中心静脉营养引起的导管性败血症
作者：吴海福 许剑民 靳大勇 吴肇汉
单位：上海医科大学中山医院外科(上海，200032)
关键词：中心静脉营养；导管性败血症
肠外与肠内营养990107 摘要 目的：了解导管性败血症(CRS)的菌群变迁及药敏情况，以及可能导致CRS的危险因素。 方法：对1993年2月至1997年12月期间在上海医科大学中山医院外科发生中心静脉营养导管性败血症的39例病人作回顾性调查分析。 结果：提示CRS最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。大多数细菌均有较高程度的耐药性，革兰阳性球菌对去甲万古霉素的敏感率达90.9%，革兰阴性杆菌对阿米卡星及头孢他啶的敏感率分别为54.2%和52.1%。 结论：可能导致CRS的危险因素为：①皮肤有破损；②气管切开术；③合并有感染性疾病者；④严重的原发病；⑤急性胰腺炎。CRS的有效处理方法是拔除感染的导管。去甲万古霉素和(或)阿米卡星可作为治疗CRS的首选用药。
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中图法分类号 R459.3
Catheter-related sepsis secondary to central venous nutrition
Wu Haifu,Xu Jianming,Jin Dayong,et al
Department of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University(Shanghai,200032)
Abstract Objectives:To study bacterial change and drug sensitivity of catheter-related sepsis(CRS),and possible risk factors which cause CRS. Methods:Between February 1993 and December 1997,39 patients with central venous nutrition CRS were studied retrospectively at our hospital. Results:The most common organisms were staphylococcus aureus and staphylococcus epidermidis.The bacteremic pathogens isolated in this study demonstrated a marked pattern of antibiotic resistance,Gram-positive coccis were sensitive to vancomycin with a sensitivity rate of 91.5%,gram-negative bacillis were sensitive to amikacin and ceftazidine with sensitivity rate of 54.2% and 52.1% respectively. Conclusions:Possible risk factors which cause CRS:①Breakdown of skin integrity;②Tracheotomy;③Preexisting infection(urinary of respiratory tract,peritoneal cavity,wound,etc);④severe underlying illnesses(all intensive care unit patients);⑤acute pancreatitis.The effective treatment of catheter-related sepsis is removal of infected catheters.Vancomycin or/and amikacin may be first chosen to treat CRS.
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Key words Central venous nutrition Catheter-related sepsis
近10年来，我国肠外营养(PN)取得了巨大进展，已在临床上得到广泛应用。由于有了专门的营养治疗小组，肠外营养引起的技术性及代谢性并发症已逐渐减少〔1〕。然而经中心静脉实施营养支持所引起的导管性败血症(catheter-related sepsis,CRS)，仍然是临床医师感到棘手的严重并发症。本文对我院近5年来发生的CRS作回顾性调查分析，重点是了解CRS的菌群变迁及药敏情况，以及可能导致CRS的危险因素，旨在为今后的临床应用提出针对性建议，更好地预防及处理CRS。
1 临床资料和方法
