静脉营养在胎儿宫内发育迟缓治疗中的疗效探讨
作者：汤庆娅 蔡 威 彭剑涛 杨祖菁 于黎华 费延文 冯 一
单位：汤庆娅 蔡 威 于黎华 费延文 冯一 上海第二医科大学附属新华医院临床营养中心(上海市，200092)；彭剑涛 杨祖菁 上海第二医科大学附属新华医院产科
关键词：胎儿宫内发育迟缓；静脉营养
肠外与肠内营养990104 摘要 目的：旨在综合改善胎盘微循环的基础上通过静脉补充适当量的“全合一”营养液来纠正胎儿宫内发育迟缓(IUGR)的治疗新方法，同时进一步探讨妊娠期应用肠外营养的可行性和安全性。 方法：IUGR住院孕妇12例，孕周31～36周，①左侧卧位、吸氧每天3次(30 min/次)，记录1周膳食；②常规输注普通能量合剂后再缓慢输注适当量的营养液，以“全合一”方式经外周静脉维持10～12 h,应用7～20天。 结果：12例IUGR孕妇的膳食摄入经电脑软件统计平均8 803.136 kJ/d,刚达我国正常成年女性的推荐膳食供给量(RDA)标准。静脉输注营养液时血糖稳定在4.4～6.1 mmol/L，血清肝、肾功能和血脂在应用前后差异不显著。12例均足月分娩，新生儿全部成活，2例为小样儿(SGA)，10例为适龄儿(AGA)，胎盘无脂质沉淀及栓塞。与单纯普通能量合剂治疗组的疗效比较，IUGR的纠正率由50%增加至83%。 结论：初步肯定适量的“全合一”营养液在IUGR治疗中不仅有效，而且对孕妇和胎儿也是安全的；同时强调IUGR综合治疗的重要性。
, 百拇医药
中图法分类号 R459.3
Effect of intravenous nutrition support during pregnancy with IUGR
Tang Qingya,Cai Wei,Peng Jiantao,et al
Clinical Nutrition Center and Obstetric Department,Xinhua Hospital,Shanghai Second Medical University(Shanghai,200092)
Abstract Objectives:To explore the efficacy and safety of intravenous nutrition support for pregnancy with intrauterine growth retardation(IUGR). Methods:Twelve pregnant women with IUGR,who got gestation from 31 to 36 weeks,were given by supplement of intravenous nutrition support for 10 to 20 days.The range of calorie is 1 255 to 2 092 kJ per day. Results:All of 12 infants were born at full term.Development of ten infants was normal and healthy.The two infants born small for gestational age,one was placenta abnormal and another was the diameter of umbilical cord that is smaller than usual.The pathologic examination of placentas didnt discover lipid deposition.Lipid in plasma,the function of live and kidney were normal during treatment. Conclusions:Intravenous nutrition support is effective and safe in pregnancy with IUGR.
