下二尖瓣置换术(MVR)14例，体会到对心肌保护有其优越性，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 将14例微创浅低温体外循环心脏跳动下MVR和传统的常规正中切口低温体外循环心停跳下MVR进行分析，两组术前病理状况基本相同，其统计学差异无显著性，见表1。
表1 两组临床情况(
±s)
男/女
年龄(岁)
, 百拇医药 体重(kg)
心胸比率
心功能
Ⅱ
Ⅲ
心跳组(n1=14)
5/9
38.5±10.3
56.3±6.9
0.64±0.21
1
13
心停组(n2=10)
, 百拇医药
3/7
36.3±11.4
54.1±5.7
0.63±0.15
1
9
1.2 麻醉方法 采用大剂量芬太尼(50μg/kg/min)辅助吸入少量异氟醚的静吸复合麻醉，病人入室安装好心电监护，在局麻下行桡动脉穿刺测血压(MAP)，诱导用药为安定10mg，氟哌啶5mg(低血压者不用)，芬太尼10μg/kg，Pavulon 0.15mg/kg、Scolin 1mg/kg依次静注。气管插管成功后行机械通气，麻醉维持以间断推注芬太尼、Pavulon、0.5%～2%异氟醚，芬太尼在转流前用量达30μg/kg，心跳组在阻断上下腔静脉(心停组在阻断主动脉)后停人工呼吸，开放上下腔静脉(或主动脉)后恢复人工通气。
, http://www.100md.com
1.3 体外循环(CPB)方法 预充液以生理盐水为主，另加706代血浆或全血，稀释后血红蛋白浓度为68～96g/L，胶晶比1∶0.52～1∶0.78。心肺转流期保持鼻温(33.1±0.9)℃，阻断上下腔静脉，不阻断主动脉，在维持缓慢心跳(30～50次/分)中完成二尖瓣置换术。
1.4 心停组的麻醉方法和心肺机预充液与心跳组相同，在中低温28℃左右阻断主动脉和灌注4℃停跳液，使心脏完全停搏，心内手术主要操作完毕开始复温，致鼻温32℃时开放主动脉，若1min左右不自动复跳即采用电击复律，并行循环继续复温，至35℃循环稳定后停机。
1.5 观察项目 观察气管插管、劈胸、CPB前、CPB中、CPB后30min的平均动脉压(MAP)、心率变化和手术时间转机时间、温度、心脏复苏、术比进入CCU病房的血压和多巴胺硝普钠用量、呼吸机支持时间以及术后低心排等早期并发症，同时监测心电图等与体外循环有关项目。
, 百拇医药
2 结 果
全组术中心电图无明显改变，术后无心肺脑并发症均痊愈出院。将心跳组和心停组的临床结果配对进行相应组间对比，t检验统计学处理，结果见表2、表3。
表2 术中血压心率变化结果(
±s)
麻醉前
气管插管后
劈胸后
CPB前
CPB中
CPB后30min
心跳组
, 百拇医药
MAP(mmHg)
心率(次/分)
87.2±9.5
107±23
105.3±13.4**
113±27
73.1±7.5
103±21
71.2±5.6
43±14△△
70.3±5.4
, 百拇医药 103±26
心停组
MAP(mmHg)
心率(次/分)
86.3±10.4
105±21
104.4±15.3**
109±28
103.7±14.6**
111±23
75.5±6.1
102±17
, 百拇医药
71.3±6.3
0△△
72.3±5.5
108±16
气管插管后，劈胸后与麻醉前相比**P<0.01，CPB中、CPB后与CPB前相比，各组血压P>0.05，心率△△P<0.01表3 两组临床结果(
±s)
心跳组(n1=14)
心停组(n2=10)
t值
, http://www.100md.com
P值
手术时间(min)
158.4±35.7
180.3±48.6
1.27
>0.05
转机时间(min)
57.3±18.1
70.7±23.5
1.60
>0.05
平均鼻温(℃)
, http://www.100md.com
33.1±0.9
28.3±1.2
11.6
<0.01
MAP(mmHg)
73.4±7.9
69.5±10.2
1.03
>0.05
多巴胺(μg/kg/min)
6.4±3.1
10.2±4.3
, 百拇医药
2.53
<0.05
硝普钠(μg/kg/min)
0.02±0.08
0
0.8
>0.05
呼吸机支持时间(h)
16.3±7.6
23.1±5.7
2.42
<0.05
, http://www.100md.com
心脏复苏
无需
自动1例，电击9例
低心排
0
1
3 讨 论
3.1现代心内手术的心肌保护范围扩大致围术期，包括术前准备和治疗改善心肌缺血劳损，增加储备能量，为手术创造良好条件。手术麻醉中心肌氧供需平衡控制，以及体外循环中心肌保护至关重要。心肌氧供取决于动脉血氧含量和冠脉血流，而瓣膜置换术者冠脉血流基本为正常生理状态，心肌的氧需则取决于心率、心室壁张力和心肌收缩功能。所以瓣膜置换术中麻醉处理以不增加心率和血压为基础。
