桥本氏甲状腺炎与共存的甲状腺癌的关系(附10例分析)
作者：安振梅 何莉 刘玉平
单位：华西医科大学附属第一医院内分泌科
关键词：
华西医学990125 〔中图分类号〕R581.4；R736.1
〔文献标识码〕D
桥本甲状腺炎(桥甲炎)合并甲状腺癌(包括甲状腺淋巴瘤)在临床上并不少见，二者合并存在的机理不清，我院自1988.1～1998.6间经外科手术病理证实为桥甲炎者共95例，其中合并甲状腺癌(包括甲状腺淋巴瘤)共10例，现报告如下，并结合文献讨论了桥甲炎合并甲状腺癌的发生机理、诊断及治疗。
1 临床资料
详见表1。
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表1.本组病例临床资料 组 别
例数
性别
平均
平均
病理
临床特征
同位素
甲亢
压迫
甲状
甲状腺弥
单发
, 百拇医药
HTg
TGA
TMA
男
女
年龄(岁)
病程(月)
诊断
表现
症状
腺痛
漫肿大
肿块
, 百拇医药 冷结节
凉结节
升高
升高
桥甲炎
67
6
61
43.05
12.3
桥甲炎
6
0
2
, 百拇医药
67
0
16
7
2
25
桥甲炎并甲癌
10
2
8
43.8
44.9
, 百拇医药
1
1
1
8
2
4
6
0
8
(包括甲状腺淋巴瘤)
1.1 一般情况 本组10例，男性2例，女性8例，年龄在25～64岁之间，平均43.8岁，病程最长者10年，最短者1+月，平均病程为44.9月。
1.2 临床表现 有甲亢症状(多食消瘦、怕热、多汗等)者1例，有呼吸困难和声嘶等压迫症状者1例，甲状腺弥漫性肿大者8例，甲状腺单发肿块2例。10例病人均无颈部放疗病史。
, 百拇医药
1.3 实验室检查 ①病理检查乳头状癌7例，甲状腺淋巴瘤2例，滤泡细胞癌1例；②同位素扫描冷结节4例，凉结节6例。③10例中有8例TGA、TMA升高，所有病例均作了HTg检查，无升高者，TSHR 1例升高，9例正常。10例均做甲状腺B超，2例示甲状腺单发结节，疑甲状腺癌8例为弥漫性不均匀性长大，10例均未做甲状腺针刺活检。
2 讨论
2.1 桥甲炎合并甲状腺癌的发病情况 有文献报道手术的桥甲炎病人中合并甲状腺癌的发生率为0.5%～26%。平均年龄为31.6～51.7岁〔1〕。本组资料显示桥甲炎合并甲状腺癌者占桥甲炎手术的11%，女性多见，平均年龄为44.9岁，与文献相符。
2.2 桥甲炎与甲状腺癌并存的发生机制 桥甲炎合并甲状腺癌的发病机制仍不清楚，但多数学者认为二者的发病有比较密切的关系，综合起来大致有以下几种学说〔2〕：1.桥甲炎为甲状腺癌的前期病变，Dailey首先提出甲状腺癌是由桥甲炎演变而来，其后一些学者也进行了病理学和大量临床病理对照研究，重新印证了此观点，本文10例病人平均病程44.9月，较单纯桥甲炎12.3月明显延长。提示随着时间延长，桥甲炎转变为甲癌的可能性增加。2.桥甲炎与甲癌有共同的病因：①免疫因素：桥甲炎为自身免疫性疾病，桥甲炎病人血中特异性抗体甲状腺球蛋白抗体(TGA)和微粒体抗体(TMA)升高，而甲癌患者此2种抗体也可为阳性，故桥甲炎和甲癌可能为相关的自身免疫性疾病；②内分泌因素：桥甲炎病人血中TSH升高，而甲癌的发生与血清中TSH增高关系密切。TSH增高时甲状腺上皮细胞增生，外加其它因素共同作用，导致甲癌的发生；但本组资料中仅1例TSH升高，似不支持此种观点。③放射因素：头颈部放射可引起桥甲炎发生，而部分甲癌患者也曾有头颈部放疗史。本文10例均无颈部放疗病史，也不支持此种观点。3.甲状腺癌诱发甲状腺实质淋巴细胞浸润。