, 百拇医药
Key words Intravenous nutrition Pregnancy IUGR
胎儿宫内发育迟缓(IUGR)仍是目前围生(产)儿发病和死亡的主要原因。近十多年来，国内外许多专家已重视妊娠期的干预，但尚无切实可行的有效临床措施。本文评价我院近期在综合改善胎盘微循环的基础上通过静脉补充适量的“全合一”营养液来纠正IUGR的效果，同时进一步探讨妊娠期应用肠外营养的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 资料 1996年8月～1998年6月经产前检查和B超确诊为IUGR、未发现胎儿畸形的住院孕妇12例，孕周分别在31～36周之间，孕妇年龄为23～30岁，身高150～160 cm，孕前体重44～65 kg，孕中期平均体重增加0.25～0.5 kg/周，其中1例为系统性红斑狼疮(SLE)稳定期，余11例未发现其他妊娠合并症。
, http://www.100md.com
1.2 方法 ①住院后取左侧卧位，每天吸氧3次(30 min/次)，同时由孕妇本人详细记录1周的膳食情况。②经外周静脉每天先常规速度输注普通能量合剂(配方①)：10%GS 250 ml+ATP 40 mg+CoA 100单位+复方丹参液14 ml+RI(常规胰岛素)6单位+10% KCl 10 ml;接着静脉缓慢输注营养液(配方②)：10% GS 500 ml+6%小儿氨基酸注射液(上海长征制药厂产品)400 ml+20%脂肪乳剂(LCT，华瑞制药公司产品)或20%Lipofund(MCT/LCT,德国贝朗公司产品)50～100 ml+vitalipid、Soluvita、Addamel(华瑞的维生素及微量元素制剂)各1支+RI 12单位，以“全合一”方式维持10～12 h。10天为1个疗程。12例中有2例应用了2个疗程，其余均为1个疗程，配方②中含热量1 255.2～2 092.0 kJ,氨基酸24 g，热氮比为160～270∶1，水溶性和脂溶性维生素及微量元素均为生理需要量。③治疗前后进行血清肝酶谱、肾功能和血脂全套测定，在静脉营养输注时采用强生(中国)公司ONE TOUCH Ⅱ血糖仪测定头3天的末梢血糖值。并随机测定12例正常足月孕妇的血脂全套作为正常对照组。④分娩后胎盘、脐带送病理检查；由新生儿科专职人员对新生儿进行Apgar评分，称出生体重，常规全身体格检查，并用上海简易石氏法进行胎龄评分，按1988年中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值评价。⑤总结1993～1995年中无其他妊娠合并症和胎儿畸形的14例IUGR孕妇应用普通能量合剂(同上述配方①，其中10% GS 1 000 ml、RI 24单位)1～2个疗程治疗的资料。⑥所有数据的统计均应用Statpal软件包完成。
, 百拇医药
2 结果
12例孕妇的膳食情况经电脑营养软件统计得出每天摄入热量平均8 803 kJ(7 791～9 397 kJ)，刚达我国正常成年女性的RDA标准。
输注时血糖稳定在4.4～6.1 mmol/L，血清肝酶谱和肾功能的前后对照值经统计比较差异不显著(表1)，应用前后的血脂除apoB明显低于对照组外，其他各项差异均不显著(P>0.05,表2)。
表1 应用静脉营养前后血清肝酶谱和肾功能对照 (
±s,n=12)*
Tab. 1 The function of liver and kidney during intravenous nutrition 时间
, 百拇医药
SGPT
(U/L)
SGOT
(U/L)
AKP
(U/L)
γ-GT
(U/L)
Bi
(μmol/L)
BUN
(mmol/L)
Cr
, http://www.100md.com
(μmol/L)
应用前
24±21
18±14
101±40
18±7
8.7±2.8
3.16±0.77
48.8±8.2
应用后
39±49
29±28
, http://www.100md.com 108±38
23±14
8.9±3.6
3.23±0.46
47.9±7.9
*P均<0.05表2 应用静脉营养前后及对照组的血脂比较 (±s,n=12)
Tab. 2 Change of lipid in plasma during intravenous
nutrition that was compared with control group 时间
