AA患者异基因骨髓移植后合并急性胰腺炎
作者：王学之 江志生 楼方定 张伯龙
单位：王学之 江志生 解放军第454医院血液科*；楼方定 张伯龙 解放军总医院血液科**
关键词：贫血，再生障碍性；异基因骨髓移植；胰腺炎，急性；含 铁血黄素沉积症；移植物抗宿主病
临床血液学杂志990104 摘要 目的：报告少见病例。方法：治疗1例病史11年的再 生障碍性贫血(再障)患者。结果：ABO血型相同、HLA完全相合的异基因骨髓移植(ALLO-B MT)后并发急性胰腺炎，结论：ALLO-BMT并发急性胰腺炎可能与含铁血黄素沉积和(或)GVHD 有关，但应排除丙型肝炎所致因素。
Pancreatitis Following Allogeneic Bone Marrow Transplantation in a Pati ent with Aplastic Anemia
, 百拇医药
Wang Xuezhi，Lou Fangding，Zhang Bailong,et al.
PLA NO.454 Hispital,Nanjing 210002
Abstract It is hereby reported that a patient with 1 1 years history of aplastic anemia complicated with acute pancreatitis after rec eiving ABO compatible,HLA matched allogeneic bone marrow transplantation.The res ults suggested that this could be related to the hemosiderosis presented in panc reas and/or to GVHD,type C hepatitis,as an other related factor,should also be c onsidered.
, http://www.100md.com
Key words Aplastic anemia Allogeneic bone marrow transplanta tion Acute pancreatitis Hemosiderosis Graft-versus-host disease
目前，骨髓移植(BMT)在国内外已广泛地用于治疗多种血液系 统疾病，并取得了满意的效果。有的疾病如急性白血病等有50%以上可达长期无病存活，与 此同时对BMT相关的各种并发症，如出血性膀胱炎(HC)、肝静脉闭塞症(HVOD)、间质性肺炎( IP)以及移植物抗宿主病(GVHD)等，已积累了一定的预防和治疗经验，但并发急性胰腺炎在 国内未见报到，国外文献报告亦少。本文报告在ALLO-BMT过程中并发急性胰腺炎1例。
1 病例报告
患者，男，24岁，确诊再障11年，1996年2月22日入院。3月14日入层流病房前查 体：贫血貌，皮肤无黄染，无出血点，浅表淋巴结不肿大，口腔粘膜无溃疡，心肺听诊无异 常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及。血象：WBC1.8×109/L，Hb 45 g/L，Ret 0.2 %，PLT 48×109/L。骨髓象系增生重度减低，BFU-E、CFU-GM集 落均未见生长；其他检查：血清淀粉酶80 U/L，血清铁蛋白484 ng/ml，肝肾功能正常，HBV 标志阴性，抗HCV阳性。1996年3月19日接受其胞弟(18岁)、ABO血型相同(B型)、HLA配型完 全相合的ALLO-BMT。预处理方案为-4、-3 d各接受35 Gy直线加速器全身淋巴结照射(TLI) 、剂量率5.0 cGy/min；-2、-1 d予环磷酰胺(CTX)50 mg/kg及抗淋巴细胞球蛋白(ALG)4 0 mg/kg静滴；同时予美斯纳解毒，每日输液5 000～6 000 ml，以预防HC，0 d输注供者骨 髓有核细胞4.0×108/kg。自-1 d起予环孢菌素A(CsA)125 mg/d，24 h持续静滴，+1 d予氨甲喋呤(MTX)15 mg/m2，+3、+6、+11 d 10 mg/m2静滴，预防GVHD；用G-CSF，溶 生丙球等支持治疗，静滴泰能+去甲万古霉素预防细菌性感染，静滴无环鸟苷，口服大扶康 、 复方新诺明预防各种病毒、霉菌及卡氏肺囊虫感染；予肝太乐护肝治疗。移植后第4天血象 ：WBC降为0，Hb 38 g/L、PLT 18×108/L；+18 d血象回升，WBC达1.0×109/L、Hb 52 g/L，PLT 32×109/L，口腔出现轻度溃疡，体温37.5℃～38.2℃，对症处理 1周后正常；+29 d改CsA静滴为口服，3 mg/(kg.d)。