手术麻醉期间某些强烈刺激如气管插管和劈胸骨等常引起心率增加、血压上升等改变，此应激状态致瓣膜病人心排血量减少，临床上应重视和尽量避免此类伤害性刺激[1，2]。
, 百拇医药
芬太尼具有镇痛完善、不增加心率等特点，适用于瓣膜手术患者。研究和临床实践证明，大剂量芬太尼在劈胸骨等强烈操作时血压心率仍有所升高，需辅助吸入麻醉以弥补芬太尼的不足，尽管如此仍未能消除劈胸骨所致的血压心率上升，心停组血压变化差异有显著性，与文献报道相似[1]。另外心停组还有2例需要硝普钠降压来维持血液动力学平稳。右胸切口不需劈胸骨，也就避免了劈胸所致的应激反应，广义上亦是一种心肌保护措施。另外不用劈胸保持胸廊的完整性，对术后自主呼吸影响少，本文右胸切口心跳组术后呼吸机支持时间差异有显著性也说明该术式优点。
3.2 体外循环中心肌保护的传统方法是主动脉根部灌注低温晶体停搏液，以及九十年代兴起的温氧合血灌注液[3]、含氧自由基消除剂停搏液[4]、滤除白细胞后含血停跳液[5]、超极化心肌停搏液[6]等，尽管使用各式各样的心肌保护液，仍难免使心肌遭受一定程度的缺血缺氧损害，对于术前心肌代偿功能差者，往往术后易出现低心排量综合征，因为心肌内外膜血流量的平衡是依靠心肌的收缩与舒张活动来完成[7]，经冠状动脉进行顺行或逆行的灌注也只能灌注到停搏心脏外膜或内膜的一方。不阻断主动脉，只要体循环保持一定灌注压和灌流量，就能保持冠状动脉和全层心肌的持续氧合血灌注，维持心肌能量的供需平衡和内环境的稳定。心脏跳动法不存在心肌缺血缺氧和再灌注损伤，无需进行心脏复苏，术后进入CCU病房时多巴胺用量和呼吸机支持时间差异的显著性，说明该术式心肌保护效果较好。
, 百拇医药
3.3 由于瓣膜病人术前心功能差，所以当心内手术操作完毕即尽早使用血管活性药物多巴胺3～8μg/kg/min以增加心缩力，心肺转流停止后尽量将机器余血回输，同时补充全血迅速恢复红细胞压积达35%左右，本组在停转流后无低心排发生，血压心率维持转流前水平，循环功能稳定，说明心功能恢复良好。
参考文献
1 招伟贤，肖广钩，梁启波，等.心脏瓣膜置换术者在麻醉手术期间血浆儿茶酚胺和血流动力学变化.中华麻醉学杂志，1995，15(1)：10
2 杨其红，邓硕曾.心脏瓣膜置换体外循环中根据平均动脉压探讨应激反应的防治.临床麻醉学杂志，1998，14(4)：235
3 Lichtenstein SV, Ashe KA, Eldalati H, et al. Warm heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991,101:269～274
, 百拇医药
4 Crestanello JA, Kamelgard J, Whitman GJ, The cumulative nature of pyruvate's dual mechanism for myocardial protection. J Surg Res, 1995,59:198～207
5 Hachida M, Hanayama N, Okamura T, et al. The role of leukocyte depletion in reducing injury to myocardium and lung during cardiopulmonary bypass. ASAIO J, 1995,41:M 292～294
6 Maskal SL, Cohen NM, Hsia PW, et al. Hyperpolarized cardiac arrest with a potassiumchannel opener: aprikalim. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995,110:1083
7 闵尤秋，徐启明主编.麻醉生理学.北京：中国医药科技出版社出版，1990：93～94, 百拇医药
单位：广西医科大学三附院(黄燕娟 陆炳德 曾建业 韦涌初 徐 璋)
关键词：微创；浅低温体外循环；瓣膜置换；心肌保护
医学文选990107
【摘要】 目的 观察右胸切口浅低温体外循环(CPB)心脏跳动下二尖瓣置换术(MVR)的心肌保护效果。方法 14例经右胸切口浅低温心脏跳动下MVR和10例传统正中切口中低温CPB心停跳下MVR，观察两组病例在气管插管、劈胸、CPB前、CPB中、CPB后30min的平均动脉压(MAP)、心率变化，并对两组手术时间、转机时间、温度、心脏复苏、术后进入CCU病房时的血压及多巴胺硝普钠用量、呼吸机支持时间、术后低心排进行对比。结果 心停组在劈胸骨时血压心率与麻醉前相比有显著性变化，心跳组不存在劈胸；两组手术时间、转机时间相比无明显变化，但在温度、心脏复苏、术后使用多巴胺剂量、呼吸机支持时间、术后低心排等方面差异有显著性。结论 微创浅低温CPB心脏跳动下MVR在心肌保护有其优越性。