, http://www.100md.com TCH
(mmol/L)
TG
(mmol/L)
HDL
(mmol/L)
LDL
(mmol/L)
apoA1
(g/L)
apoB
(g/L)
A-1/B
, http://www.100md.com
应用前
5.2±0.6
1.7±0.4
1.6±0.2
3.3±0.6
1.81±0.32
0.99±0.28
1.9±0.5
应用后
5.8±1.0
1.9±0.4
1.9±0.4
, 百拇医药
3.5±0.8
1.64±0.44
0.89±0.17*
1.7±0.4
正常对照组
5.5±1.1
2.1±0.4
1.5±0.2
3.5±1.0
1.75±0.34
1.34±0.20
1.3±0.4
, http://www.100md.com
与正常对照组比较，*P<0.05
12例孕妇分别于38～41周足月分娩，新生儿胎龄评分均符合孕周，全部成活；胎盘和脐带病理检查发现球拍状胎盘1例，脐带细1例，部分绒毛细小1例，其余未见异常，也未发现有脂质沉淀及栓塞情况(表3)。
表3 新生儿出生情况 (n=12)
Tab. 3 Conditions of infants with intravenuos nutrition 病例
出生胎龄(周)
出生体重(g)
百分位
Apgar评分
, 百拇医药 预 后
胎盘和脐带
1
39
2315
10’
高危室7天
球拍状胎盘
2
41
3220
P25～50
, 百拇医药
9’～10’
母婴同室
-
3
40
3125
P25～50
10’
母婴同室
-
4
41
2430
, 百拇医药
10’
高危室4天
脐带细
5
38
3020
P50～75
10’
母婴同室
-
6
38
, http://www.100md.com
2775
P10～25
8’～10’
母婴同室
-
7
39
2860
P10～25
10’
母婴同室
-
8
, 百拇医药
38
2890
P=50
10’
母婴同室
-
9
39
3165
P=50
10’
母婴同室
-
, 百拇医药
10
38
2785
P10～25
10’
母婴同室
绒毛细小
11
40
2970
P10～25
10’
母婴同室
, 百拇医药
-
12
40
3065
P25～50
10’
母婴同室
-
添加静脉营养组的IUGR纠正率为83%(10/12)，明显高于单纯普通能量合剂组的纠正率50%(7/14，表4)。表4 静脉营养组与普通能量合剂治疗组的效果比较
Tab. 4 Comparision of IUGRs incidence between two
, http://www.100md.com
groups of intravenous nutrition and usual treatment 组 别
IUGR
例数
出生后小
样儿例数
IUGR
纠正率(%)
静脉营养组
12
2
83
普通能量合剂治疗组
, 百拇医药
14
7
50
3 讨论
3.1 “全合一”营养液在IUGR治疗中的有效性观察 在妊娠中后期发生的IUGR，往往是细胞分裂速度的减慢和细胞增大受阻所致，受来自母体——胎盘供给的营养影响和相关激素的调节〔1〕。目前认为，IUGR仍是胎儿和新生儿发病的主要原因。无论是母亲营养缺乏，还是胎盘功能不全，胎儿营养不良仍然是主要原因。胎盘起着调节胎儿生长的主导作用。调查本组IUGR孕妇的膳食结果发现，这些孕妇普遍存在热量摄入不足现象，平均 8 803 kJ/d，刚满足中国成年女性的RDA标准。一般认为，在正常妊娠中后期需要每天增加约1 255 kJ才能保证宫内胎盘和胎儿的正常生长需要〔3,4〕。IUGR的胎儿在孕晚期往往有低血糖和低氧血症，而且胎儿的分解代谢导致了某些氨基酸，尤其是丙氨酸和支链氨基酸的缺乏，所以通过母体静脉补充适当合理的营养液，使胎儿生长所需的各种营养物质得到有效的保证。另外值得重视的是其他营养素，包括维生素、矿物质和微量元素及胰岛素的补充。因为任何一种营养物质的不足都会影响胎儿生长，而胰岛素的主要作用是促使营养底物进入胎儿组织被利用。通常胰岛素在IUGR胎儿循环中的浓度是降低的，已证明胰岛素在孕晚期对胎儿的生长是必需的。Fowden等〔5〕通过切除妊娠晚期胎羊的胰腺导致胎羊生长抑制，而经胰岛素替代后恢复正常生长。因此认为，补充胰岛素的营养支持对IUGR的治疗很重要。本组IUGR经综合治疗，包括左侧卧位、间歇吸氧，在输注传统能量合剂及改善胎盘微循环的基础上，静脉补充约1 673.6 kJ/d含RI的全营养混合液，全部足月分娩活婴，2例出生体重<第10百分位为小样儿(SGA)，其中1例为球拍状胎盘畸形，另1例脐带细，其余10例出生体重均>第10百分位。2例治疗无效，考虑与胎盘、脐带异常有关。