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桥甲炎合并甲状腺淋巴瘤的发生机制，可能是由于桥甲炎大量淋巴细胞浸润，形成生发中心，最后演变成淋巴瘤〔3〕，也有人认为桥甲炎是淋巴瘤诱发的一种自身免疫反应。
2.3 桥甲炎合并甲状腺癌的诊断及治疗 桥甲炎一般起病缓慢，最明显的临床症状为甲状腺肿大，一般为中度肿大，初起质韧，以后质硬，并形成结节，很易误诊为甲状腺癌，行不必要的手术，未出现转移现象的甲癌除甲状腺结节外可无任何表现，微小癌、隐匿癌甚至连结节也难以查到。近年来桥甲炎合并甲状腺癌的病例日益增多。因此，在诊断桥甲炎的同时应考虑合并甲癌的可能性。
从本组病例术前资料发现：①在单纯桥甲炎、桥甲炎合并甲癌者，甲状腺同位素扫描均可出现冷结节(分别为16/67、3/10)、凉结节(分别为7/67、6/10)；②10例桥甲炎合并甲状腺癌者HTg均无增高，而67例桥甲炎中有2例HTg升高；③TGA、MGA升高者单纯桥甲炎为25/67，而桥甲炎合并甲癌者为8/10。④B超：10例病人均做甲状腺B超，2例显示单发结节，怀疑甲状腺癌，其余均示甲状腺不均匀长大。从以上资料可以看出TGA、MGA、HTg及核素显像、B超对桥甲炎合并甲状腺癌的诊断，无明显特异性。
, 百拇医药
本组无一例行甲状腺细针穿刺细胞学检查，虽有报道，细针穿刺活检对单纯桥甲炎及甲状腺癌的诊断有一定意义，但对于桥甲炎合并甲状腺癌的诊断作用却有一定限度，因为从本组资料看出桥甲炎合并甲状腺癌的病人中除2例以甲状腺单发肿块为表现外，相当一部分桥甲炎合并甲癌者甲状腺上无明显肿块，很难找到准确的穿刺点，因此，目前桥甲炎合并甲状腺癌的诊断主要依靠病理检查。Clark建议桥甲炎患者凡有孤立突出结节者均应切除结节和峡部解除压迫症状，对任何患甲亢、甲状腺进行性肿大用甲状腺素治疗无效及肿物影响美观的均应行更为正规的甲状腺切除术。术中作冰冻切片病理检查〔4〕，Wortsman等提出桥甲炎病人手术探查指征〔5〕。①甲状腺扫描为冷结节；②甲状腺肿大伴疼痛；③颈部淋巴结肿大并粘连；④喉返神经受累至发音嘶哑；⑤治疗过程中仍有对称性或不对称性甲状腺增大；⑥甲状腺素治疗后结节不缩小。而Mcleod等〔6〕则将手术指征扩大到有桥甲炎临床表现且同位素检查为冷结节者，Ott和Sclafani〔7，8〕认为术中冰冻切片病理检查往往也不可靠，为防止扩大桥甲炎的手术范围而致不良后果，又不致于漏诊甲癌，建议先行有限的甲状腺部分切除解除压迫，待病理检查结果证实合并有癌时，再二期行甲状腺全叶切除。术后病人给予足量甲状腺激素替代治疗。桥甲炎合并甲癌者手术预后较单纯性甲癌的预后好。
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作者简介：何莉 进修生(新疆石油局总医院830000)
参考文献
1.王明，等：中国实用外科杂志 1996；16(11)∶654～65。
2.杜宝昌：国外医学外科学分册 1994；21∶275。
3.Compagno J，et al.Am J Clin Pathol 1980；74：1.
4.Clark OH，Greenspan FS，Dunphy JE.Hashimoto’s thyroiditis and thyroid cancer∶Indicationsfor operation.Am J Surg.
5.Wortsman J et al.Arch Surg 1981；116(4)∶386～88.
6.Mcleod MK，East ME，Burney RE，et al.World J Surg 1988；509.
7.Ott RA，Mchenry C，Jaroszh et al.Am Surg 1987；53∶442.