1.1 病例选择 1993年2月至1997年12月期间，上海医科大学中山医院外科有39例病人发生了中心静脉营养导管性败血症，作为本组研究对象。其中男21例，女18例；平均年龄51岁。原发疾病为急性坏死性胰腺炎10例，消化道肿瘤8例，消化管瘘6例，短肠综合征2例，其他13例。
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1.2 药敏试验 采用新型的HZ-微量稀释法细菌药敏测试技术，药敏板GNB-1和GPC-1型含12种临床常用抗生素，共有6～8档浓度。检验结果分别列出12种抗菌药物的最低抑菌浓度(MIC)，并附敏感标准和各药物的药代动力学特征。
1.3 本组导管性败血症的诊断标准 有感染症状并伴导管培养阳性，当拔除中心静脉导管后败血症即得到控制者或经抗生素治疗后得到控制者〔2〕。有高热，拔除中心静脉导管后体温很快恢复正常，但导管头培养阴性，临床上仍应考虑已有导管性败血症存在。因本文重点是讨论中心静脉导管培养阳性者的菌群变迁及药敏情况，故这些病例未列入本研究。
2 结果
本组感染多发生在置管4天以后，以置管后的1～2周内发生导管性败血症的机率最高。CRS的典型临床表现是突发的寒颤和高热，体温平均高达39.5℃。可伴有消化道症状，如恶心、呕吐等，于导管皮下隧道附近偶可见红斑、硬结、触痛或化脓。
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本组39例病人的44根导管培养阳性，其中4例2～3次导管培养阳性。39例导管培养阳性的败血症病人中11例中心静脉导管拔除后体温并无下降，随后经脓液、痰液或尿液的培养被证明同时存在其他原因引起的败血症，如腹腔感染、肺炎或尿路感染。此11例我们将其归类于继发性CRS。其余28例属原发性CRS病人，其中7例在导管拔除2～3天后体温降至正常，2例拔管后根据导管细菌药敏结果调整抗生素后感染得到控制。其余19例均在拔管次日体温降至正常。本组有26例病人伴有皮肤破损，如造口、外瘘口、切口或气管切开感染。
表1示静脉导管头细菌培养的病原体分布情况。引起CRS最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，占15.1%；其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌和微球菌，各占9.4%，真菌占13%。44根导管培养出53株病原体，其中9根导管(23.1%)为双重病原体感染。
表1 静脉导管病源体分布
, 百拇医药 Tab. 1 Bacteriology of intravenous catheter 病原种类
名 称
菌株数量
构成%
革兰阳性球菌
金黄色葡萄球菌
8
15.1
表皮葡萄球菌
5
9.4
微球菌
, 百拇医药
5
9.4
肠球菌
3
5.7
坚忍链球菌
1
1.9
革兰阴性杆菌
肠杆菌科
大肠杆菌
3
5.7
, 百拇医药
阴沟杆菌
5
9.4
非发酵菌
绿脓杆菌
2
3.8
其他假单胞菌
1
1.9
硝酸盐阴性杆菌
5
9.4
, 百拇医药
多形模仿杆菌
2
3.8
鲍曼不动杆菌
5
9.4
嗜麦芽黄单胞菌
1
1.9
真 菌
念珠菌
2
3.8
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酵母菌
3
9.4
类酵母菌
2
3.8
合 计
53
100.0
表2示24株(45.5%)革兰阴性杆菌药敏测试结果，其中阴沟肠杆菌耐药性最强，12种抗生素敏感率均低于50%(敏感率<50%为耐药)；其次为大肠杆菌及硝酸盐阴性杆菌，前者仅头孢他啶敏感(敏感率为100%)，后者仅阿米卡星敏感(敏感率为70%)，鲍曼不动杆菌对妥布霉素、阿米卡星及头孢他啶的敏感率>50%。总体革兰阴性杆菌对阿米卡星及头孢他啶的敏感率分别为54.2%和52.1%，对其他10种抗生素均有较高的耐药性。表2 24株革兰阴性杆菌药敏测试结果——敏感率 (%)
, http://www.100md.com
Tab. 2 Results of drug sensitivity trial in 24 gram-negative bacillis——sensitivity rate (%) 菌 种
受试
菌种
环丙
沙星
庆大
霉素
妥布
霉素
阿米
卡星
, http://www.100md.com
氯霉
素
氨苄
西林
哌拉西
林钠
头孢唑
林钠
头孢呋
辛钠
头孢哌
酮钠
头孢
他啶
, 百拇医药
头孢曲
松钠
大肠杆菌
3
0
0
0
1/3
0
0
0
0
0.5/3
0
, 百拇医药
3/3
1/3
阴沟肠杆菌
5
40.0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
, 百拇医药
20.0
0
绿脓杆菌
2
2/2
1/2
1/2
1/2
0
0
1/2
0
0
1/2
, http://www.100md.com
1.5/2
1/2
其他假单胞菌
1
0
0
0
1/1
0
0
0
0
0
0
, http://www.100md.com
1/1
0
硝酸盐阴性杆菌
5
30
0
20
70
20
0
20
0
0
0
, 百拇医药
30
20
多形模仿菌
2