, 百拇医药
3.2 肠外营养支持对孕妇和胎儿的安全性观察 国外许多作者已报道了重度孕吐症、妊娠合并急性胰腺炎、急性胆囊炎、Crohn病、短肠综合征、糖尿病、肾病等用肠外营养支持维持宫内胎儿正常生长成功的例子，其中大多数妊娠都维持到足月分娩，对母亲的影响除了一般静脉营养所引起的并发症以外，无明显的代谢障碍发生，极少发生胎盘脂质沉淀〔6，7〕。国内上海中山医院在90年代初也成功地采用全肠外营养维持了一位全小肠和右半结肠切除5年后的整个妊娠期的营养，于36周剖宫产娩出一个2 020 g女婴，胎盘病理检查无脂肪栓塞，现女孩已5岁，生长和智力均正常。本组12例孕妇的血清肝酶谱和肾功能在应用前后无明显改变，血脂值在应用前后比较无明显差异。应用后与正常对照组比较除apoB较低外，其他各项指标也无明显改变，应用后虽有增高趋势，胎盘病理检查也无脂质沉淀和脂肪栓塞，说明在妊娠期血脂值是随月份增加而上升，而并非对外源性脂肪清除率的下降。我们采用脂肪和葡萄糖双能源非蛋白热量的补充，不仅能保证必需脂肪酸的供给，而且能提高氮的利用率，促进胎儿体内蛋白质合成，同时可避免因葡萄糖输入过多致使胎儿耗氧过度、CO2增加而导致酸中毒〔8〕。本组大多数是给予含MCT/LCT的脂肪乳剂，目的在于MCT在体内不需要依赖肉毒碱而被代谢，有清除率快和不易在组织内沉积的优点，有利于胎儿生长。另外，我们选择小儿专用氨基酸注射液作为氮源，其特点是氨基酸品种多，支链氨基酸、精氨酸等胎儿蛋白质合成所必须的氨基酸成分较其他一般氨基酸注射液高，还含有胎儿脑和眼发育不可缺少的牛磺酸。通过我们临床应用经验分析，并通过与前3年应用普通能量合剂组的治疗效果相比，IUGR的纠正率由50%增加至83%，提示适量的“全合一”静脉营养应用于IUGR治疗，不仅有效，而且不会对胎儿及母亲的代谢造成不良影响。
, 百拇医药
最后强调，IUGR的综合治疗非常重要，只有在改善胎儿-胎盘间血流的基础上，才能使胎儿得到足够的营养而加快生长。但也不是营养越多越好，已有人发现如葡萄糖不限制地输注，则会导致胎儿强制性的氧耗增加，血pH下降；同样，给生长正常的胎儿注射过多的氨基酸或超高蛋白饮食的摄入，也会引起胎儿体内氨基酸平衡的破坏，致使血氨和尿素氮升高、PO2和pH下降，反而对胎儿不利，甚至有早产的危险〔8〕。
参考文献
1 David R,Milner G,Gluckman PD.Regulation of intraluterine growth.Pediatrics and Perinatology,1993.284～297
2 Rosenfeld RG.Intrauterine growth retardation:our current understanding and future directions.Acta Pediatr Suppl,1997,423:216
, 百拇医药
3 Kirby DF,Fiorenza V,Craic PM.Intravenous nutritional support during pregnancy.JPEN,1988,12:72
4 Gottschlich M,Matarese L,Shronts E.Nutrition support dietetics core curriculum.2nd ed.Nutrition Support in Pregnancy.ASPEN,1993
5 Fowden AL,Hughes P,COmline RS.The effects of insulin on the growth rate of the sheep fetus during late gestation.Q J Exp Physiol,1989,74:703
6 Charlin V,Borghesi L,Hasbun J,et al.Parenterla nutrition in hyperemesis cravidarum.Nutrition,1993,9:29
7 Nugent FW,Rajala M,O'Shea RA,et al.Total parenteral nutrition in pregnancy:conception to delivery.JPEN,1987,11:424
