乳腺癌根治性手术后大出血7例分析
作者：李卉 沈利 何小梅 贾玉琼 段红 勾厚义
单位：四川省肿瘤医院(610041)
关键词：乳腺癌；根治性手术；大出血
华西医学990135 摘要：本文对7例乳腺癌根治性手术后大出血的病例进行了分析，发现出血原因多与术后引流管负压、拔管时间、加压包扎程度及拆开时间等有关。术后大出血可危及病人生命、增加医源性肿瘤的播散及伤口感染的机会，应尽量避免出血发生，一旦出现，应紧急处理。
〔中图分类号〕R737.9
〔文献标识码〕D
乳腺癌根治性手术后并发大出血，是乳腺癌手术后一种较少见的并发症，文献报导甚少。我院从1988年1月至1997年8月共处理这种病例7人，发生率为1.3%，高于国内文献0.1%的报导。术后大出血病情急、重，可危及患者的生命安全，增加肿瘤医源性播散的机会，同时也给患者的进一步治疗和经费造成一定的影响，应尽量避免，若一旦发生需立即处理。现将7例乳腺癌根治性手术后大出血的分析作如下报告：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 7例乳腺癌患者均为女性，术前出凝血时间均正常，血压均正常。具体资料见表1、表2。
表1.7例乳腺癌的详细资料
例1
例2
例3
例4
例5
例6
例7
年龄(岁)
51
, 百拇医药
44
73
45
45
41
45
术式
根治
根治
改良根治
改良根治
改良根治
根治
, http://www.100md.com 根治
出血时间
术后当天
术后当天
术后第1天
术后第3天
术后第2天
术后当天
术后当天
出血原因
月经期手术
负压过大
拆开加压
, 百拇医药
负压过大
拔管过早
包扎过松
负压过大
术前化疗
包扎过松
包扎过早
痂壳脱落
痂壳脱落
止血术中见
广泛渗血
广泛渗血
广泛渗血
, http://www.100md.com
小动脉出血
广泛渗血
未手术
小动脉出血
大量血凝块
大量血凝块
大量血凝块
大量血凝块
术后并发症
无
皮瓣坏死
肺部感染
皮瓣坏死
, http://www.100md.com
伤口感染
伤口感染
无
手术日期
1988.6.24
1988.11.28
1996.5.31
1995.7.14
1997.3.26
1997.6.11
1997.8.29
病理结果
, 百拇医药
左乳浸润性
左乳浸润
左乳导管
右乳浸润
左乳浸润
左乳浸润
右乳腺癌
导管癌
性导管癌
内癌
性导管癌
性导管癌
性导管癌
, 百拇医药
表2.7例乳腺癌根治性手术后出血情况 病例
根治术中出血量(ml)
术后大出血量(ml)
总出血量(ml)
输血量(ml)
例1
300
470
770
300
例2
700
, 百拇医药
1200
1900
1300
例3
150
670
820
800
例4
200
440
640
300
, 百拇医药
例5
300
520
820
800
例6
500
430
930
400
例7
200
550
, http://www.100md.com 750
400
平均出血量
335.7
597.8
940
614.3
1.2 结果 7例病人大出血发生时间4例为手术当天，3例为术后1～3天。7例病人中，6例再次手术止血，其中1例床旁清除血凝块。6例病人再次手术中发现4例为广泛渗血，皮瓣下有大量血凝块，2例为小动脉出血。7例出血患者，并发肺部感染1例，伤口感染4例，其中皮瓣部分坏死3例，1例甚至植皮。出血时有5例伴随血压下降、呼吸浅快等休克症状，全部病例经过及时处理后出血停止。
2 讨论
, 百拇医药
乳腺癌术后并发症较多，常见有皮瓣坏死、感染以及上肢淋巴回流障碍等，同时由于乳腺癌根治性手术创面大、范围广、血管丰富，需术中处理的大血管分支多，如果术中、术后处理不当，则有可能引起术后大出血。
2.1 大出血原因及紧急处理原则