2/2
1/2
1/2
1/2
0
1/2
1/2
1/2
1/2
, 百拇医药 0.5/2
1/2
1/2
鲍曼不动杆菌
5
0
0
100.0
90.0
0
0
0
0
0
, http://www.100md.com
0
50.0
0
嗜麦芽黄单胞菌
1
0
0
0
0
1/1
0
0
0
0
, 百拇医药
0
1/1
0
肠杆菌科细菌
8
25.0
0
0
12.5
0
0
0
0
6.3
, 百拇医药
0
50.0
12.5
非发酵菌群
16
34.4
12.5
50.0
75.0
12.5
6.3
18.8
6.3
, 百拇医药
6.3
9.4
53.1
18.8
合 计
24
31.3
8.3
33.3
54.2
8.3
4.2
12.5
, 百拇医药
4.2
6.3
6.3
52.1
16.7
受试菌株≤3，用敏感菌株/受试菌株表示
表3示22株(41.5%)革兰阳性球菌药敏测试结果，金黄色葡萄球菌和肠球菌对青霉素完全耐药，去甲万古霉素最敏感，表皮葡萄球菌对大多数抗生素敏感。总体革兰阳性球菌对去甲万古霉素及利福平敏感率>50%，其中对去甲万古霉素敏感率达90.9%，对青霉素、林可霉素、苯唑西林钠、庆大霉素、红霉素及复方磺胺甲唑高度耐药。
表3 22株革兰阳性球菌药敏测试结果——敏感率 (%)
, 百拇医药
Tab. 3 Results of drug sensitivity trial in 22
gram-positive coccis——sensitivity rate (%) 菌 种
受试
菌种
环丙
沙星
庆大
霉素
红霉
素
林可
, 百拇医药
霉素
氯霉
素
青霉
素
苯唑西
林钠
头孢
噻吩
头孢
唑林
去甲万
古霉素
利福
, 百拇医药
平
复方磺胺
甲唑
金黄色葡萄球菌
8
37.5
0
6.3
0
62.5
0
0
6.3
, http://www.100md.com 0
100.0
87.5
37.5
表皮葡萄球菌
5
60.0
60.0
80.0
20.0
40.0
20.0
20.0
, 百拇医药
60.0
60.0
80.0
60.0
0
微球菌
5
20.0
40.0
30.0
40.0
20.0
10.0
, http://www.100md.com
20.0
60.0
40.0
80.0
70.0
20.0
肠球菌
3
1/3
0
0
0
1/3
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0
0
1/3
1/3
3/3
1/3
0
坚忍链球菌
1
0.5/1
0
0
0
0
, http://www.100md.com
0
0
0.5/1
0.5/1
1/1
0.5/1
0
合 计
22
38.6
22.7
27.3
13.6
, http://www.100md.com
40.9
6.8
9.1
36.4
29.6
90.9
68.2
18.2
受试菌株≤3，用敏感菌株/受试菌株表示
3 讨论
本组病人大多患严重疾病，常需ICU监护，病人常伴有长期禁食及处于高分解代谢状态，极易导致营养不良，故需行中心静脉营养支持。由于营养液中的糖、脂肪及其他营养成分成为细菌繁殖的良好环境，加之病人因营养不良抵抗力下降，因而稍有疏忽就有可能发生CRS。39例CRS病人中26例伴有切口感染、气管切开或皮肤破损，如造瘘口、外瘘口等。这些伤口内细菌极易迁移至中心静脉插管处，增加CRS的机会。临床资料显示本组有10例病人患急性坏死性胰腺炎(ANP)，由于病程长，而体内又常存在感染灶，故在长期使用抗生素后容易导致耐药菌的产生，该类病人亦极易发生CRS。本组另有11例系腹腔感染、肺炎或尿路感染等引起的败血症者，导管培养虽阳性，但拔管后体温并不下降，需经抗生素治疗后感染才得到控制。我们分析这些病人的原发感染灶是在腹腔、肺或尿路，中心静脉导管上的细菌存在是继发的。导管在静脉内成为异物，表面常被血浆或组织蛋白所包绕，为细菌的粘附创造了条件〔3〕，此时由原发灶引起的败血症，血内细菌可粘附在静脉导管上，继而生长繁殖，成为继发性CRS。我们的资料提示，可能导致这种CRS的危险因素是：①皮肤有破损，如造口、外瘘口等；②气管切开术；③合并有感染性疾病者，如尿路、腹腔、肺部或伤口感染；④严重的潜在性疾病，如ICU的病人；⑤急性胰腺炎。如临床上遇到这类病人应加强导管护理，以减少CRS的发生。
, 百拇医药
目前，由于临床上抗菌药物应用较为混乱，以致致病菌群有较大变迁，耐药菌株迅速增多，这些都严重影响了院内导管性感染的发生和转归。本组资料显示，引起院内CRS最常见的病原体是金黄色葡萄球菌；其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。与吴肇光、吴肇汉等译著的《外科营养》一书中提及的CRS病原体分布相比〔4〕，大肠杆菌有下降趋势，而鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌和微球菌有上升趋势。而且发现静脉导管出现双重病原体感染，其发生率高达23.1%。