8 Harding JE,Bauer MK,Kimble RM.Antenatal therapy for intrauterine growth retardation.Acta Pediatr Suppl,1997,423:196
(1998-08-13收稿), 百拇医药
单位：汤庆娅 蔡 威 于黎华 费延文 冯一 上海第二医科大学附属新华医院临床营养中心(上海市，200092)；彭剑涛 杨祖菁 上海第二医科大学附属新华医院产科
关键词：胎儿宫内发育迟缓；静脉营养
肠外与肠内营养990104 摘要 目的：旨在综合改善胎盘微循环的基础上通过静脉补充适当量的“全合一”营养液来纠正胎儿宫内发育迟缓(IUGR)的治疗新方法，同时进一步探讨妊娠期应用肠外营养的可行性和安全性。 方法：IUGR住院孕妇12例，孕周31～36周，①左侧卧位、吸氧每天3次(30 min/次)，记录1周膳食；②常规输注普通能量合剂后再缓慢输注适当量的营养液，以“全合一”方式经外周静脉维持10～12 h,应用7～20天。 结果：12例IUGR孕妇的膳食摄入经电脑软件统计平均8 803.136 kJ/d,刚达我国正常成年女性的推荐膳食供给量(RDA)标准。静脉输注营养液时血糖稳定在4.4～6.1 mmol/L，血清肝、肾功能和血脂在应用前后差异不显著。12例均足月分娩，新生儿全部成活，2例为小样儿(SGA)，10例为适龄儿(AGA)，胎盘无脂质沉淀及栓塞。与单纯普通能量合剂治疗组的疗效比较，IUGR的纠正率由50%增加至83%。 结论：初步肯定适量的“全合一”营养液在IUGR治疗中不仅有效，而且对孕妇和胎儿也是安全的；同时强调IUGR综合治疗的重要性。
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中图法分类号 R459.3
Effect of intravenous nutrition support during pregnancy with IUGR
Tang Qingya,Cai Wei,Peng Jiantao,et al
Clinical Nutrition Center and Obstetric Department,Xinhua Hospital,Shanghai Second Medical University(Shanghai,200092)
Abstract Objectives:To explore the efficacy and safety of intravenous nutrition support for pregnancy with intrauterine growth retardation(IUGR). Methods:Twelve pregnant women with IUGR,who got gestation from 31 to 36 weeks,were given by supplement of intravenous nutrition support for 10 to 20 days.The range of calorie is 1 255 to 2 092 kJ per day. Results:All of 12 infants were born at full term.Development of ten infants was normal and healthy.The two infants born small for gestational age,one was placenta abnormal and another was the diameter of umbilical cord that is smaller than usual.The pathologic examination of placentas didnt discover lipid deposition.Lipid in plasma,the function of live and kidney were normal during treatment. Conclusions:Intravenous nutrition support is effective and safe in pregnancy with IUGR.
