脾损伤非手术治疗120例体会
作者：方广元 龙善曾 戴兆玉 李 赞
单位：江苏省高邮市人民医院(方广元 龙善曾 戴兆玉 李 赞)
关键词：
医学文选990164
随着对脾脏免疫功能的认识，鉴于脾切除可使病人长期处于凶险性感染的危险中，加之辅助检查及危重病人监护设施的加强，临床对脾损伤的处理发生了巨大变化，即最大限度保留脾脏或脾组织，以保留脾功能，因此出现了各种保脾手术，取得了一定效果。然而临床实践证明，非手术治疗同样可达到保脾目的，国外近年来报道采用非手术治疗保脾的比例逐年增多[1，2]，有替代脾修补术的趋势。我院从1993年6月～1998年6月收治脾损伤387例，非手术治疗120例，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 全部脾损伤病人387例，男291例(69.1%)，女96例(30.9%)。平均年龄34岁(3～71岁)，其中93%在16～71岁。损伤原因以直接暴力致闭合性损伤为主占97%，其中车祸伤67%，高处坠落、重物打击23%，人为暴力伤7%，医源性术中损伤1%，开放性损伤仅8例2%。脾损伤程度按姜洪池、乔海泉[3]脾损伤分级标准，Ⅰ级27%、Ⅱ级29%、Ⅲ级24%、Ⅳ级20%。损伤严重度评分ISS：非手术治疗组平均为8.2(范围4～12.4分)，手术治疗组平均为23.4(范围9～42分)。合并损伤情况如表1。
1.2 对象 非手术治疗120例(31%)，其中男83例，女37例；手术治疗267例(69%)，其中脾切除250例(65%)，脾修补17例(4%)。非手术治疗病例，均经B超、CT检查确诊，B超动态观察。非手术治疗条件：①按姜洪池脾损伤分级标准为Ⅰ或Ⅱ级；②腹腔穿刺抽不到或抽得血液少于1ml；③血压、呼吸、脉搏等生命体征稳定；④腹腔内其它脏器没有需探查的严重损伤；⑤年龄小于60岁；⑥神志清楚。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 绝对卧床休息，监测血压、脉搏、尿量，观察腹痛程度、范围变化，定期检查腹部体征，定期B超、CT检查随访，必要时腹腔穿刺，动态检测血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)，胃肠减压，禁食，补充液体、营养、电解质，必要时输血，应用止血药物。常规给予静脉点滴止血敏2.0～3.0/d、6-氨基己酸0.4～0.6/d、维生素K\-120mg/d、肌肉注射立止血1～2克氏u/d等。如有继续出血表现应及时中转手术。
表1 脾损伤合并伤情况 组别
肋骨
骨折
肾挫伤
长骨
骨折
血胸
, 百拇医药
颅脑
外伤
腹内其它
脏器破裂
休克
发生率
非手术组(24%)
19%
9.2%
7.5%
6.7%
2.5%
0%
, 百拇医药
0
手术组(66%)
51%
18%
49%
23%
21%
6.5%
26%
2 结 果
脾损伤非手术治疗120例，占同期脾损伤31%，本组未输血或输血少于400ml。手术组平均血1200ml，死亡13例(4.9%)，其中9例死于脑外伤，4例死于严重休克多器官功能衰竭。非手术组死亡率为0，无休克病人，较手术治疗组休克发生率26%为低。非手术治疗成功率94.2%，失败7例，均行脾切除术治愈，非手术治疗组平均住院17天(11～23天)，损伤严重度评分ISS平均为8.2，手术组平均住院21天(10～68天)，损伤严重度评分ISS平均为23.4，非手术治疗脾损伤分级Ⅰ级87例，Ⅱ级33例，出院随访6个月～5年无并发症。两组的住院天数(17∶21)、死亡率(0∶4.9%)无显著性差异(P>0.05)。损伤严重度评分ISS(8.2∶23.4，P<0.05)、入院时休克率(0∶26%，P<0.05)和费用以非手术治疗组较低。
, http://www.100md.com
3 讨 论
3.1 非手术治疗的可行性 脾损伤的非手术治疗在缺乏影像检查的早年就已开展，实际上当时部分腹部闭合性损伤脾破例的病例，由于生命体征平稳，腹腔穿刺不能抽到血液而漏诊，其中部分病例未经手术治疗痊愈。但因缺少必要的辅助检查及危重病人监护设施，早年脾损伤的非手术治疗风险极大，并发症、死亡率高，而手术治疗相对安全，以致临床形成这样的认识：脾破裂手术治疗最安全可靠，同时由于尚未认识脾脏的功能，认为脾脏可以随便切除，脾切除成为脾破裂确诊后的唯一治疗方式。随着对脾脏免疫功能的认识，鉴于脾切除使病人长期处于凶险性感染的危险中，临床各种保脾手术兴起，最大限度地保留脾脏或脾组织，取得了一定效果，脾切除比例下降。但手术治疗比例太高，随着影像学检查技术等设备的广泛运用，危重病人监护设施的加强，非手术治疗被越来越多地采用。本组分析表明，脾损伤病例非手术治疗达31%，并发症少，成功率大于94%，死亡率为0，费用低。由此看来在严密监护下，非手术治疗同样可达到保留脾脏的目的，脾损伤非手术治疗安全可靠，已能替代脾修补术。