院内导管性感染的病原体药敏测试结果显示，革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌均有较高程度的耐药性。12种抗生素对22株革兰阳性球菌药敏测试结果显示，金黄色葡萄球菌及肠球菌对青霉素完全耐药，除表皮葡萄球菌外，革兰阳性球菌对庆大霉素、红霉素、林可霉素、磺胺、苯唑西林钠及头孢唑林钠耐药性很高。去甲万古霉素则对革兰阳性球菌有良好的抗菌作用；其次为利福平。12种抗生素对24株革兰阴性杆菌药敏测试结果显示，阿米卡星及头孢他啶对革兰阴性杆菌的杀菌率>50%。这些资料为临床选用抗生素具有很好的参考价值。
, 百拇医药
本组资料显示，所有的原发性CRS在拔管4天后均得到控制，提示拔管是一种处理CRS的有效方法，其中67.9%的病人，拔除导管次日体温便降至正常，说明CRS病人一般在拔管后不必使用抗生素即可治愈。然而约有1/4的病人在拔管后体温仍然较高，经过抗生素治疗2～3天后体温才降至正常。这类病人中3/4是葡萄球菌性感染。据此，我们认为在尚未获得细菌培养结果而又需要加用抗生素时，使用敏感率较高的去甲万古霉素作为首选用药较为适宜。本组另有2例病人是根据导管细菌药敏结果来调整抗生素的，CRS得到了顺利的控制。因此，我们认为凡应用中心静脉导管者，拔除的导管应常规送培养及药敏试验，以便在必要时可以指导抗生素的应用。
通常为了诊断及处理CRS，较普遍的措施是将导管拔除，同时行导管尖培养。这种做法尽管是处理导管性败血症的有效方法，但也不得不承认，这样做也可能会拔除了非感染源的导管，有报道这种情况可能高达70%～80%〔6〕。但从临床角度看，若此时不拔除导管，又往往担心因确实存在的CRS发展恶化，真是左右为难。近年来，有作者提出了新的处理导管感染的方法。Messing〔6〕主张当怀疑导管感染时，可经外周静脉及中心静脉导管同时抽血作定量血培养，按其培养菌落数之比来鉴别诊断。此时再经外周静脉推注抗生素，然后用含抗生素及尿激酶溶液封管。若病情趋向稳定，则可暂时不拔管。当中心静脉血培养的菌落数是外周静脉的5～10倍以上，则可认为CRS已经存在〔7〕。在不拔管的情况下，根据药敏来调整抗生素的应用，其CRS的治愈率可达90%。这种做法尚待在今后临床实践中进一步取得经验。本资料的结果为指导药物封管时的抗生素选择方面提供信息，万古霉素或(和)阿米卡星可作为首选。有报道认为，若是由多种细菌所导致的CRS，则抗菌药物封管往往无效〔8〕。本组资料中有23.1%的静脉导管出现双重病原体感染，因并未采用抗生素封管方法，故难以发表看法。这是今后值得探讨的问题。
, 百拇医药
参考文献
1 Broviac JW,Cole JJ,Scribner BH.A silicone catheter for prolonged parenteral alimentation.Surg Gynecol Obstet,1973，136:602
2 Fry DE,Fry RV,Borzotta AP.Nosocomial blood-borne infection secondary to intravascular devices.Am J Surg,1994，167:268
3 Mughal MM.Complications of intravenous feeding catheter.Br J Surg,1989，76:15
4 Appelgren P.Surface heparinization of central venous catheter reduces microbialcolonization in vitro and in vivo:results from a propective randomized trial.Crit Care Med,1996，24(9):1482
, 百拇医药
5 Ficher著.吴肇光，吴肇汉等译.外科营养.1987.162
6 Moonens F,Alami SE,Gossum AV,et al.Usefulness of gram staining of blood collected from total parenteral nutrition catheter for rapid diagnosis of catheter-related sepsis.J Clin Microbiol,1994，32(6):1578
7 Messing B,Man F,Colimon R,et al.Antibiotic lock technique is an effective treatment of bacterial catheter related sepsis during parenteral nutrition.Clin Nutr,1990，9:220
8 Christoff NC,Watters VA,Sparks W,et al.Use of triple-lumen subelavian catheters for administration of total parenteral nutrition.JPEN,1992，16(5):403