8.Sclafani AP，Valdes M，Cho H.Laryngoscope，1993；103∶845.
(1998-12-04修回), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院内分泌科
关键词：
华西医学990125 〔中图分类号〕R581.4；R736.1
〔文献标识码〕D
桥本甲状腺炎(桥甲炎)合并甲状腺癌(包括甲状腺淋巴瘤)在临床上并不少见，二者合并存在的机理不清，我院自1988.1～1998.6间经外科手术病理证实为桥甲炎者共95例，其中合并甲状腺癌(包括甲状腺淋巴瘤)共10例，现报告如下，并结合文献讨论了桥甲炎合并甲状腺癌的发生机理、诊断及治疗。
1 临床资料
详见表1。
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表1.本组病例临床资料 组 别
例数
性别
平均
平均
病理
临床特征
同位素
甲亢
压迫
甲状
甲状腺弥
单发
, 百拇医药
HTg
TGA
TMA
男
女
年龄(岁)
病程(月)
诊断
表现
症状
腺痛
漫肿大
肿块
, 百拇医药 冷结节
凉结节
升高
升高
桥甲炎
67
6
61
43.05
12.3
桥甲炎
6
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, 百拇医药
67
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桥甲炎并甲癌
10
2
8
43.8
44.9
, 百拇医药
1
1
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8
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(包括甲状腺淋巴瘤)
1.1 一般情况 本组10例，男性2例，女性8例，年龄在25～64岁之间，平均43.8岁，病程最长者10年，最短者1+月，平均病程为44.9月。
1.2 临床表现 有甲亢症状(多食消瘦、怕热、多汗等)者1例，有呼吸困难和声嘶等压迫症状者1例，甲状腺弥漫性肿大者8例，甲状腺单发肿块2例。10例病人均无颈部放疗病史。
, 百拇医药
1.3 实验室检查 ①病理检查乳头状癌7例，甲状腺淋巴瘤2例，滤泡细胞癌1例；②同位素扫描冷结节4例，凉结节6例。③10例中有8例TGA、TMA升高，所有病例均作了HTg检查，无升高者，TSHR 1例升高，9例正常。10例均做甲状腺B超，2例示甲状腺单发结节，疑甲状腺癌8例为弥漫性不均匀性长大，10例均未做甲状腺针刺活检。
2 讨论
2.1 桥甲炎合并甲状腺癌的发病情况 有文献报道手术的桥甲炎病人中合并甲状腺癌的发生率为0.5%～26%。平均年龄为31.6～51.7岁〔1〕。本组资料显示桥甲炎合并甲状腺癌者占桥甲炎手术的11%，女性多见，平均年龄为44.9岁，与文献相符。
2.2 桥甲炎与甲状腺癌并存的发生机制 桥甲炎合并甲状腺癌的发病机制仍不清楚，但多数学者认为二者的发病有比较密切的关系，综合起来大致有以下几种学说〔2〕：1.桥甲炎为甲状腺癌的前期病变，Dailey首先提出甲状腺癌是由桥甲炎演变而来，其后一些学者也进行了病理学和大量临床病理对照研究，重新印证了此观点，本文10例病人平均病程44.9月，较单纯桥甲炎12.3月明显延长。提示随着时间延长，桥甲炎转变为甲癌的可能性增加。2.桥甲炎与甲癌有共同的病因：①免疫因素：桥甲炎为自身免疫性疾病，桥甲炎病人血中特异性抗体甲状腺球蛋白抗体(TGA)和微粒体抗体(TMA)升高，而甲癌患者此2种抗体也可为阳性，故桥甲炎和甲癌可能为相关的自身免疫性疾病；②内分泌因素：桥甲炎病人血中TSH升高，而甲癌的发生与血清中TSH增高关系密切。TSH增高时甲状腺上皮细胞增生，外加其它因素共同作用，导致甲癌的发生；但本组资料中仅1例TSH升高，似不支持此种观点。③放射因素：头颈部放射可引起桥甲炎发生，而部分甲癌患者也曾有头颈部放疗史。本文10例均无颈部放疗病史，也不支持此种观点。3.甲状腺癌诱发甲状腺实质淋巴细胞浸润。