, 百拇医药
3.2 脾损伤非手术治疗适应症 如何选择病人进行非手术治疗，提高成功率，防止并发症的发生是一个非常重要的问题，根据本组资料及文献，我们体会遵循以下原则，非手术治疗是安全有效的。①按姜洪池等脾损伤分级标准为Ⅰ或Ⅱ级，B超、CT动态检查能较准确地判断脾损伤程度及腹腔积血量。对脾损伤Ⅱ或Ⅲ级，腹腔积血量超过200ml不宜考虑非手术治疗；②腹腔穿刺抽不到血液或抽得血液少于1ml，说明腹腔积血量少，此方法简单易行，可多次进行；③血压、脉搏、呼吸稳定，此为非手术治疗的基本要求，有报道少量输液输血后血液动力学稳定者亦可行非手术治疗，作者认为应持慎重态度；④腹腔内其它脏器无合并需探查的严重损伤；⑤年龄小于60岁，年龄越小越有利于非手术治疗，老年病人脾组织结构老化，弹性蛋白减少，脾被膜变薄，且一旦破裂肌体代偿能力差，非手术治疗危险性大；⑥神志清楚，这有利于观察病情的变化及腹膜炎体征的检查。
3.3 脾损伤非手术治疗的方法 绝对卧床休息一周以上，监测血压、脉搏及尿量变化，病人必须住入外科危重病人监护病房，定期观察腹痛的范围和程度的变化，定期检查腹部体征，如腹痛加剧，范围增大，出现明显腹膜炎体征，应考虑活动性出血，宜中转手术治疗。定期的B超、CT复查，可以动态观察脾脏有无活动性出血或血肿是否增大，了解腹腔积血量。动态检测血红蛋白及红细胞压积，如出现进行性下降，说明有活动性出血，需尽早手术治疗。胃肠减压、禁食，补充必要的液体和营养，胃肠减压至病人胃肠功能恢复后，应用止血药物，对于疑有活动性出血，腹腔有积液体征者可行腹腔穿刺，此方法可迅速判断腹腔出血，及时中转手术，避免因等待影像学检查诊断而加重休克，从而减小危险性，本组7例中转手术者因发现处理及时未发生严重后果。
, 百拇医药
目前国外报道脾保留的趋势主要以非手术治疗保脾，脾修补术应用较少，手术治疗以脾切除常用，非手术治疗法已有取代脾修补的趋势。本组资料分析结果显示：非手术治疗组与脾切除组在住院天数(17∶21)、死亡率(0∶5%)无显著差异(P>0.05)，并发症少，而非手术组损伤严重度评分、住院费用、入院时休克率较手术组低(P<0.05)，因此我们认为：应改变脾损伤的治疗模式，有条件的医院，在严密监测下适当放宽非手术治疗的指征，减少手术治疗比例，改变目前脾破裂一旦诊断无论损伤轻重就立即手术的状况，和认为只有手术治疗才安全可靠的观点。当然，无论手术或非手术治疗都具有风险，应妥善处理抢救生命和保留脾脏两者的关系，掌握非手术治疗的适应症，又不排除脾切除的适应症，综合患者的具体条件、医院的医疗条件和医生的临床经验进行。不顾一切的一律切脾和强行保脾两种极端观点的做法都不恰当，提倡有选择地进行治疗。
参考文献
1 Longo WE,Baker CC,McMillen,et al.Nonoperative management of adult blunt splenic trauma.Ann Surg,1980,210:626
, 百拇医药
2 Godley CD,Warren RL,Sheridan RL,et al.Nonoperative management of blunt splenic injury in adults:age over 55 years as a powerful indicator for failure.J Am Coll Surg,1996,183:133
3 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观.腹部外科，1998，11(2)55
4 Clancy TV,Ramshaw DG,Amaxwell JG,et al.Management outcomes in splenic injury.Ann Surg，1997,226:17, http://www.100md.com