2.1.1 大出血原因 据文献报导，引起患者术后大出血的原因有：①术中止血不彻底，遗留活动性出血点；②术后由于剧烈咳嗽、体位变化、外力作用或负压吸引等原因，使结扎血管的线滑脱或电凝过的出血点重新出血；③术后大面积渗血，多由于凝血机制不良或术前化疗应用过多激素等原因所致。负压吸引是术后引流的关键，一般保持适当负压引流5.2kPa为宜，负压过大，虽使皮瓣与胸壁贴紧，但也可吸走因创面渗血或小血管出血时电凝的小痂壳，引起出血，尤其是背阔肌前缘，如果结扎不当，容易在此处发生出血，病例3和病例4的出血处均为背阔肌前缘的小动脉，就证实了这一点。此外，在本组病例中，我们还发现除上述原因外的3个新因素：①月经期手术；②术后过早松开加压包扎或术后加压包扎过松；③拔引流管时间过早。月经期乳腺血管充血明显，增加出血机会，故手术时间应避开月经期；加压包扎过松或过早松开加压包扎或拔管过早均使皮瓣未完全与胸壁粘贴紧，达不到压迫止血的目的，皮瓣贴紧胸壁后，可使创面小的渗血点出血停止，否则可造成小渗血点出血不止，本文中有4例为此出血。
, 百拇医药
2.1.2 紧急处理原则 首先采取用止血药，同时再次适当加压包扎及输血等保守措施，若仍不能控制出血应怀疑有活动性出血或广泛皮瓣下渗血已有大量血凝块形成，应立即手术止血。
2.2 大出血的危害 ①增加病人痛苦，危及病人生命；②由于止血药的应用、输血等原因，可增加乳腺癌医源性播散的机会；③增加术后感染机会；④增加病人费用，包括止血药费、输血费及再次手术费等。
2.3 大出血的预防措施 包括术中及术后两方面。防止术后出血的关键在于术中的彻底止血，尤其在冲洗创面后，对腋静脉周围肉眼可见的小血管应尽量结扎，以防痂壳脱落。乳腺癌根治性手术后大出血一般发生在术后当天至第3天内，所以术后预防措施应包括术后加压包扎要适当，压力应以不限制正常呼吸运动为宜，不要过早松开加压包扎，一般应在术后第二天，不要过早拔管，一般应在24小时血浆引流量小于10ml后，负压要适当，以5.2kPa为宜。
(1998-02-08收稿，1998-04-10修回), 百拇医药
单位：四川省肿瘤医院(610041)
关键词：乳腺癌；根治性手术；大出血
华西医学990135 摘要：本文对7例乳腺癌根治性手术后大出血的病例进行了分析，发现出血原因多与术后引流管负压、拔管时间、加压包扎程度及拆开时间等有关。术后大出血可危及病人生命、增加医源性肿瘤的播散及伤口感染的机会，应尽量避免出血发生，一旦出现，应紧急处理。
〔中图分类号〕R737.9
〔文献标识码〕D
乳腺癌根治性手术后并发大出血，是乳腺癌手术后一种较少见的并发症，文献报导甚少。我院从1988年1月至1997年8月共处理这种病例7人，发生率为1.3%，高于国内文献0.1%的报导。术后大出血病情急、重，可危及患者的生命安全，增加肿瘤医源性播散的机会，同时也给患者的进一步治疗和经费造成一定的影响，应尽量避免，若一旦发生需立即处理。现将7例乳腺癌根治性手术后大出血的分析作如下报告：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 7例乳腺癌患者均为女性，术前出凝血时间均正常，血压均正常。具体资料见表1、表2。
表1.7例乳腺癌的详细资料
例1
例2
例3
例4
例5
例6
例7
年龄(岁)
51
, 百拇医药
44
73
45
45
41
45
术式
根治
根治
改良根治
改良根治
改良根治
根治
, http://www.100md.com 根治
出血时间
术后当天
术后当天
术后第1天
术后第3天
术后第2天
术后当天
术后当天
出血原因
月经期手术
负压过大
拆开加压
, 百拇医药
负压过大
拔管过早
包扎过松
负压过大
术前化疗
包扎过松
包扎过早
痂壳脱落
痂壳脱落
止血术中见
广泛渗血
广泛渗血
广泛渗血
, http://www.100md.com
小动脉出血
广泛渗血
未手术
小动脉出血
大量血凝块
大量血凝块
大量血凝块
大量血凝块
术后并发症
无
皮瓣坏死
肺部感染
皮瓣坏死