, 百拇医药
心肌保护一直是心外科研究的中心问题，瓣膜置换术者心功能差、代偿能力低，手术麻醉会加重其心肌缺血缺氧损害。我院自1997年2月至1998年5月，开展了经右胸切口浅低温体外循环心脏跳动下二尖瓣置换术(MVR)14例，体会到对心肌保护有其优越性，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 将14例微创浅低温体外循环心脏跳动下MVR和传统的常规正中切口低温体外循环心停跳下MVR进行分析，两组术前病理状况基本相同，其统计学差异无显著性，见表1。
表1 两组临床情况(
±s)男/女
年龄(岁)
, 百拇医药 体重(kg)
心胸比率
心功能
Ⅱ
Ⅲ
心跳组(n1=14)
5/9
38.5±10.3
56.3±6.9
0.64±0.21
1
13
心停组(n2=10)
, 百拇医药
3/7
36.3±11.4
54.1±5.7
0.63±0.15
1
9
1.2 麻醉方法 采用大剂量芬太尼(50μg/kg/min)辅助吸入少量异氟醚的静吸复合麻醉，病人入室安装好心电监护，在局麻下行桡动脉穿刺测血压(MAP)，诱导用药为安定10mg，氟哌啶5mg(低血压者不用)，芬太尼10μg/kg，Pavulon 0.15mg/kg、Scolin 1mg/kg依次静注。气管插管成功后行机械通气，麻醉维持以间断推注芬太尼、Pavulon、0.5%～2%异氟醚，芬太尼在转流前用量达30μg/kg，心跳组在阻断上下腔静脉(心停组在阻断主动脉)后停人工呼吸，开放上下腔静脉(或主动脉)后恢复人工通气。
, http://www.100md.com
1.3 体外循环(CPB)方法 预充液以生理盐水为主，另加706代血浆或全血，稀释后血红蛋白浓度为68～96g/L，胶晶比1∶0.52～1∶0.78。心肺转流期保持鼻温(33.1±0.9)℃，阻断上下腔静脉，不阻断主动脉，在维持缓慢心跳(30～50次/分)中完成二尖瓣置换术。
1.4 心停组的麻醉方法和心肺机预充液与心跳组相同，在中低温28℃左右阻断主动脉和灌注4℃停跳液，使心脏完全停搏，心内手术主要操作完毕开始复温，致鼻温32℃时开放主动脉，若1min左右不自动复跳即采用电击复律，并行循环继续复温，至35℃循环稳定后停机。
1.5 观察项目 观察气管插管、劈胸、CPB前、CPB中、CPB后30min的平均动脉压(MAP)、心率变化和手术时间转机时间、温度、心脏复苏、术比进入CCU病房的血压和多巴胺硝普钠用量、呼吸机支持时间以及术后低心排等早期并发症，同时监测心电图等与体外循环有关项目。
, 百拇医药
2 结 果
全组术中心电图无明显改变，术后无心肺脑并发症均痊愈出院。将心跳组和心停组的临床结果配对进行相应组间对比，t检验统计学处理，结果见表2、表3。
表2 术中血压心率变化结果(
±s)麻醉前
气管插管后
劈胸后
CPB前
CPB中
CPB后30min
心跳组
, 百拇医药
MAP(mmHg)
心率(次/分)
87.2±9.5
107±23
105.3±13.4**
113±27
73.1±7.5
103±21
71.2±5.6
43±14△△
70.3±5.4
, 百拇医药 103±26
心停组
MAP(mmHg)
心率(次/分)
86.3±10.4
105±21
104.4±15.3**
109±28
103.7±14.6**
111±23
75.5±6.1
102±17
, 百拇医药
71.3±6.3
0△△
72.3±5.5
108±16
气管插管后，劈胸后与麻醉前相比**P<0.01，CPB中、CPB后与CPB前相比，各组血压P>0.05，心率△△P<0.01表3 两组临床结果(
±s)心跳组(n1=14)
心停组(n2=10)
t值
, http://www.100md.com
P值
手术时间(min)
158.4±35.7
180.3±48.6
1.27
>0.05
转机时间(min)
57.3±18.1
70.7±23.5
1.60
>0.05
平均鼻温(℃)
, http://www.100md.com
33.1±0.9
28.3±1.2
11.6
<0.01
MAP(mmHg)
73.4±7.9
69.5±10.2
1.03
>0.05
多巴胺(μg/kg/min)
6.4±3.1
10.2±4.3
, 百拇医药