9 Williams N,Carlson GL,Ganguli L.Polymicrobial catheter sepsis in long term central venous catheters.Clin Nutr,1993，12:191
(1998-09-09收稿), 百拇医药
单位：上海医科大学中山医院外科(上海，200032)
关键词：中心静脉营养；导管性败血症
肠外与肠内营养990107 摘要 目的：了解导管性败血症(CRS)的菌群变迁及药敏情况，以及可能导致CRS的危险因素。 方法：对1993年2月至1997年12月期间在上海医科大学中山医院外科发生中心静脉营养导管性败血症的39例病人作回顾性调查分析。 结果：提示CRS最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。大多数细菌均有较高程度的耐药性，革兰阳性球菌对去甲万古霉素的敏感率达90.9%，革兰阴性杆菌对阿米卡星及头孢他啶的敏感率分别为54.2%和52.1%。 结论：可能导致CRS的危险因素为：①皮肤有破损；②气管切开术；③合并有感染性疾病者；④严重的原发病；⑤急性胰腺炎。CRS的有效处理方法是拔除感染的导管。去甲万古霉素和(或)阿米卡星可作为治疗CRS的首选用药。
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中图法分类号 R459.3
Catheter-related sepsis secondary to central venous nutrition
Wu Haifu,Xu Jianming,Jin Dayong,et al
Department of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University(Shanghai,200032)
Abstract Objectives:To study bacterial change and drug sensitivity of catheter-related sepsis(CRS),and possible risk factors which cause CRS. Methods:Between February 1993 and December 1997,39 patients with central venous nutrition CRS were studied retrospectively at our hospital. Results:The most common organisms were staphylococcus aureus and staphylococcus epidermidis.The bacteremic pathogens isolated in this study demonstrated a marked pattern of antibiotic resistance,Gram-positive coccis were sensitive to vancomycin with a sensitivity rate of 91.5%,gram-negative bacillis were sensitive to amikacin and ceftazidine with sensitivity rate of 54.2% and 52.1% respectively. Conclusions:Possible risk factors which cause CRS:①Breakdown of skin integrity;②Tracheotomy;③Preexisting infection(urinary of respiratory tract,peritoneal cavity,wound,etc);④severe underlying illnesses(all intensive care unit patients);⑤acute pancreatitis.The effective treatment of catheter-related sepsis is removal of infected catheters.Vancomycin or/and amikacin may be first chosen to treat CRS.
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Key words Central venous nutrition Catheter-related sepsis
近10年来，我国肠外营养(PN)取得了巨大进展，已在临床上得到广泛应用。由于有了专门的营养治疗小组，肠外营养引起的技术性及代谢性并发症已逐渐减少〔1〕。然而经中心静脉实施营养支持所引起的导管性败血症(catheter-related sepsis,CRS)，仍然是临床医师感到棘手的严重并发症。本文对我院近5年来发生的CRS作回顾性调查分析，重点是了解CRS的菌群变迁及药敏情况，以及可能导致CRS的危险因素，旨在为今后的临床应用提出针对性建议，更好地预防及处理CRS。
