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编号:10224494
食管吻合口瘘9例临床分析
http://www.100md.com 《齐鲁医学杂志》 1999年第1期
     作者:杨建国 杜 波 窦云山 顾国明

    单位:齐鲁石化总公司中心医院外科(山东省淄博市 255400)

    关键词:吻合口瘘,食管;治疗;预防

    齐鲁医学杂志990142 食管吻合口瘘是外科的严重并发症之一。1988~1997年,我们对9例病人进行了治疗,效果均良好。现将其诊断、治疗及预防等报告如下。

    1 临床资料

    本组病人9例,男4例,女5例;年龄20~67岁。原发病为食管癌3例,贲门癌4例,食管瘢痕性狭窄2例。全部为食管胃吻合。双层吻合5例,单层吻合3例,机械吻合1例。瘘发生部位:颈部1例,胸内主动脉弓上1例,胸内主动脉弓下7例。瘘发生时间在术后4~15d.处理方法:8例胸内瘘者均行胃肠减压、胸腔闭式引流和空肠造瘘术。1例颈部瘘者扩创引流换药。同时应用抗生素并维持水电解质平衡。结果:全部治愈。瘘口愈合时间为14~80d.
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    2 讨 论

    2.1 诊断

    食管吻合口瘘一般多在术后4~6d发生,亦有在更短时间或术后7d发生的〔1〕。本组8例病人符合此规律,仅有1例在术后15d出现。颈部切口红肿、疼痛,出现炎性包块或流脓,应考虑颈部吻合口瘘的可能。分开切口,流出食物残渣,或服美蓝后自切口流出,可确诊。胸内瘘根据剧烈胸痛、呼吸困难、发热等症状,胸部透视见液气胸、以泛影葡胺食管造影可见造影剂流入胸腔等可作出诊断。关键在于早期诊断。注意食管造影时尽量不用钡剂,因其漏入胸腔后难以排出。

    2.2 治疗

    食管吻合口瘘为严重并发症,病死率极高。故一旦发生,应立即抢救治疗。颈部吻合口瘘处理较简单,以油纱引流换药,病人进食时用手压住瘘口。一般愈合较快,本组1例病人于治疗后14d愈合。胸内瘘的治疗则要注意以下几点:①充分的胸腔引流,这是控制胸内感染的关键。根据造影时造影剂漏入胸腔的情况,将引流管放置在脓腔的最低位,以使引流完全、通畅。本组有3例在后背部接近吻合口部位经肋床引流,效果较好。此法由于引流管靠近瘘口,引流更彻底,而且能减轻漏出的消化液对胸腔的刺激和污染。②有效的胃肠减压,能减少消化液的漏出,减轻对瘘口的刺激及对胸腔的污染,促进瘘口的愈合。传统的胃肠减压法刺激鼻咽部,病人有一定痛苦。本组有5例经空肠逆行减压,克服了上述缺点。而且在空肠造瘘的同时安置此管,不额外增加病人手术创伤。③空肠造瘘对营养支持极为重要。此手术简便、创伤小,术后供给合理的饮食,完全能保证临床营养,比静脉营养价格低廉,且符合生理需求。我们的经验是在术后病人肠功能恢复前,给予TPN.肛门排气后,开始经造瘘管注入食物,同时减少静脉营养量,最后全部改为TEN.④应用抗生素并维持水电解质平衡。
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    2.3 预防

    除注意病人的全身情况,纠正低蛋白血症,充分做好术前准备外,更重要的是术中操作:①可靠的吻合技术是防止食管吻合口瘘发生的关键〔2〕。吻合口血运障碍及高张力状态是造成吻合口瘘的重要因素,所以进行吻合时食管断端不要游离过多,一般以1.0~1.5cm为宜,胃壁挫伤时要修补〔3〕,缝合不要过密,打结时不要过紧,以防切割;胃远端游离要充分,胃壁与膈肌或胸膜固定时要保证吻合口无张力。包套式吻合亦可减小吻合口的张力。另外,要注意吻合时黏膜对合整齐。②良好的切口暴露才能保证吻合操作顺利。在进行主动脉弓上吻合时可横断切口上1~2根后肋,必要时可改为颈部吻合。弓下吻合受主动脉弓妨碍时可改为弓上吻合。③选择合适的吻合部位。弓上吻合时吻合口尽量远离主动脉弓,以减少其搏动的影响,或将胃经食管床拉上与食管吻合。因为颈部吻合时肿瘤切除彻底,不易残留癌,而且发生瘘后不污染胸腔,全身反应轻,能进食,愈合快,所以应尽量作颈部吻合。④提倡器械吻合。其可缩短吻合时间,减少食管和胃残端的暴露,减少胸腔及吻合口区感染的机会,并且吻合后食管与胃黏膜对位整齐,组织反应轻,从而减少吻合口瘘的发生〔4〕。应用中要注意有无漏钉和钉合不全的情况,发现后及时修补。术后保持胸腔引流通畅,防治胸腔积液、胸腔感染;保证有效的胃肠减压,防止胃液潴留等,也有利于预防食管吻合口瘘的发生。
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    中国图书资料分类法分类号 R655.4

    参考文献

    1 黄孝迈主编.现代胸外科学.北京:人民军医出版社,1991.252

    2 施正家,耿兴荣,郭道勇,等.经腹的近端胃和全胃切除预防食管吻合口瘘的手术经验.中国实用外科杂志,1997,17(12):722

    3 陈维鹏主编.食管贲门手术早期并发症.青岛出版社,1990.41

    4 孙玉鹗,于长海,戴为民.机械吻合在食管外科中的应用.中华胸心血管外科杂志,1996,12(1):21

    (1998-10-07收稿 1999-01-26修回), 百拇医药