2.53
<0.05
硝普钠(μg/kg/min)
0.02±0.08
0
0.8
>0.05
呼吸机支持时间(h)
16.3±7.6
23.1±5.7
2.42
<0.05
, http://www.100md.com
心脏复苏
无需
自动1例，电击9例
低心排
0
1
3 讨 论
3.1现代心内手术的心肌保护范围扩大致围术期，包括术前准备和治疗改善心肌缺血劳损，增加储备能量，为手术创造良好条件。手术麻醉中心肌氧供需平衡控制，以及体外循环中心肌保护至关重要。心肌氧供取决于动脉血氧含量和冠脉血流，而瓣膜置换术者冠脉血流基本为正常生理状态，心肌的氧需则取决于心率、心室壁张力和心肌收缩功能。所以瓣膜置换术中麻醉处理以不增加心率和血压为基础。
手术麻醉期间某些强烈刺激如气管插管和劈胸骨等常引起心率增加、血压上升等改变，此应激状态致瓣膜病人心排血量减少，临床上应重视和尽量避免此类伤害性刺激[1，2]。
, 百拇医药
芬太尼具有镇痛完善、不增加心率等特点，适用于瓣膜手术患者。研究和临床实践证明，大剂量芬太尼在劈胸骨等强烈操作时血压心率仍有所升高，需辅助吸入麻醉以弥补芬太尼的不足，尽管如此仍未能消除劈胸骨所致的血压心率上升，心停组血压变化差异有显著性，与文献报道相似[1]。另外心停组还有2例需要硝普钠降压来维持血液动力学平稳。右胸切口不需劈胸骨，也就避免了劈胸所致的应激反应，广义上亦是一种心肌保护措施。另外不用劈胸保持胸廊的完整性，对术后自主呼吸影响少，本文右胸切口心跳组术后呼吸机支持时间差异有显著性也说明该术式优点。
3.2 体外循环中心肌保护的传统方法是主动脉根部灌注低温晶体停搏液，以及九十年代兴起的温氧合血灌注液[3]、含氧自由基消除剂停搏液[4]、滤除白细胞后含血停跳液[5]、超极化心肌停搏液[6]等，尽管使用各式各样的心肌保护液，仍难免使心肌遭受一定程度的缺血缺氧损害，对于术前心肌代偿功能差者，往往术后易出现低心排量综合征，因为心肌内外膜血流量的平衡是依靠心肌的收缩与舒张活动来完成[7]，经冠状动脉进行顺行或逆行的灌注也只能灌注到停搏心脏外膜或内膜的一方。不阻断主动脉，只要体循环保持一定灌注压和灌流量，就能保持冠状动脉和全层心肌的持续氧合血灌注，维持心肌能量的供需平衡和内环境的稳定。心脏跳动法不存在心肌缺血缺氧和再灌注损伤，无需进行心脏复苏，术后进入CCU病房时多巴胺用量和呼吸机支持时间差异的显著性，说明该术式心肌保护效果较好。
, 百拇医药
3.3 由于瓣膜病人术前心功能差，所以当心内手术操作完毕即尽早使用血管活性药物多巴胺3～8μg/kg/min以增加心缩力，心肺转流停止后尽量将机器余血回输，同时补充全血迅速恢复红细胞压积达35%左右，本组在停转流后无低心排发生，血压心率维持转流前水平，循环功能稳定，说明心功能恢复良好。
参考文献
1 招伟贤，肖广钩，梁启波，等.心脏瓣膜置换术者在麻醉手术期间血浆儿茶酚胺和血流动力学变化.中华麻醉学杂志，1995，15(1)：10
2 杨其红，邓硕曾.心脏瓣膜置换体外循环中根据平均动脉压探讨应激反应的防治.临床麻醉学杂志，1998，14(4)：235
3 Lichtenstein SV, Ashe KA, Eldalati H, et al. Warm heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991,101:269～274
, 百拇医药
4 Crestanello JA, Kamelgard J, Whitman GJ, The cumulative nature of pyruvate's dual mechanism for myocardial protection. J Surg Res, 1995,59:198～207
5 Hachida M, Hanayama N, Okamura T, et al. The role of leukocyte depletion in reducing injury to myocardium and lung during cardiopulmonary bypass. ASAIO J, 1995,41:M 292～294
6 Maskal SL, Cohen NM, Hsia PW, et al. Hyperpolarized cardiac arrest with a potassiumchannel opener: aprikalim. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995,110:1083
7 闵尤秋，徐启明主编.麻醉生理学.北京：中国医药科技出版社出版，1990：93～94, 百拇医药