老年重症急性胆管炎术后低钾血症37例分析
作者：唐任斌
单位：广西灵川县人民医院(唐任斌)
关键词：
医学文选990137
我院于1985～1997年共收治60岁以上老年重症急性胆管炎89例，术后37例出现低钾血症，发生率为41.6%。本文就其发生的原因及对预后的影响进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组37例患者，均符合1983年全国肝胆管结石专题讨论会确定的标准[1]，男性23例，女性14例，男∶女为1.6∶1，年龄60～88岁，平均68.3岁，均有胆结石病史5～30年，既往有胆系手术史11例。本组患者均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，31例出现黄疸，体温高于39℃20例，低于36℃10例，脉搏>120次/min28例，出现谵妄、躁动或嗜睡等精神症状11例，多数病人呼吸浅促，血压不稳，发生中毒性休克17例，血白细胞>10×109/L25例。
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1.2 伴随病 高血压病15例，糖尿病6例，慢支肺气肿18例，心律失常及冠心病8例。
1.3 手术方式 胆总管切开加“T”管引流18例，胆囊切除加胆总管切开“T”管引流11例，胆总管十二指肠吻合8例。
1.4 实验室检查 本组资料低钾血症在2天以内出现15例，占40.5%，其中<2.6mmol/L6例，2.6～3.4mmol/L9例。2天以上出现22例，占59.5%，其中<2.6mmol/L10例，2.6～3.4mmol/L12例。
1.5 心电图改变 窦性心动过速7例，房性早搏3例，室性早搏3例，Ⅰ度房室传导阻滞5例，ST段下降8例，QRS增宽、T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波9例，发生室颤2例。
1.6 预后及转归 本组死亡8例，占2.7%，均为重度低钾血症组，死亡原因：室颤2例，心衰2例，全身多器官功能衰竭4例。其余29例治愈出院。
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2 讨 论
由于老年人生理机能降低，尤其是网状内皮系统功能减退，体内皮质激素水平低，在有梗阻性黄疸时，体液免疫和细胞免疫功能均受抑制，使得老年人机体免疫力下降，抗病能力差，因此，未能及时治疗的多数老年人急性胆道感染容易发展成重症急性胆管炎。老年重症急性胆管炎的治疗原则是在抗感染、抗休克的前提下，及时和充分地引流胆道。
2.1 造成老年患者重症急性胆管炎术后低钾血症的因素是多方面的 ①老年人由于总体萎缩，所能储备的体液和钾量相对减少，因而对水和电解质失衡的自我调节能力较差，稍遇异常变化就可能诱发低钾血症；②术前已有腹痛，食欲差、进食少，使钾的摄入减少；③创伤和饥饿，加速了细胞代谢过程，尿钾排出增加；④术后胃管及胆总管“T”形管的留置，造成体液的大量丢失，极易引起低钾血症；⑤由于禁食，大量的液体输入使血液稀释，血钾浓度降低；⑥由于肺水肿或肾功能差致尿少时，使用利尿剂，钾离子随尿排出而引起低钾血症；⑦输注的葡萄糖在体内转化成糖原，使一部分细胞外钾转入细胞内，据测定1g糖原生成伴0.36mmol/L的钾离子转入细胞内[2]；⑧因纠正酸中毒输入大量碳酸氢钠，一方面使血液碱化，钾离子进入细胞内，同时肾小管远端钠离子负荷增加，导致钾离子排出增加，据测定每输入5%碳酸氢钠30～150ml，血钾降低0.05～0.30mmol/L[2]；⑨因抗感染而使用大量含钠抗生素，则在发生高钠血症时而出现低钾血症，若使用激素，更会增加潴钠排钾；10手术的应激反应，使体内交感-儿茶酚胺系统激活，血浆儿茶酚胺释放，产生β2-肾上腺素能物质，通过cAMP激活Na+-k+ATP酶泵，使肝脏及肌肉细胞摄钾增加，从而导致血钾下降[3]。
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2.2 低钾血症对预后的影响 众所周知，钾离子有非常重要的生理功能，细胞代谢，心肌收缩和神经、肌肉应激性的维持，以及酸碱平衡的调节，都和钾的正常代谢有关。低钾血症危害主要包括对心血管的毒性作用，低钾轻者周身无力，出现快速和异位心律失常，重者引起肢体软瘫，甚至全身软瘫，出现过缓性心律失常，如患者原来已有慢性缺血性心脏病、急性心肌梗塞或洋地黄中毒，则还可导致心室纤颤而危及生命。低钾血症亦可引起胃肠道平滑肌及神经肌肉系统麻痹，而出现严重腹胀，又进一步影响心肺乃至肾功能，对老年患者预后极为不利。本组血清钾在2.6～3.4mmol/L21例，均治愈；血清钾<2.6mmol/L16例，死亡8例，两者相比，有非常显著性差异(P<0.01)，表明血钾降低越明显预后越差。