单位：江苏省高邮市人民医院(方广元 龙善曾 戴兆玉 李 赞)
关键词：
医学文选990164
随着对脾脏免疫功能的认识，鉴于脾切除可使病人长期处于凶险性感染的危险中，加之辅助检查及危重病人监护设施的加强，临床对脾损伤的处理发生了巨大变化，即最大限度保留脾脏或脾组织，以保留脾功能，因此出现了各种保脾手术，取得了一定效果。然而临床实践证明，非手术治疗同样可达到保脾目的，国外近年来报道采用非手术治疗保脾的比例逐年增多[1，2]，有替代脾修补术的趋势。我院从1993年6月～1998年6月收治脾损伤387例，非手术治疗120例，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 全部脾损伤病人387例，男291例(69.1%)，女96例(30.9%)。平均年龄34岁(3～71岁)，其中93%在16～71岁。损伤原因以直接暴力致闭合性损伤为主占97%，其中车祸伤67%，高处坠落、重物打击23%，人为暴力伤7%，医源性术中损伤1%，开放性损伤仅8例2%。脾损伤程度按姜洪池、乔海泉[3]脾损伤分级标准，Ⅰ级27%、Ⅱ级29%、Ⅲ级24%、Ⅳ级20%。损伤严重度评分ISS：非手术治疗组平均为8.2(范围4～12.4分)，手术治疗组平均为23.4(范围9～42分)。合并损伤情况如表1。
1.2 对象 非手术治疗120例(31%)，其中男83例，女37例；手术治疗267例(69%)，其中脾切除250例(65%)，脾修补17例(4%)。非手术治疗病例，均经B超、CT检查确诊，B超动态观察。非手术治疗条件：①按姜洪池脾损伤分级标准为Ⅰ或Ⅱ级；②腹腔穿刺抽不到或抽得血液少于1ml；③血压、呼吸、脉搏等生命体征稳定；④腹腔内其它脏器没有需探查的严重损伤；⑤年龄小于60岁；⑥神志清楚。
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1.3 治疗方法 绝对卧床休息，监测血压、脉搏、尿量，观察腹痛程度、范围变化，定期检查腹部体征，定期B超、CT检查随访，必要时腹腔穿刺，动态检测血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)，胃肠减压，禁食，补充液体、营养、电解质，必要时输血，应用止血药物。常规给予静脉点滴止血敏2.0～3.0/d、6-氨基己酸0.4～0.6/d、维生素K\-120mg/d、肌肉注射立止血1～2克氏u/d等。如有继续出血表现应及时中转手术。
表1 脾损伤合并伤情况 组别
肋骨
骨折
肾挫伤
长骨
骨折
血胸
, 百拇医药
颅脑
外伤
腹内其它
脏器破裂
休克
发生率
非手术组(24%)
19%
9.2%
7.5%
6.7%
2.5%
0%
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0
手术组(66%)
51%
18%
49%
23%
21%
6.5%
26%
2 结 果
脾损伤非手术治疗120例，占同期脾损伤31%，本组未输血或输血少于400ml。手术组平均血1200ml，死亡13例(4.9%)，其中9例死于脑外伤，4例死于严重休克多器官功能衰竭。非手术组死亡率为0，无休克病人，较手术治疗组休克发生率26%为低。非手术治疗成功率94.2%，失败7例，均行脾切除术治愈，非手术治疗组平均住院17天(11～23天)，损伤严重度评分ISS平均为8.2，手术组平均住院21天(10～68天)，损伤严重度评分ISS平均为23.4，非手术治疗脾损伤分级Ⅰ级87例，Ⅱ级33例，出院随访6个月～5年无并发症。两组的住院天数(17∶21)、死亡率(0∶4.9%)无显著性差异(P>0.05)。损伤严重度评分ISS(8.2∶23.4，P<0.05)、入院时休克率(0∶26%，P<0.05)和费用以非手术治疗组较低。
, http://www.100md.com
3 讨 论