1 临床资料和方法
1.1 病例选择 1993年2月至1997年12月期间，上海医科大学中山医院外科有39例病人发生了中心静脉营养导管性败血症，作为本组研究对象。其中男21例，女18例；平均年龄51岁。原发疾病为急性坏死性胰腺炎10例，消化道肿瘤8例，消化管瘘6例，短肠综合征2例，其他13例。
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1.2 药敏试验 采用新型的HZ-微量稀释法细菌药敏测试技术，药敏板GNB-1和GPC-1型含12种临床常用抗生素，共有6～8档浓度。检验结果分别列出12种抗菌药物的最低抑菌浓度(MIC)，并附敏感标准和各药物的药代动力学特征。
1.3 本组导管性败血症的诊断标准 有感染症状并伴导管培养阳性，当拔除中心静脉导管后败血症即得到控制者或经抗生素治疗后得到控制者〔2〕。有高热，拔除中心静脉导管后体温很快恢复正常，但导管头培养阴性，临床上仍应考虑已有导管性败血症存在。因本文重点是讨论中心静脉导管培养阳性者的菌群变迁及药敏情况，故这些病例未列入本研究。
2 结果
本组感染多发生在置管4天以后，以置管后的1～2周内发生导管性败血症的机率最高。CRS的典型临床表现是突发的寒颤和高热，体温平均高达39.5℃。可伴有消化道症状，如恶心、呕吐等，于导管皮下隧道附近偶可见红斑、硬结、触痛或化脓。
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本组39例病人的44根导管培养阳性，其中4例2～3次导管培养阳性。39例导管培养阳性的败血症病人中11例中心静脉导管拔除后体温并无下降，随后经脓液、痰液或尿液的培养被证明同时存在其他原因引起的败血症，如腹腔感染、肺炎或尿路感染。此11例我们将其归类于继发性CRS。其余28例属原发性CRS病人，其中7例在导管拔除2～3天后体温降至正常，2例拔管后根据导管细菌药敏结果调整抗生素后感染得到控制。其余19例均在拔管次日体温降至正常。本组有26例病人伴有皮肤破损，如造口、外瘘口、切口或气管切开感染。
表1示静脉导管头细菌培养的病原体分布情况。引起CRS最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，占15.1%；其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌和微球菌，各占9.4%，真菌占13%。44根导管培养出53株病原体，其中9根导管(23.1%)为双重病原体感染。
表1 静脉导管病源体分布
, 百拇医药 Tab. 1 Bacteriology of intravenous catheter 病原种类
名 称
菌株数量
构成%
革兰阳性球菌
金黄色葡萄球菌
8
15.1
表皮葡萄球菌
5
9.4
微球菌
, 百拇医药
5
9.4
肠球菌
3
5.7
坚忍链球菌
1
1.9
革兰阴性杆菌
肠杆菌科
大肠杆菌
3
5.7
, 百拇医药
阴沟杆菌
5
9.4
非发酵菌
绿脓杆菌
2
3.8
其他假单胞菌
1
1.9
硝酸盐阴性杆菌
5
9.4
, 百拇医药
多形模仿杆菌
2
3.8
鲍曼不动杆菌
5
9.4
嗜麦芽黄单胞菌
1
1.9
真 菌
念珠菌
2
3.8
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酵母菌
3
9.4
类酵母菌
2
3.8
合 计
53
100.0
表2示24株(45.5%)革兰阴性杆菌药敏测试结果，其中阴沟肠杆菌耐药性最强，12种抗生素敏感率均低于50%(敏感率<50%为耐药)；其次为大肠杆菌及硝酸盐阴性杆菌，前者仅头孢他啶敏感(敏感率为100%)，后者仅阿米卡星敏感(敏感率为70%)，鲍曼不动杆菌对妥布霉素、阿米卡星及头孢他啶的敏感率>50%。总体革兰阴性杆菌对阿米卡星及头孢他啶的敏感率分别为54.2%和52.1%，对其他10种抗生素均有较高的耐药性。表2 24株革兰阴性杆菌药敏测试结果——敏感率 (%)
, http://www.100md.com
Tab. 2 Results of drug sensitivity trial in 24 gram-negative bacillis——sensitivity rate (%) 菌 种
受试
菌种
环丙
沙星
庆大
霉素
妥布
霉素
阿米
卡星
, http://www.100md.com
氯霉
素
氨苄
西林
哌拉西
林钠
头孢唑
林钠
头孢呋
辛钠
头孢哌
酮钠
头孢
他啶
, 百拇医药
头孢曲
松钠
大肠杆菌
3
0
0
0
1/3
0
0
0
0
0.5/3
0
, 百拇医药
3/3
1/3
阴沟肠杆菌
5
40.0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
, 百拇医药
20.0
0
绿脓杆菌
2
2/2
1/2
1/2
1/2
0
0
1/2
0
0
1/2
, http://www.100md.com
1.5/2
1/2
其他假单胞菌
1
0
0
0
1/1
0
0
0
0
0
0
, http://www.100md.com
1/1