2.3 低钾血症的预防和早期诊断 传统观念认为，由于手术中组织细胞损伤及输血等因素影响，使钾离子进入细胞外液，血钾浓度升高，因而术后1～3天不需补钾。而本组病例在术后2天以内出现低钾血症15例，占40.5%。同位素钾代谢的研究发现，生理状况下细胞内外钾离子达到平衡约需15h，病理状况下则约需45h[4]，因此低钾血症难以在短期内纠正。为预防低钾血症，对于老年重症急性胆管炎患者，术后即可酌情补钾，按3～4g/d静脉补给，同时注意补充其它电解质如钠、钙、氯、镁等，定期进行实验室检查，发现低血钾及时补充。对于实验室检查结果与临床表现不符时，应及时复查血钾，同时作心电图检查，结合临床表现综合分析，以免延误诊断，导致不良后果。本组预后良好者在发现低钾血症时都及时进行了纠正，而死亡8例均为发现较晚，导致重度低钾血症，预后差。一旦确立低钾血症的诊断，应立即大量补钾，24小时内补4～6g，重度低钾者可补8～10g/d[5]，对肾功能衰竭者应慎重补钾。预防和及早纠正低钾血症，能改善重症急性胆管炎病人的预后。
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参考文献
1 肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21(6)：287
2 黄孟权.手术前后血钾的观察.临床麻醉学杂志，1986，2(4)：219
3 车向明，张一亥，王 康.围手术期血钾变化的临床观察.医师进修杂志，1983，5：15
4 鲍生甫.老年人胆系感染263例临床特点分析.实用外科杂志，1992，12(6)：304
5 李 弘.低血钾症及其治疗用药问题.安徽医学，1989，10(6)：44, http://www.100md.com
单位：广西灵川县人民医院(唐任斌)
关键词：
医学文选990137
我院于1985～1997年共收治60岁以上老年重症急性胆管炎89例，术后37例出现低钾血症，发生率为41.6%。本文就其发生的原因及对预后的影响进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组37例患者，均符合1983年全国肝胆管结石专题讨论会确定的标准[1]，男性23例，女性14例，男∶女为1.6∶1，年龄60～88岁，平均68.3岁，均有胆结石病史5～30年，既往有胆系手术史11例。本组患者均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，31例出现黄疸，体温高于39℃20例，低于36℃10例，脉搏>120次/min28例，出现谵妄、躁动或嗜睡等精神症状11例，多数病人呼吸浅促，血压不稳，发生中毒性休克17例，血白细胞>10×109/L25例。
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1.2 伴随病 高血压病15例，糖尿病6例，慢支肺气肿18例，心律失常及冠心病8例。
1.3 手术方式 胆总管切开加“T”管引流18例，胆囊切除加胆总管切开“T”管引流11例，胆总管十二指肠吻合8例。
1.4 实验室检查 本组资料低钾血症在2天以内出现15例，占40.5%，其中<2.6mmol/L6例，2.6～3.4mmol/L9例。2天以上出现22例，占59.5%，其中<2.6mmol/L10例，2.6～3.4mmol/L12例。
1.5 心电图改变 窦性心动过速7例，房性早搏3例，室性早搏3例，Ⅰ度房室传导阻滞5例，ST段下降8例，QRS增宽、T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波9例，发生室颤2例。
1.6 预后及转归 本组死亡8例，占2.7%，均为重度低钾血症组，死亡原因：室颤2例，心衰2例，全身多器官功能衰竭4例。其余29例治愈出院。
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2 讨 论