, 百拇医药
Key words Intravenous nutrition Pregnancy IUGR
胎儿宫内发育迟缓(IUGR)仍是目前围生(产)儿发病和死亡的主要原因。近十多年来，国内外许多专家已重视妊娠期的干预，但尚无切实可行的有效临床措施。本文评价我院近期在综合改善胎盘微循环的基础上通过静脉补充适量的“全合一”营养液来纠正IUGR的效果，同时进一步探讨妊娠期应用肠外营养的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 资料 1996年8月～1998年6月经产前检查和B超确诊为IUGR、未发现胎儿畸形的住院孕妇12例，孕周分别在31～36周之间，孕妇年龄为23～30岁，身高150～160 cm，孕前体重44～65 kg，孕中期平均体重增加0.25～0.5 kg/周，其中1例为系统性红斑狼疮(SLE)稳定期，余11例未发现其他妊娠合并症。
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1.2 方法 ①住院后取左侧卧位，每天吸氧3次(30 min/次)，同时由孕妇本人详细记录1周的膳食情况。②经外周静脉每天先常规速度输注普通能量合剂(配方①)：10%GS 250 ml+ATP 40 mg+CoA 100单位+复方丹参液14 ml+RI(常规胰岛素)6单位+10% KCl 10 ml;接着静脉缓慢输注营养液(配方②)：10% GS 500 ml+6%小儿氨基酸注射液(上海长征制药厂产品)400 ml+20%脂肪乳剂(LCT，华瑞制药公司产品)或20%Lipofund(MCT/LCT,德国贝朗公司产品)50～100 ml+vitalipid、Soluvita、Addamel(华瑞的维生素及微量元素制剂)各1支+RI 12单位，以“全合一”方式维持10～12 h。10天为1个疗程。12例中有2例应用了2个疗程，其余均为1个疗程，配方②中含热量1 255.2～2 092.0 kJ,氨基酸24 g，热氮比为160～270∶1，水溶性和脂溶性维生素及微量元素均为生理需要量。③治疗前后进行血清肝酶谱、肾功能和血脂全套测定，在静脉营养输注时采用强生(中国)公司ONE TOUCH Ⅱ血糖仪测定头3天的末梢血糖值。并随机测定12例正常足月孕妇的血脂全套作为正常对照组。④分娩后胎盘、脐带送病理检查；由新生儿科专职人员对新生儿进行Apgar评分，称出生体重，常规全身体格检查，并用上海简易石氏法进行胎龄评分，按1988年中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值评价。⑤总结1993～1995年中无其他妊娠合并症和胎儿畸形的14例IUGR孕妇应用普通能量合剂(同上述配方①，其中10% GS 1 000 ml、RI 24单位)1～2个疗程治疗的资料。⑥所有数据的统计均应用Statpal软件包完成。
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2 结果
12例孕妇的膳食情况经电脑营养软件统计得出每天摄入热量平均8 803 kJ(7 791～9 397 kJ)，刚达我国正常成年女性的RDA标准。
输注时血糖稳定在4.4～6.1 mmol/L，血清肝酶谱和肾功能的前后对照值经统计比较差异不显著(表1)，应用前后的血脂除apoB明显低于对照组外，其他各项差异均不显著(P>0.05,表2)。
表1 应用静脉营养前后血清肝酶谱和肾功能对照 (
±s,n=12)*Tab. 1 The function of liver and kidney during intravenous nutrition 时间
, 百拇医药
SGPT
(U/L)
SGOT
(U/L)
AKP
(U/L)
γ-GT
(U/L)
Bi
(μmol/L)
BUN
(mmol/L)
Cr
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(μmol/L)
应用前
24±21
18±14
101±40
18±7
8.7±2.8
3.16±0.77
48.8±8.2
应用后
39±49
29±28
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23±14
8.9±3.6
3.23±0.46
47.9±7.9
*P均<0.05表2 应用静脉营养前后及对照组的血脂比较 (
±s,n=12)Tab. 2 Change of lipid in plasma during intravenous
nutrition that was compared with control group 时间
, http://www.100md.com TCH
(mmol/L)
TG
(mmol/L)
HDL
(mmol/L)
LDL
(mmol/L)