维持CsA血浓度为250～590 ng/ml；+3 8 d血清谷丙转氨酶(ALT)升高680 U/L。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，肝区无叩痛，尿常 规正常，予还原型谷胱苷肽(TAD)加强护肝治疗。+56 d患者突感上腹部疼痛难忍，伴恶心呕 吐，体温39.2℃，上腹偏左压痛明显，肌紧张，有轻度反跳痛，心电图正常；血清铁和 铁蛋白分别为42.76 μmol/L、1040 ng/ml(正常值分别为13.60～28.22 μmol /L和12～245 ng/ml)；+57 d血清淀粉酶780 U/L(正常值30～150 U/L)，血清脂肪酶253 U/L (正常值7～120 U/L)，腹部CT和B超提示胰腺轻度肿胀，未见胰腺解剖学异常，亦无胆管结 石；CT提示肝脏有大量、胰腺有轻度含铁血黄素沉积，用泼尼松15 mg加至30 mg/d，低脂饮 食，静脉输液维持水与电解质平衡，复达欣加丁胺卡那霉素抗感染，杜冷丁等止痛，经3 d 治疗症状得到控制，16 d后逐渐恢复正常，血清ALT、淀粉酶、脂肪酶均恢复至正常水平。 分析外周血淋巴细胞亚群提示，CD+3/HLA-DR+细胞从胰腺炎发病初期49%，逐渐降至 25%、20%。血清铁蛋白在胰腺炎急性发作期最高达3 566 ng/ml，经治疗逐渐降低到508 ng/ ml；患者在移植极期输注照射后红细胞4 U(病史中输血总量无法统计，移植前4个月未曾输 血)，照射后血小板12 U。
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2 讨论
本例再障行ALLO-BMT后，+18 d血象WBC回升，+56 d患者突发上腹部剧痛，伴发 热，T39.2℃，恶心、呕吐、左上腹压痛，肌紧张及反跳痛阳性，血清铁、铁蛋白、淀 粉酶及脂肪酶均升高，B超与CT均提示胰腺轻度肿胀，确诊为急性胰腺炎；CT扫描示肝脏有 大量、胰腺有轻度含铁血黄素沉积，外周血CD+3/HLA-DR+T淋巴细胞比率升高；经积 极治疗，病情得到控制。
2.1 发病率及其诱发因素 国外文献报告有许多药物 及某些因素可诱发胰腺炎，如CsA、甲基泼尼松龙、三甲氧苄氨嘧啶、磺胺甲异恶唑、胞嘧 啶类、阿拉伯糖类和H-2阻断剂以及全身感染、GVHD等〔2、3〕。Werlin等〔1 〕报告BMT相关的胰腺炎，发病率约3.5%(17/2 02)，其中3例死亡，2/7患者发生在 预处理期，另5例发生于BMT后，其中3例发生在3个月内，2例发生于3个月后。BMT后3个月左 右发生的胰腺炎大多(4/5)与GVHD有关，另1例可能与药物毒性相关。Przpiorka等报告1例 (1/25)ALLO BMT并发胰腺炎经用糖皮质激素治疗后死亡。Schiller等〔2〕证实2例AL LO-BMT后并发胰腺炎认为与带状疱疹病毒有关，其中1例死亡。另报道〔3〕1例ALLO -BMT后125 d因腺病毒性胰腺炎而死亡，Lober等经同种肾移植患者用CsA/泼尼松等为免疫 抑制剂，胰腺受累者4.9%(23/466)，其中6例出现临床症状，其他为无症状性高淀粉酶 血症。有人报道肾移植后用CsA/泼尼松免疫抑制剂预防排斥反应的患者合并胰腺炎达20%(21 /105)。21例中17例在临床上无症状，提示大多数与肝脏毒性有关。本例患者再障病史较长 ，长期输血，在BMT前后血清铁及铁蛋白均升高，可能与长期输血致肝-胰含铁血黄素沉着 有关。此外，患者在BMT前已接受、后仍续用泼尼松和CsA治疗。文献报告，泼尼松、CsA药 物本身也可诱发胰腺炎；尽管本例在临床上无明显GVHD症状，但在胰腺炎发病期，血清淀粉 酶升高时，患者体内被激活的T淋巴细胞亚群比值明显升高。可能为胰腺炎的一个主要诱发 因素。
, 百拇医药
2.2 诊断与鉴别诊断 典型的急性胰腺炎发作，在临 床上诊断并不困难，该患者为ALLO-BMT后发生的急腹症，根据典型的临床表现、体征及有 关实验室检查即可确诊。但应严格与胃十二指肠急性穿孔、急性胆道感染、胆道蛔虫症、胆 结石、肠梗阻、冠心病发作相鉴别。进一步作心电图、B超和CT等影像学检查加以排除。
2.3 治疗与预后 本病治疗应根据病情轻重选择治疗 方法，原则上一般选用非手术疗法。本例治疗在BMT相关用药无大变动的情况下采取控制饮 食和低脂饮食，静脉输液维持水、电解质平衡，补充热量，用抗生素防感染治疗，及确诊后 止痛治疗。3 d后病情得到控制，16 d后血清淀粉酶，脂肪酶逐渐恢复正常，外周血T淋巴CD+3/HLA-DR+细胞比值亦逐渐降低，症状完全消失，病情稳定，ALLO-BMT后第128天 出院随访至目前患者一般情况好，血象：WBC 3.2×109/L、Hb 78 g/L、PLT 82×10 9/L。胰腺炎可能是BMT并非罕见的相关并发症，只不过是患者的病因学、疾病的严重程度 不同而存在着临床上的差异，一旦发生，死亡率较高，应引起足够重视。本文报告病例甚少 ，有待于积累资料，深入探讨。