由于老年人生理机能降低，尤其是网状内皮系统功能减退，体内皮质激素水平低，在有梗阻性黄疸时，体液免疫和细胞免疫功能均受抑制，使得老年人机体免疫力下降，抗病能力差，因此，未能及时治疗的多数老年人急性胆道感染容易发展成重症急性胆管炎。老年重症急性胆管炎的治疗原则是在抗感染、抗休克的前提下，及时和充分地引流胆道。
2.1 造成老年患者重症急性胆管炎术后低钾血症的因素是多方面的 ①老年人由于总体萎缩，所能储备的体液和钾量相对减少，因而对水和电解质失衡的自我调节能力较差，稍遇异常变化就可能诱发低钾血症；②术前已有腹痛，食欲差、进食少，使钾的摄入减少；③创伤和饥饿，加速了细胞代谢过程，尿钾排出增加；④术后胃管及胆总管“T”形管的留置，造成体液的大量丢失，极易引起低钾血症；⑤由于禁食，大量的液体输入使血液稀释，血钾浓度降低；⑥由于肺水肿或肾功能差致尿少时，使用利尿剂，钾离子随尿排出而引起低钾血症；⑦输注的葡萄糖在体内转化成糖原，使一部分细胞外钾转入细胞内，据测定1g糖原生成伴0.36mmol/L的钾离子转入细胞内[2]；⑧因纠正酸中毒输入大量碳酸氢钠，一方面使血液碱化，钾离子进入细胞内，同时肾小管远端钠离子负荷增加，导致钾离子排出增加，据测定每输入5%碳酸氢钠30～150ml，血钾降低0.05～0.30mmol/L[2]；⑨因抗感染而使用大量含钠抗生素，则在发生高钠血症时而出现低钾血症，若使用激素，更会增加潴钠排钾；10手术的应激反应，使体内交感-儿茶酚胺系统激活，血浆儿茶酚胺释放，产生β2-肾上腺素能物质，通过cAMP激活Na+-k+ATP酶泵，使肝脏及肌肉细胞摄钾增加，从而导致血钾下降[3]。
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2.2 低钾血症对预后的影响 众所周知，钾离子有非常重要的生理功能，细胞代谢，心肌收缩和神经、肌肉应激性的维持，以及酸碱平衡的调节，都和钾的正常代谢有关。低钾血症危害主要包括对心血管的毒性作用，低钾轻者周身无力，出现快速和异位心律失常，重者引起肢体软瘫，甚至全身软瘫，出现过缓性心律失常，如患者原来已有慢性缺血性心脏病、急性心肌梗塞或洋地黄中毒，则还可导致心室纤颤而危及生命。低钾血症亦可引起胃肠道平滑肌及神经肌肉系统麻痹，而出现严重腹胀，又进一步影响心肺乃至肾功能，对老年患者预后极为不利。本组血清钾在2.6～3.4mmol/L21例，均治愈；血清钾<2.6mmol/L16例，死亡8例，两者相比，有非常显著性差异(P<0.01)，表明血钾降低越明显预后越差。
2.3 低钾血症的预防和早期诊断 传统观念认为，由于手术中组织细胞损伤及输血等因素影响，使钾离子进入细胞外液，血钾浓度升高，因而术后1～3天不需补钾。而本组病例在术后2天以内出现低钾血症15例，占40.5%。同位素钾代谢的研究发现，生理状况下细胞内外钾离子达到平衡约需15h，病理状况下则约需45h[4]，因此低钾血症难以在短期内纠正。为预防低钾血症，对于老年重症急性胆管炎患者，术后即可酌情补钾，按3～4g/d静脉补给，同时注意补充其它电解质如钠、钙、氯、镁等，定期进行实验室检查，发现低血钾及时补充。对于实验室检查结果与临床表现不符时，应及时复查血钾，同时作心电图检查，结合临床表现综合分析，以免延误诊断，导致不良后果。本组预后良好者在发现低钾血症时都及时进行了纠正，而死亡8例均为发现较晚，导致重度低钾血症，预后差。一旦确立低钾血症的诊断，应立即大量补钾，24小时内补4～6g，重度低钾者可补8～10g/d[5]，对肾功能衰竭者应慎重补钾。预防和及早纠正低钾血症，能改善重症急性胆管炎病人的预后。
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参考文献
1 肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21(6)：287
2 黄孟权.手术前后血钾的观察.临床麻醉学杂志，1986，2(4)：219
3 车向明，张一亥，王 康.围手术期血钾变化的临床观察.医师进修杂志，1983，5：15
4 鲍生甫.老年人胆系感染263例临床特点分析.实用外科杂志，1992，12(6)：304
5 李 弘.低血钾症及其治疗用药问题.安徽医学，1989，10(6)：44, http://www.100md.com