apoA1
(g/L)
apoB
(g/L)
A-1/B
, http://www.100md.com
应用前
5.2±0.6
1.7±0.4
1.6±0.2
3.3±0.6
1.81±0.32
0.99±0.28
1.9±0.5
应用后
5.8±1.0
1.9±0.4
1.9±0.4
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3.5±0.8
1.64±0.44
0.89±0.17*
1.7±0.4
正常对照组
5.5±1.1
2.1±0.4
1.5±0.2
3.5±1.0
1.75±0.34
1.34±0.20
1.3±0.4
, http://www.100md.com
与正常对照组比较，*P<0.05
12例孕妇分别于38～41周足月分娩，新生儿胎龄评分均符合孕周，全部成活；胎盘和脐带病理检查发现球拍状胎盘1例，脐带细1例，部分绒毛细小1例，其余未见异常，也未发现有脂质沉淀及栓塞情况(表3)。
表3 新生儿出生情况 (n=12)
Tab. 3 Conditions of infants with intravenuos nutrition 病例
出生胎龄(周)
出生体重(g)
百分位
Apgar评分
, 百拇医药 预 后
胎盘和脐带
1
39
2315
10’
高危室7天
球拍状胎盘
2
41
3220
P25～50
, 百拇医药
9’～10’
母婴同室
-
3
40
3125
P25～50
10’
母婴同室
-
4
41
2430
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10’
高危室4天
脐带细
5
38
3020
P50～75
10’
母婴同室
-
6
38
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2775
P10～25
8’～10’
母婴同室
-
7
39
2860
P10～25
10’
母婴同室
-
8
, 百拇医药
38
2890
P=50
10’
母婴同室
-
9
39
3165
P=50
10’
母婴同室
-
, 百拇医药
10
38
2785
P10～25
10’
母婴同室
绒毛细小
11
40
2970
P10～25
10’
母婴同室
, 百拇医药
-
12
40
3065
P25～50
10’
母婴同室
-
添加静脉营养组的IUGR纠正率为83%(10/12)，明显高于单纯普通能量合剂组的纠正率50%(7/14，表4)。表4 静脉营养组与普通能量合剂治疗组的效果比较
Tab. 4 Comparision of IUGRs incidence between two
, http://www.100md.com
groups of intravenous nutrition and usual treatment 组 别
IUGR
例数
出生后小
样儿例数
IUGR
纠正率(%)
静脉营养组
12
2
83
普通能量合剂治疗组
, 百拇医药
14
7
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3 讨论
3.1 “全合一”营养液在IUGR治疗中的有效性观察 在妊娠中后期发生的IUGR，往往是细胞分裂速度的减慢和细胞增大受阻所致，受来自母体——胎盘供给的营养影响和相关激素的调节〔1〕。目前认为，IUGR仍是胎儿和新生儿发病的主要原因。无论是母亲营养缺乏，还是胎盘功能不全，胎儿营养不良仍然是主要原因。胎盘起着调节胎儿生长的主导作用。调查本组IUGR孕妇的膳食结果发现，这些孕妇普遍存在热量摄入不足现象，平均 8 803 kJ/d，刚满足中国成年女性的RDA标准。一般认为，在正常妊娠中后期需要每天增加约1 255 kJ才能保证宫内胎盘和胎儿的正常生长需要〔3,4〕。IUGR的胎儿在孕晚期往往有低血糖和低氧血症，而且胎儿的分解代谢导致了某些氨基酸，尤其是丙氨酸和支链氨基酸的缺乏，所以通过母体静脉补充适当合理的营养液，使胎儿生长所需的各种营养物质得到有效的保证。另外值得重视的是其他营养素，包括维生素、矿物质和微量元素及胰岛素的补充。因为任何一种营养物质的不足都会影响胎儿生长，而胰岛素的主要作用是促使营养底物进入胎儿组织被利用。通常胰岛素在IUGR胎儿循环中的浓度是降低的，已证明胰岛素在孕晚期对胎儿的生长是必需的。Fowden等〔5〕通过切除妊娠晚期胎羊的胰腺导致胎羊生长抑制，而经胰岛素替代后恢复正常生长。因此认为，补充胰岛素的营养支持对IUGR的治疗很重要。本组IUGR经综合治疗，包括左侧卧位、间歇吸氧，在输注传统能量合剂及改善胎盘微循环的基础上，静脉补充约1 673.6 kJ/d含RI的全营养混合液，全部足月分娩活婴，2例出生体重<第10百分位为小样儿(SGA)，其中1例为球拍状胎盘畸形，另1例脐带细，其余10例出生体重均>第10百分位。2例治疗无效，考虑与胎盘、脐带异常有关。