, 百拇医药
邮政编码：南京市，210002， 北京市， 100853
参考文献
[1] Werlin SL,Casper J,Antonson D,et al.Pancreatitis a ssociatedf with BMT in children.Bone Marrow Transplant,1992,10:65-69
[2] Schiller GJ,Nimer SD,Gajewsky JL,et al.Abdominal presentation of varic ella zoster infection in recipients of allogeneic bone marrow transplantation.Bo ne Marrow Transplant,1991,7:489-491
[3] Niemann TH,Trigg ME,Winick N,Penick GD.Disseminated adenoviral infecti on presenting as acute pancreatitis.Hum Pathol 1993,24:1145-1148
(1998-06-04 收稿 1998-10-26 修回), http://www.100md.com
单位：王学之 江志生 解放军第454医院血液科*；楼方定 张伯龙 解放军总医院血液科**
关键词：贫血，再生障碍性；异基因骨髓移植；胰腺炎，急性；含 铁血黄素沉积症；移植物抗宿主病
临床血液学杂志990104 摘要 目的：报告少见病例。方法：治疗1例病史11年的再 生障碍性贫血(再障)患者。结果：ABO血型相同、HLA完全相合的异基因骨髓移植(ALLO-B MT)后并发急性胰腺炎，结论：ALLO-BMT并发急性胰腺炎可能与含铁血黄素沉积和(或)GVHD 有关，但应排除丙型肝炎所致因素。
Pancreatitis Following Allogeneic Bone Marrow Transplantation in a Pati ent with Aplastic Anemia
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Wang Xuezhi，Lou Fangding，Zhang Bailong,et al.
PLA NO.454 Hispital,Nanjing 210002
Abstract It is hereby reported that a patient with 1 1 years history of aplastic anemia complicated with acute pancreatitis after rec eiving ABO compatible,HLA matched allogeneic bone marrow transplantation.The res ults suggested that this could be related to the hemosiderosis presented in panc reas and/or to GVHD,type C hepatitis,as an other related factor,should also be c onsidered.
, http://www.100md.com
Key words Aplastic anemia Allogeneic bone marrow transplanta tion Acute pancreatitis Hemosiderosis Graft-versus-host disease
目前，骨髓移植(BMT)在国内外已广泛地用于治疗多种血液系 统疾病，并取得了满意的效果。有的疾病如急性白血病等有50%以上可达长期无病存活，与 此同时对BMT相关的各种并发症，如出血性膀胱炎(HC)、肝静脉闭塞症(HVOD)、间质性肺炎( IP)以及移植物抗宿主病(GVHD)等，已积累了一定的预防和治疗经验，但并发急性胰腺炎在 国内未见报到，国外文献报告亦少。本文报告在ALLO-BMT过程中并发急性胰腺炎1例。
1 病例报告