, http://www.100md.com
桥甲炎合并甲状腺淋巴瘤的发生机制，可能是由于桥甲炎大量淋巴细胞浸润，形成生发中心，最后演变成淋巴瘤〔3〕，也有人认为桥甲炎是淋巴瘤诱发的一种自身免疫反应。
2.3 桥甲炎合并甲状腺癌的诊断及治疗 桥甲炎一般起病缓慢，最明显的临床症状为甲状腺肿大，一般为中度肿大，初起质韧，以后质硬，并形成结节，很易误诊为甲状腺癌，行不必要的手术，未出现转移现象的甲癌除甲状腺结节外可无任何表现，微小癌、隐匿癌甚至连结节也难以查到。近年来桥甲炎合并甲状腺癌的病例日益增多。因此，在诊断桥甲炎的同时应考虑合并甲癌的可能性。
从本组病例术前资料发现：①在单纯桥甲炎、桥甲炎合并甲癌者，甲状腺同位素扫描均可出现冷结节(分别为16/67、3/10)、凉结节(分别为7/67、6/10)；②10例桥甲炎合并甲状腺癌者HTg均无增高，而67例桥甲炎中有2例HTg升高；③TGA、MGA升高者单纯桥甲炎为25/67，而桥甲炎合并甲癌者为8/10。④B超：10例病人均做甲状腺B超，2例显示单发结节，怀疑甲状腺癌，其余均示甲状腺不均匀长大。从以上资料可以看出TGA、MGA、HTg及核素显像、B超对桥甲炎合并甲状腺癌的诊断，无明显特异性。
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本组无一例行甲状腺细针穿刺细胞学检查，虽有报道，细针穿刺活检对单纯桥甲炎及甲状腺癌的诊断有一定意义，但对于桥甲炎合并甲状腺癌的诊断作用却有一定限度，因为从本组资料看出桥甲炎合并甲状腺癌的病人中除2例以甲状腺单发肿块为表现外，相当一部分桥甲炎合并甲癌者甲状腺上无明显肿块，很难找到准确的穿刺点，因此，目前桥甲炎合并甲状腺癌的诊断主要依靠病理检查。Clark建议桥甲炎患者凡有孤立突出结节者均应切除结节和峡部解除压迫症状，对任何患甲亢、甲状腺进行性肿大用甲状腺素治疗无效及肿物影响美观的均应行更为正规的甲状腺切除术。术中作冰冻切片病理检查〔4〕，Wortsman等提出桥甲炎病人手术探查指征〔5〕。①甲状腺扫描为冷结节；②甲状腺肿大伴疼痛；③颈部淋巴结肿大并粘连；④喉返神经受累至发音嘶哑；⑤治疗过程中仍有对称性或不对称性甲状腺增大；⑥甲状腺素治疗后结节不缩小。而Mcleod等〔6〕则将手术指征扩大到有桥甲炎临床表现且同位素检查为冷结节者，Ott和Sclafani〔7，8〕认为术中冰冻切片病理检查往往也不可靠，为防止扩大桥甲炎的手术范围而致不良后果，又不致于漏诊甲癌，建议先行有限的甲状腺部分切除解除压迫，待病理检查结果证实合并有癌时，再二期行甲状腺全叶切除。术后病人给予足量甲状腺激素替代治疗。桥甲炎合并甲癌者手术预后较单纯性甲癌的预后好。
, http://www.100md.com
作者简介：何莉 进修生(新疆石油局总医院830000)
参考文献
1.王明，等：中国实用外科杂志 1996；16(11)∶654～65。
2.杜宝昌：国外医学外科学分册 1994；21∶275。
3.Compagno J，et al.Am J Clin Pathol 1980；74：1.
4.Clark OH，Greenspan FS，Dunphy JE.Hashimoto’s thyroiditis and thyroid cancer∶Indicationsfor operation.Am J Surg.
5.Wortsman J et al.Arch Surg 1981；116(4)∶386～88.
6.Mcleod MK，East ME，Burney RE，et al.World J Surg 1988；509.
7.Ott RA，Mchenry C，Jaroszh et al.Am Surg 1987；53∶442.
8.Sclafani AP，Valdes M，Cho H.Laryngoscope，1993；103∶845.
(1998-12-04修回), 百拇医药