原发性脑出血死亡74例临床与CT分析
作者：张志民
单位：四川省成都铁路局中心医院(610081)
关键词：
华西医学990126 〔中图分类号〕R743.34；R814.42
〔文献标识码〕D
脑血管病是人类致死的三大疾病之一，就所有脑血管病类型中，以脑出血死亡率最高，致残率亦高，故及时诊断处理对改善脑出血预后具有重要意义。我院近5年来(1993～1998年)共收治脑出血300余例，其中死亡74例，死亡率为25%，本文对这74例死亡的脑出血患者的临床及CT的表现进行回顾性分析，以提高对脑出血死亡原因的进一步认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 74例中男性40例，女性34例，男女比例约为1.2∶1。其中60岁以下18例，60岁以上56例，起病到就诊时间半小时～3天，平均为6小时。伴有高血压病50例，曾有卒中史10例。发病至死亡时间：24小时内26例，3天内15例，1周内13例，1周后死亡20例。
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1.2 临床表现 发病前状态：进行日常活动及劳累共45例，情绪激动10例，饮酒后6例，休息时13例。首发症状：头昏头痛15例，肢体活动障碍17例，精神障碍2例，意识障碍40例。入院时查体，意识障碍：深昏迷19例；浅昏迷12例；嗜睡9例；由意识清楚进入昏迷25例。血压升高65例，平均血压25.7/14.6kPa，正常9例。双眼向一侧凝视障碍35例，瞳孔不等大37例，双瞳孔针尖样缩小2例，呼吸不规则或呈潮式呼吸有25例，左侧偏瘫20例，右侧偏瘫12例，四肢肌肉强直4例，四肢瘫痪不明双侧巴氏征阳性35例，局部及四肢抽搐10例。并发消化道出血12例，出现中枢性高热22例，温度在39～40℃之间。
1.3 CT扫描 所有74例患者入院后均立即进行头部CT检查。出血部位：脑干出血：桥脑2例，中脑1例，原发脑室出血2例，脑叶出血15例，包括颞叶7例；额叶4例；枕叶2例；顶叶2例。丘脑出血13例，基底节出血41例，其中外侧型26例，内侧型15例。出血量：按多田公式计算，30ml以下17例，30～40ml 41例，40ml以上16例，最大出血量90ml。血肿破入脑室35例，破入蛛网膜下腔10例。发现侧脑室、环池、脚间池受压16例。中线移位24例。
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1.4 死亡原因 根据出血部位及临床表现分析：脑干出血3例，平均血肿量5ml，1例中脑出血患者，出血灶在中脑右上被盖至右侧丘脑，并破入第三脑室，脑干向左移位，临床呈短暂左肢活动障碍后迅速进入昏迷，双眼球固定，针尖瞳孔继之不等大，高热40℃以上，潮式呼吸，入院后第3天中枢性呼吸衰竭死亡。脑桥出血2例：出血灶位于桥脑基底部，第四脑室受压，临床表现右周围性面瘫，左侧痉挛性偏瘫，由嗜睡进入昏迷、高热，1例9小时后死于中枢性呼吸循环衰竭，1例第7天死于中枢性肺水肿伴感染。原发性脑室出血2例，均为右侧室出血发展至双侧室、三四脑室、出血形成脑室铸形，临床表现患者突然头痛起病，继之意识障碍进行性加重，针尖样瞳孔，高热，双下肢病理征阳性，1例第2天死于颅压增高脑积水小脑幕疝，1例经治疗意识转清，第7天突发意识障碍加重死亡，考虑与再出血有关。基底节出血41例，外侧型占26例；内囊和豆状核占15例，其中16例，血肿破入脑室，2例破入蛛网膜下腔，平均血肿量30ml，症状以偏瘫、偏身感觉障碍“两偏”征为多，渐加重昏迷，38例于当日至1周左右死于脑疝，4例死于急性肾功衰竭、肺部并发症。丘脑出血13例，有10例破入第三脑室、侧脑室，临床以偏侧肢体麻木、无力起病，典型的丘脑综合征不多见，其中有9例于病后1周死于脑疝，1例死于急性左心衰竭，2例1周后死于肺部感染，1例死于全身衰竭。脑叶出血15例，平均出血量65ml，9例破入脑室，8例破入蛛网膜下腔，破入下腔者的额颞出血多见，脑叶出血病情进展相对缓，昏迷发生晚，一侧凝视障碍、抽搐发作多见于此型，7例于1周内死于脑疝，6例于1～3周死于肺部感染，1例于第7天病情恶化(CT证实再出血)死亡，1例23天后死于多脏器功能衰竭。
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2 讨论