0
硝酸盐阴性杆菌
5
30
0
20
70
20
0
20
0
0
0
, 百拇医药
30
20
多形模仿菌
2
2/2
1/2
1/2
1/2
0
1/2
1/2
1/2
1/2
, 百拇医药 0.5/2
1/2
1/2
鲍曼不动杆菌
5
0
0
100.0
90.0
0
0
0
0
0
, http://www.100md.com
0
50.0
0
嗜麦芽黄单胞菌
1
0
0
0
0
1/1
0
0
0
0
, 百拇医药
0
1/1
0
肠杆菌科细菌
8
25.0
0
0
12.5
0
0
0
0
6.3
, 百拇医药
0
50.0
12.5
非发酵菌群
16
34.4
12.5
50.0
75.0
12.5
6.3
18.8
6.3
, 百拇医药
6.3
9.4
53.1
18.8
合 计
24
31.3
8.3
33.3
54.2
8.3
4.2
12.5
, 百拇医药
4.2
6.3
6.3
52.1
16.7
受试菌株≤3，用敏感菌株/受试菌株表示
表3示22株(41.5%)革兰阳性球菌药敏测试结果，金黄色葡萄球菌和肠球菌对青霉素完全耐药，去甲万古霉素最敏感，表皮葡萄球菌对大多数抗生素敏感。总体革兰阳性球菌对去甲万古霉素及利福平敏感率>50%，其中对去甲万古霉素敏感率达90.9%，对青霉素、林可霉素、苯唑西林钠、庆大霉素、红霉素及复方磺胺甲唑高度耐药。
表3 22株革兰阳性球菌药敏测试结果——敏感率 (%)
, 百拇医药
Tab. 3 Results of drug sensitivity trial in 22
gram-positive coccis——sensitivity rate (%) 菌 种
受试
菌种
环丙
沙星
庆大
霉素
红霉
素
林可
, 百拇医药
霉素
氯霉
素
青霉
素
苯唑西
林钠
头孢
噻吩
头孢
唑林
去甲万
古霉素
利福
, 百拇医药
平
复方磺胺
甲唑
金黄色葡萄球菌
8
37.5
0
6.3
0
62.5
0
0
6.3
, http://www.100md.com 0
100.0
87.5
37.5
表皮葡萄球菌
5
60.0
60.0
80.0
20.0
40.0
20.0
20.0
, 百拇医药
60.0
60.0
80.0
60.0
0
微球菌
5
20.0
40.0
30.0
40.0
20.0
10.0
, http://www.100md.com
20.0
60.0
40.0
80.0
70.0
20.0
肠球菌
3
1/3
0
0
0
1/3
, http://www.100md.com
0
0
1/3
1/3
3/3
1/3
0
坚忍链球菌
1
0.5/1
0
0
0
0
, http://www.100md.com
0
0
0.5/1
0.5/1
1/1
0.5/1
0
合 计
22
38.6
22.7
27.3
13.6
, http://www.100md.com
40.9
6.8
9.1
36.4
29.6
90.9
68.2
18.2
受试菌株≤3，用敏感菌株/受试菌株表示
3 讨论
本组病人大多患严重疾病，常需ICU监护，病人常伴有长期禁食及处于高分解代谢状态，极易导致营养不良，故需行中心静脉营养支持。由于营养液中的糖、脂肪及其他营养成分成为细菌繁殖的良好环境，加之病人因营养不良抵抗力下降，因而稍有疏忽就有可能发生CRS。39例CRS病人中26例伴有切口感染、气管切开或皮肤破损，如造瘘口、外瘘口等。这些伤口内细菌极易迁移至中心静脉插管处，增加CRS的机会。临床资料显示本组有10例病人患急性坏死性胰腺炎(ANP)，由于病程长，而体内又常存在感染灶，故在长期使用抗生素后容易导致耐药菌的产生，该类病人亦极易发生CRS。本组另有11例系腹腔感染、肺炎或尿路感染等引起的败血症者，导管培养虽阳性，但拔管后体温并不下降，需经抗生素治疗后感染才得到控制。我们分析这些病人的原发感染灶是在腹腔、肺或尿路，中心静脉导管上的细菌存在是继发的。导管在静脉内成为异物，表面常被血浆或组织蛋白所包绕，为细菌的粘附创造了条件〔3〕，此时由原发灶引起的败血症，血内细菌可粘附在静脉导管上，继而生长繁殖，成为继发性CRS。我们的资料提示，可能导致这种CRS的危险因素是：①皮肤有破损，如造口、外瘘口等；②气管切开术；③合并有感染性疾病者，如尿路、腹腔、肺部或伤口感染；④严重的潜在性疾病，如ICU的病人；⑤急性胰腺炎。如临床上遇到这类病人应加强导管护理，以减少CRS的发生。
, 百拇医药
目前，由于临床上抗菌药物应用较为混乱，以致致病菌群有较大变迁，耐药菌株迅速增多，这些都严重影响了院内导管性感染的发生和转归。本组资料显示，引起院内CRS最常见的病原体是金黄色葡萄球菌；其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。与吴肇光、吴肇汉等译著的《外科营养》一书中提及的CRS病原体分布相比〔4〕，大肠杆菌有下降趋势，而鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌和微球菌有上升趋势。而且发现静脉导管出现双重病原体感染，其发生率高达23.1%。