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伤口感染
伤口感染
无
手术日期
1988.6.24
1988.11.28
1996.5.31
1995.7.14
1997.3.26
1997.6.11
1997.8.29
病理结果
, 百拇医药
左乳浸润性
左乳浸润
左乳导管
右乳浸润
左乳浸润
左乳浸润
右乳腺癌
导管癌
性导管癌
内癌
性导管癌
性导管癌
性导管癌
, 百拇医药
表2.7例乳腺癌根治性手术后出血情况 病例
根治术中出血量(ml)
术后大出血量(ml)
总出血量(ml)
输血量(ml)
例1
300
470
770
300
例2
700
, 百拇医药
1200
1900
1300
例3
150
670
820
800
例4
200
440
640
300
, 百拇医药
例5
300
520
820
800
例6
500
430
930
400
例7
200
550
, http://www.100md.com 750
400
平均出血量
335.7
597.8
940
614.3
1.2 结果 7例病人大出血发生时间4例为手术当天，3例为术后1～3天。7例病人中，6例再次手术止血，其中1例床旁清除血凝块。6例病人再次手术中发现4例为广泛渗血，皮瓣下有大量血凝块，2例为小动脉出血。7例出血患者，并发肺部感染1例，伤口感染4例，其中皮瓣部分坏死3例，1例甚至植皮。出血时有5例伴随血压下降、呼吸浅快等休克症状，全部病例经过及时处理后出血停止。
2 讨论
, 百拇医药
乳腺癌术后并发症较多，常见有皮瓣坏死、感染以及上肢淋巴回流障碍等，同时由于乳腺癌根治性手术创面大、范围广、血管丰富，需术中处理的大血管分支多，如果术中、术后处理不当，则有可能引起术后大出血。
2.1 大出血原因及紧急处理原则
2.1.1 大出血原因 据文献报导，引起患者术后大出血的原因有：①术中止血不彻底，遗留活动性出血点；②术后由于剧烈咳嗽、体位变化、外力作用或负压吸引等原因，使结扎血管的线滑脱或电凝过的出血点重新出血；③术后大面积渗血，多由于凝血机制不良或术前化疗应用过多激素等原因所致。负压吸引是术后引流的关键，一般保持适当负压引流5.2kPa为宜，负压过大，虽使皮瓣与胸壁贴紧，但也可吸走因创面渗血或小血管出血时电凝的小痂壳，引起出血，尤其是背阔肌前缘，如果结扎不当，容易在此处发生出血，病例3和病例4的出血处均为背阔肌前缘的小动脉，就证实了这一点。此外，在本组病例中，我们还发现除上述原因外的3个新因素：①月经期手术；②术后过早松开加压包扎或术后加压包扎过松；③拔引流管时间过早。月经期乳腺血管充血明显，增加出血机会，故手术时间应避开月经期；加压包扎过松或过早松开加压包扎或拔管过早均使皮瓣未完全与胸壁粘贴紧，达不到压迫止血的目的，皮瓣贴紧胸壁后，可使创面小的渗血点出血停止，否则可造成小渗血点出血不止，本文中有4例为此出血。
, 百拇医药
2.1.2 紧急处理原则 首先采取用止血药，同时再次适当加压包扎及输血等保守措施，若仍不能控制出血应怀疑有活动性出血或广泛皮瓣下渗血已有大量血凝块形成，应立即手术止血。
2.2 大出血的危害 ①增加病人痛苦，危及病人生命；②由于止血药的应用、输血等原因，可增加乳腺癌医源性播散的机会；③增加术后感染机会；④增加病人费用，包括止血药费、输血费及再次手术费等。
2.3 大出血的预防措施 包括术中及术后两方面。防止术后出血的关键在于术中的彻底止血，尤其在冲洗创面后，对腋静脉周围肉眼可见的小血管应尽量结扎，以防痂壳脱落。乳腺癌根治性手术后大出血一般发生在术后当天至第3天内，所以术后预防措施应包括术后加压包扎要适当，压力应以不限制正常呼吸运动为宜，不要过早松开加压包扎，一般应在术后第二天，不要过早拔管，一般应在24小时血浆引流量小于10ml后，负压要适当，以5.2kPa为宜。
(1998-02-08收稿，1998-04-10修回), 百拇医药