3.1 非手术治疗的可行性 脾损伤的非手术治疗在缺乏影像检查的早年就已开展，实际上当时部分腹部闭合性损伤脾破例的病例，由于生命体征平稳，腹腔穿刺不能抽到血液而漏诊，其中部分病例未经手术治疗痊愈。但因缺少必要的辅助检查及危重病人监护设施，早年脾损伤的非手术治疗风险极大，并发症、死亡率高，而手术治疗相对安全，以致临床形成这样的认识：脾破裂手术治疗最安全可靠，同时由于尚未认识脾脏的功能，认为脾脏可以随便切除，脾切除成为脾破裂确诊后的唯一治疗方式。随着对脾脏免疫功能的认识，鉴于脾切除使病人长期处于凶险性感染的危险中，临床各种保脾手术兴起，最大限度地保留脾脏或脾组织，取得了一定效果，脾切除比例下降。但手术治疗比例太高，随着影像学检查技术等设备的广泛运用，危重病人监护设施的加强，非手术治疗被越来越多地采用。本组分析表明，脾损伤病例非手术治疗达31%，并发症少，成功率大于94%，死亡率为0，费用低。由此看来在严密监护下，非手术治疗同样可达到保留脾脏的目的，脾损伤非手术治疗安全可靠，已能替代脾修补术。
, 百拇医药
3.2 脾损伤非手术治疗适应症 如何选择病人进行非手术治疗，提高成功率，防止并发症的发生是一个非常重要的问题，根据本组资料及文献，我们体会遵循以下原则，非手术治疗是安全有效的。①按姜洪池等脾损伤分级标准为Ⅰ或Ⅱ级，B超、CT动态检查能较准确地判断脾损伤程度及腹腔积血量。对脾损伤Ⅱ或Ⅲ级，腹腔积血量超过200ml不宜考虑非手术治疗；②腹腔穿刺抽不到血液或抽得血液少于1ml，说明腹腔积血量少，此方法简单易行，可多次进行；③血压、脉搏、呼吸稳定，此为非手术治疗的基本要求，有报道少量输液输血后血液动力学稳定者亦可行非手术治疗，作者认为应持慎重态度；④腹腔内其它脏器无合并需探查的严重损伤；⑤年龄小于60岁，年龄越小越有利于非手术治疗，老年病人脾组织结构老化，弹性蛋白减少，脾被膜变薄，且一旦破裂肌体代偿能力差，非手术治疗危险性大；⑥神志清楚，这有利于观察病情的变化及腹膜炎体征的检查。
3.3 脾损伤非手术治疗的方法 绝对卧床休息一周以上，监测血压、脉搏及尿量变化，病人必须住入外科危重病人监护病房，定期观察腹痛的范围和程度的变化，定期检查腹部体征，如腹痛加剧，范围增大，出现明显腹膜炎体征，应考虑活动性出血，宜中转手术治疗。定期的B超、CT复查，可以动态观察脾脏有无活动性出血或血肿是否增大，了解腹腔积血量。动态检测血红蛋白及红细胞压积，如出现进行性下降，说明有活动性出血，需尽早手术治疗。胃肠减压、禁食，补充必要的液体和营养，胃肠减压至病人胃肠功能恢复后，应用止血药物，对于疑有活动性出血，腹腔有积液体征者可行腹腔穿刺，此方法可迅速判断腹腔出血，及时中转手术，避免因等待影像学检查诊断而加重休克，从而减小危险性，本组7例中转手术者因发现处理及时未发生严重后果。
, 百拇医药
目前国外报道脾保留的趋势主要以非手术治疗保脾，脾修补术应用较少，手术治疗以脾切除常用，非手术治疗法已有取代脾修补的趋势。本组资料分析结果显示：非手术治疗组与脾切除组在住院天数(17∶21)、死亡率(0∶5%)无显著差异(P>0.05)，并发症少，而非手术组损伤严重度评分、住院费用、入院时休克率较手术组低(P<0.05)，因此我们认为：应改变脾损伤的治疗模式，有条件的医院，在严密监测下适当放宽非手术治疗的指征，减少手术治疗比例，改变目前脾破裂一旦诊断无论损伤轻重就立即手术的状况，和认为只有手术治疗才安全可靠的观点。当然，无论手术或非手术治疗都具有风险，应妥善处理抢救生命和保留脾脏两者的关系，掌握非手术治疗的适应症，又不排除脾切除的适应症，综合患者的具体条件、医院的医疗条件和医生的临床经验进行。不顾一切的一律切脾和强行保脾两种极端观点的做法都不恰当，提倡有选择地进行治疗。
参考文献
1 Longo WE,Baker CC,McMillen,et al.Nonoperative management of adult blunt splenic trauma.Ann Surg,1980,210:626
, 百拇医药
2 Godley CD,Warren RL,Sheridan RL,et al.Nonoperative management of blunt splenic injury in adults:age over 55 years as a powerful indicator for failure.J Am Coll Surg,1996,183:133
3 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观.腹部外科，1998，11(2)55
4 Clancy TV,Ramshaw DG,Amaxwell JG,et al.Management outcomes in splenic injury.Ann Surg，1997,226:17, http://www.100md.com