院内导管性感染的病原体药敏测试结果显示，革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌均有较高程度的耐药性。12种抗生素对22株革兰阳性球菌药敏测试结果显示，金黄色葡萄球菌及肠球菌对青霉素完全耐药，除表皮葡萄球菌外，革兰阳性球菌对庆大霉素、红霉素、林可霉素、磺胺、苯唑西林钠及头孢唑林钠耐药性很高。去甲万古霉素则对革兰阳性球菌有良好的抗菌作用；其次为利福平。12种抗生素对24株革兰阴性杆菌药敏测试结果显示，阿米卡星及头孢他啶对革兰阴性杆菌的杀菌率>50%。这些资料为临床选用抗生素具有很好的参考价值。
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本组资料显示，所有的原发性CRS在拔管4天后均得到控制，提示拔管是一种处理CRS的有效方法，其中67.9%的病人，拔除导管次日体温便降至正常，说明CRS病人一般在拔管后不必使用抗生素即可治愈。然而约有1/4的病人在拔管后体温仍然较高，经过抗生素治疗2～3天后体温才降至正常。这类病人中3/4是葡萄球菌性感染。据此，我们认为在尚未获得细菌培养结果而又需要加用抗生素时，使用敏感率较高的去甲万古霉素作为首选用药较为适宜。本组另有2例病人是根据导管细菌药敏结果来调整抗生素的，CRS得到了顺利的控制。因此，我们认为凡应用中心静脉导管者，拔除的导管应常规送培养及药敏试验，以便在必要时可以指导抗生素的应用。
通常为了诊断及处理CRS，较普遍的措施是将导管拔除，同时行导管尖培养。这种做法尽管是处理导管性败血症的有效方法，但也不得不承认，这样做也可能会拔除了非感染源的导管，有报道这种情况可能高达70%～80%〔6〕。但从临床角度看，若此时不拔除导管，又往往担心因确实存在的CRS发展恶化，真是左右为难。近年来，有作者提出了新的处理导管感染的方法。Messing〔6〕主张当怀疑导管感染时，可经外周静脉及中心静脉导管同时抽血作定量血培养，按其培养菌落数之比来鉴别诊断。此时再经外周静脉推注抗生素，然后用含抗生素及尿激酶溶液封管。若病情趋向稳定，则可暂时不拔管。当中心静脉血培养的菌落数是外周静脉的5～10倍以上，则可认为CRS已经存在〔7〕。在不拔管的情况下，根据药敏来调整抗生素的应用，其CRS的治愈率可达90%。这种做法尚待在今后临床实践中进一步取得经验。本资料的结果为指导药物封管时的抗生素选择方面提供信息，万古霉素或(和)阿米卡星可作为首选。有报道认为，若是由多种细菌所导致的CRS，则抗菌药物封管往往无效〔8〕。本组资料中有23.1%的静脉导管出现双重病原体感染，因并未采用抗生素封管方法，故难以发表看法。这是今后值得探讨的问题。
, 百拇医药
参考文献
1 Broviac JW,Cole JJ,Scribner BH.A silicone catheter for prolonged parenteral alimentation.Surg Gynecol Obstet,1973，136:602
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3 Mughal MM.Complications of intravenous feeding catheter.Br J Surg,1989，76:15
4 Appelgren P.Surface heparinization of central venous catheter reduces microbialcolonization in vitro and in vivo:results from a propective randomized trial.Crit Care Med,1996，24(9):1482
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5 Ficher著.吴肇光，吴肇汉等译.外科营养.1987.162
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7 Messing B,Man F,Colimon R,et al.Antibiotic lock technique is an effective treatment of bacterial catheter related sepsis during parenteral nutrition.Clin Nutr,1990，9:220
8 Christoff NC,Watters VA,Sparks W,et al.Use of triple-lumen subelavian catheters for administration of total parenteral nutrition.JPEN,1992，16(5):403
9 Williams N,Carlson GL,Ganguli L.Polymicrobial catheter sepsis in long term central venous catheters.Clin Nutr,1993，12:191
(1998-09-09收稿), 百拇医药