脑出血部位与死亡：在脑出血死亡病例中出血部位以桥脑及原发性脑室出血死亡率最高，本组3例脑干出血均死亡，其中中脑1例，桥脑2例，文献报道脑干出血以桥脑居多，出血位于中央旁位时死亡率高，死亡率可达79.6%〔1〕。原发性脑室出血，尤其全脑室成出血铸形致急性脑脊液循环阻塞导致颅压增高预后不良，本组有2例短期均死亡，国内有报道死亡率为55.6%。部分出血铸形而无脑脊液循环受阻时死亡率低。丘脑出血预后亦差，由于丘脑出血向上可侵及间脑，向下侵及中脑，向内破入第三脑室，向外破入侧脑室三角部损害重要生命中枢。当出血量≥15ml时约有66.7%～91%可破入脑室，导致急性梗阻性脑积水，促进脑疝形成，若侵及间脑可导致中枢性高热、代谢紊乱、中枢呼吸受损，严重意识障碍至深度昏迷，死亡率高达35.5%〔2〕，预后较好的基底节出血，根据出血部位分为外侧型和内侧型，内侧型死亡危险性大于外侧型，从本组死亡病例看，外侧型26例死亡，多于内侧型15例死亡，分析原因与临床外侧型多见有关。脑叶出血时由于出血灶远离中线结构，破入脑室机会少，手术机会大，存活率高，死亡原因多由于合并症或全身衰竭，本组7例死于合并症，1例死于全身衰竭。
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出血量与死亡关系：出血量多少及出血速度对出血预后有影响，脑组织的大部分损伤是由于脑内血肿的扩展所致，血肿扩大的同时分割神经纤维束，并牵拉小动脉造成继发性脑干出血，其次脑水肿，导致颅内压增高，脑疝形成是造成临床严重表现的基础。根据出血量分为：小量(20ml以内)、中量(20～40ml)、大量(40ml以上)，从本组病例可以看出脑干、原发性脑室出血出血量虽属小量亦可导致死亡，基底节以中量致死多，脑叶出血多为大量致死。出血量的多少还决定了破入脑室的机率，研究认为基底节出血量≥35ml，丘脑≥15ml，脑叶≥60ml即可破入脑室，而破入脑室20ml以上即为致死量〔3〕，预后差。
综上述根据本组病例分析，脑出血死亡预后主要取决于原发出血部位，出血量及速度，以及有无继发性脑室出血及生命中枢的受损程度。从本组回顾性分析可以看出及早进行CT检查及时对脑出血确诊，进行积极治疗，脑叶出血、基底节区外侧型出血、血肿>30ml时，以及原发性脑室出血进行血肿清除术和脑室穿刺引流术可降低死亡率。
参考文献
1.刘忠奇：原发性桥脑出血。中风与神经疾病杂志 1989；6∶92～93。
2.宋文英，等：经CT证实的丘脑出血59例分析。中风与神经疾病杂志 1998；5∶215～216。
3.章坚，等：原发性脑室出血。中风与神经疾病杂志 1988；5∶153～154。
(1998-10-30修回), http://www.100md.com
单位：四川省成都铁路局中心医院(610081)
关键词：
华西医学990126 〔中图分类号〕R743.34；R814.42
〔文献标识码〕D
脑血管病是人类致死的三大疾病之一，就所有脑血管病类型中，以脑出血死亡率最高，致残率亦高，故及时诊断处理对改善脑出血预后具有重要意义。我院近5年来(1993～1998年)共收治脑出血300余例，其中死亡74例，死亡率为25%，本文对这74例死亡的脑出血患者的临床及CT的表现进行回顾性分析，以提高对脑出血死亡原因的进一步认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 74例中男性40例，女性34例，男女比例约为1.2∶1。其中60岁以下18例，60岁以上56例，起病到就诊时间半小时～3天，平均为6小时。伴有高血压病50例，曾有卒中史10例。发病至死亡时间：24小时内26例，3天内15例，1周内13例，1周后死亡20例。
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1.2 临床表现 发病前状态：进行日常活动及劳累共45例，情绪激动10例，饮酒后6例，休息时13例。首发症状：头昏头痛15例，肢体活动障碍17例，精神障碍2例，意识障碍40例。入院时查体，意识障碍：深昏迷19例；浅昏迷12例；嗜睡9例；由意识清楚进入昏迷25例。血压升高65例，平均血压25.7/14.6kPa，正常9例。双眼向一侧凝视障碍35例，瞳孔不等大37例，双瞳孔针尖样缩小2例，呼吸不规则或呈潮式呼吸有25例，左侧偏瘫20例，右侧偏瘫12例，四肢肌肉强直4例，四肢瘫痪不明双侧巴氏征阳性35例，局部及四肢抽搐10例。并发消化道出血12例，出现中枢性高热22例，温度在39～40℃之间。
1.3 CT扫描 所有74例患者入院后均立即进行头部CT检查。出血部位：脑干出血：桥脑2例，中脑1例，原发脑室出血2例，脑叶出血15例，包括颞叶7例；额叶4例；枕叶2例；顶叶2例。丘脑出血13例，基底节出血41例，其中外侧型26例，内侧型15例。出血量：按多田公式计算，30ml以下17例，30～40ml 41例，40ml以上16例，最大出血量90ml。血肿破入脑室35例，破入蛛网膜下腔10例。发现侧脑室、环池、脚间池受压16例。中线移位24例。