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3.2 肠外营养支持对孕妇和胎儿的安全性观察 国外许多作者已报道了重度孕吐症、妊娠合并急性胰腺炎、急性胆囊炎、Crohn病、短肠综合征、糖尿病、肾病等用肠外营养支持维持宫内胎儿正常生长成功的例子，其中大多数妊娠都维持到足月分娩，对母亲的影响除了一般静脉营养所引起的并发症以外，无明显的代谢障碍发生，极少发生胎盘脂质沉淀〔6，7〕。国内上海中山医院在90年代初也成功地采用全肠外营养维持了一位全小肠和右半结肠切除5年后的整个妊娠期的营养，于36周剖宫产娩出一个2 020 g女婴，胎盘病理检查无脂肪栓塞，现女孩已5岁，生长和智力均正常。本组12例孕妇的血清肝酶谱和肾功能在应用前后无明显改变，血脂值在应用前后比较无明显差异。应用后与正常对照组比较除apoB较低外，其他各项指标也无明显改变，应用后虽有增高趋势，胎盘病理检查也无脂质沉淀和脂肪栓塞，说明在妊娠期血脂值是随月份增加而上升，而并非对外源性脂肪清除率的下降。我们采用脂肪和葡萄糖双能源非蛋白热量的补充，不仅能保证必需脂肪酸的供给，而且能提高氮的利用率，促进胎儿体内蛋白质合成，同时可避免因葡萄糖输入过多致使胎儿耗氧过度、CO2增加而导致酸中毒〔8〕。本组大多数是给予含MCT/LCT的脂肪乳剂，目的在于MCT在体内不需要依赖肉毒碱而被代谢，有清除率快和不易在组织内沉积的优点，有利于胎儿生长。另外，我们选择小儿专用氨基酸注射液作为氮源，其特点是氨基酸品种多，支链氨基酸、精氨酸等胎儿蛋白质合成所必须的氨基酸成分较其他一般氨基酸注射液高，还含有胎儿脑和眼发育不可缺少的牛磺酸。通过我们临床应用经验分析，并通过与前3年应用普通能量合剂组的治疗效果相比，IUGR的纠正率由50%增加至83%，提示适量的“全合一”静脉营养应用于IUGR治疗，不仅有效，而且不会对胎儿及母亲的代谢造成不良影响。
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最后强调，IUGR的综合治疗非常重要，只有在改善胎儿-胎盘间血流的基础上，才能使胎儿得到足够的营养而加快生长。但也不是营养越多越好，已有人发现如葡萄糖不限制地输注，则会导致胎儿强制性的氧耗增加，血pH下降；同样，给生长正常的胎儿注射过多的氨基酸或超高蛋白饮食的摄入，也会引起胎儿体内氨基酸平衡的破坏，致使血氨和尿素氮升高、PO2和pH下降，反而对胎儿不利，甚至有早产的危险〔8〕。
参考文献
1 David R,Milner G,Gluckman PD.Regulation of intraluterine growth.Pediatrics and Perinatology,1993.284～297
2 Rosenfeld RG.Intrauterine growth retardation:our current understanding and future directions.Acta Pediatr Suppl,1997,423:216
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3 Kirby DF,Fiorenza V,Craic PM.Intravenous nutritional support during pregnancy.JPEN,1988,12:72
4 Gottschlich M,Matarese L,Shronts E.Nutrition support dietetics core curriculum.2nd ed.Nutrition Support in Pregnancy.ASPEN,1993
5 Fowden AL,Hughes P,COmline RS.The effects of insulin on the growth rate of the sheep fetus during late gestation.Q J Exp Physiol,1989,74:703
6 Charlin V,Borghesi L,Hasbun J,et al.Parenterla nutrition in hyperemesis cravidarum.Nutrition,1993,9:29
7 Nugent FW,Rajala M,O'Shea RA,et al.Total parenteral nutrition in pregnancy:conception to delivery.JPEN,1987,11:424
8 Harding JE,Bauer MK,Kimble RM.Antenatal therapy for intrauterine growth retardation.Acta Pediatr Suppl,1997,423:196
(1998-08-13收稿), 百拇医药