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1.4 死亡原因 根据出血部位及临床表现分析：脑干出血3例，平均血肿量5ml，1例中脑出血患者，出血灶在中脑右上被盖至右侧丘脑，并破入第三脑室，脑干向左移位，临床呈短暂左肢活动障碍后迅速进入昏迷，双眼球固定，针尖瞳孔继之不等大，高热40℃以上，潮式呼吸，入院后第3天中枢性呼吸衰竭死亡。脑桥出血2例：出血灶位于桥脑基底部，第四脑室受压，临床表现右周围性面瘫，左侧痉挛性偏瘫，由嗜睡进入昏迷、高热，1例9小时后死于中枢性呼吸循环衰竭，1例第7天死于中枢性肺水肿伴感染。原发性脑室出血2例，均为右侧室出血发展至双侧室、三四脑室、出血形成脑室铸形，临床表现患者突然头痛起病，继之意识障碍进行性加重，针尖样瞳孔，高热，双下肢病理征阳性，1例第2天死于颅压增高脑积水小脑幕疝，1例经治疗意识转清，第7天突发意识障碍加重死亡，考虑与再出血有关。基底节出血41例，外侧型占26例；内囊和豆状核占15例，其中16例，血肿破入脑室，2例破入蛛网膜下腔，平均血肿量30ml，症状以偏瘫、偏身感觉障碍“两偏”征为多，渐加重昏迷，38例于当日至1周左右死于脑疝，4例死于急性肾功衰竭、肺部并发症。丘脑出血13例，有10例破入第三脑室、侧脑室，临床以偏侧肢体麻木、无力起病，典型的丘脑综合征不多见，其中有9例于病后1周死于脑疝，1例死于急性左心衰竭，2例1周后死于肺部感染，1例死于全身衰竭。脑叶出血15例，平均出血量65ml，9例破入脑室，8例破入蛛网膜下腔，破入下腔者的额颞出血多见，脑叶出血病情进展相对缓，昏迷发生晚，一侧凝视障碍、抽搐发作多见于此型，7例于1周内死于脑疝，6例于1～3周死于肺部感染，1例于第7天病情恶化(CT证实再出血)死亡，1例23天后死于多脏器功能衰竭。
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2 讨论
脑出血部位与死亡：在脑出血死亡病例中出血部位以桥脑及原发性脑室出血死亡率最高，本组3例脑干出血均死亡，其中中脑1例，桥脑2例，文献报道脑干出血以桥脑居多，出血位于中央旁位时死亡率高，死亡率可达79.6%〔1〕。原发性脑室出血，尤其全脑室成出血铸形致急性脑脊液循环阻塞导致颅压增高预后不良，本组有2例短期均死亡，国内有报道死亡率为55.6%。部分出血铸形而无脑脊液循环受阻时死亡率低。丘脑出血预后亦差，由于丘脑出血向上可侵及间脑，向下侵及中脑，向内破入第三脑室，向外破入侧脑室三角部损害重要生命中枢。当出血量≥15ml时约有66.7%～91%可破入脑室，导致急性梗阻性脑积水，促进脑疝形成，若侵及间脑可导致中枢性高热、代谢紊乱、中枢呼吸受损，严重意识障碍至深度昏迷，死亡率高达35.5%〔2〕，预后较好的基底节出血，根据出血部位分为外侧型和内侧型，内侧型死亡危险性大于外侧型，从本组死亡病例看，外侧型26例死亡，多于内侧型15例死亡，分析原因与临床外侧型多见有关。脑叶出血时由于出血灶远离中线结构，破入脑室机会少，手术机会大，存活率高，死亡原因多由于合并症或全身衰竭，本组7例死于合并症，1例死于全身衰竭。
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出血量与死亡关系：出血量多少及出血速度对出血预后有影响，脑组织的大部分损伤是由于脑内血肿的扩展所致，血肿扩大的同时分割神经纤维束，并牵拉小动脉造成继发性脑干出血，其次脑水肿，导致颅内压增高，脑疝形成是造成临床严重表现的基础。根据出血量分为：小量(20ml以内)、中量(20～40ml)、大量(40ml以上)，从本组病例可以看出脑干、原发性脑室出血出血量虽属小量亦可导致死亡，基底节以中量致死多，脑叶出血多为大量致死。出血量的多少还决定了破入脑室的机率，研究认为基底节出血量≥35ml，丘脑≥15ml，脑叶≥60ml即可破入脑室，而破入脑室20ml以上即为致死量〔3〕，预后差。
综上述根据本组病例分析，脑出血死亡预后主要取决于原发出血部位，出血量及速度，以及有无继发性脑室出血及生命中枢的受损程度。从本组回顾性分析可以看出及早进行CT检查及时对脑出血确诊，进行积极治疗，脑叶出血、基底节区外侧型出血、血肿>30ml时，以及原发性脑室出血进行血肿清除术和脑室穿刺引流术可降低死亡率。
参考文献
1.刘忠奇：原发性桥脑出血。中风与神经疾病杂志 1989；6∶92～93。
2.宋文英，等：经CT证实的丘脑出血59例分析。中风与神经疾病杂志 1998；5∶215～216。
3.章坚，等：原发性脑室出血。中风与神经疾病杂志 1988；5∶153～154。
(1998-10-30修回), http://www.100md.com