患者，男，24岁，确诊再障11年，1996年2月22日入院。3月14日入层流病房前查 体：贫血貌，皮肤无黄染，无出血点，浅表淋巴结不肿大，口腔粘膜无溃疡，心肺听诊无异 常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及。血象：WBC1.8×109/L，Hb 45 g/L，Ret 0.2 %，PLT 48×109/L。骨髓象系增生重度减低，BFU-E、CFU-GM集 落均未见生长；其他检查：血清淀粉酶80 U/L，血清铁蛋白484 ng/ml，肝肾功能正常，HBV 标志阴性，抗HCV阳性。1996年3月19日接受其胞弟(18岁)、ABO血型相同(B型)、HLA配型完 全相合的ALLO-BMT。预处理方案为-4、-3 d各接受35 Gy直线加速器全身淋巴结照射(TLI) 、剂量率5.0 cGy/min；-2、-1 d予环磷酰胺(CTX)50 mg/kg及抗淋巴细胞球蛋白(ALG)4 0 mg/kg静滴；同时予美斯纳解毒，每日输液5 000～6 000 ml，以预防HC，0 d输注供者骨 髓有核细胞4.0×108/kg。自-1 d起予环孢菌素A(CsA)125 mg/d，24 h持续静滴，+1 d予氨甲喋呤(MTX)15 mg/m2，+3、+6、+11 d 10 mg/m2静滴，预防GVHD；用G-CSF，溶 生丙球等支持治疗，静滴泰能+去甲万古霉素预防细菌性感染，静滴无环鸟苷，口服大扶康 、 复方新诺明预防各种病毒、霉菌及卡氏肺囊虫感染；予肝太乐护肝治疗。移植后第4天血象 ：WBC降为0，Hb 38 g/L、PLT 18×108/L；+18 d血象回升，WBC达1.0×109/L、Hb 52 g/L，PLT 32×109/L，口腔出现轻度溃疡，体温37.5℃～38.2℃，对症处理 1周后正常；+29 d改CsA静滴为口服，3 mg/(kg.d)。维持CsA血浓度为250～590 ng/ml；+3 8 d血清谷丙转氨酶(ALT)升高680 U/L。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，肝区无叩痛，尿常 规正常，予还原型谷胱苷肽(TAD)加强护肝治疗。+56 d患者突感上腹部疼痛难忍，伴恶心呕 吐，体温39.2℃，上腹偏左压痛明显，肌紧张，有轻度反跳痛，心电图正常；血清铁和 铁蛋白分别为42.76 μmol/L、1040 ng/ml(正常值分别为13.60～28.22 μmol /L和12～245 ng/ml)；+57 d血清淀粉酶780 U/L(正常值30～150 U/L)，血清脂肪酶253 U/L (正常值7～120 U/L)，腹部CT和B超提示胰腺轻度肿胀，未见胰腺解剖学异常，亦无胆管结 石；CT提示肝脏有大量、胰腺有轻度含铁血黄素沉积，用泼尼松15 mg加至30 mg/d，低脂饮 食，静脉输液维持水与电解质平衡，复达欣加丁胺卡那霉素抗感染，杜冷丁等止痛，经3 d 治疗症状得到控制，16 d后逐渐恢复正常，血清ALT、淀粉酶、脂肪酶均恢复至正常水平。 分析外周血淋巴细胞亚群提示，CD+3/HLA-DR+细胞从胰腺炎发病初期49%，逐渐降至 25%、20%。血清铁蛋白在胰腺炎急性发作期最高达3 566 ng/ml，经治疗逐渐降低到508 ng/ ml；患者在移植极期输注照射后红细胞4 U(病史中输血总量无法统计，移植前4个月未曾输 血)，照射后血小板12 U。
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2 讨论
本例再障行ALLO-BMT后，+18 d血象WBC回升，+56 d患者突发上腹部剧痛，伴发 热，T39.2℃，恶心、呕吐、左上腹压痛，肌紧张及反跳痛阳性，血清铁、铁蛋白、淀 粉酶及脂肪酶均升高，B超与CT均提示胰腺轻度肿胀，确诊为急性胰腺炎；CT扫描示肝脏有 大量、胰腺有轻度含铁血黄素沉积，外周血CD+3/HLA-DR+T淋巴细胞比率升高；经积 极治疗，病情得到控制。
2.1 发病率及其诱发因素 国外文献报告有许多药物 及某些因素可诱发胰腺炎，如CsA、甲基泼尼松龙、三甲氧苄氨嘧啶、磺胺甲异恶唑、胞嘧 啶类、阿拉伯糖类和H-2阻断剂以及全身感染、GVHD等〔2、3〕。Werlin等〔1 〕报告BMT相关的胰腺炎，发病率约3.5%(17/2 02)，其中3例死亡，2/7患者发生在 预处理期，另5例发生于BMT后，其中3例发生在3个月内，2例发生于3个月后。BMT后3个月左 右发生的胰腺炎大多(4/5)与GVHD有关，另1例可能与药物毒性相关。Przpiorka等报告1例 (1/25)ALLO BMT并发胰腺炎经用糖皮质激素治疗后死亡。Schiller等〔2〕证实2例AL LO-BMT后并发胰腺炎认为与带状疱疹病毒有关，其中1例死亡。另报道〔3〕1例ALLO -BMT后125 d因腺病毒性胰腺炎而死亡，Lober等经同种肾移植患者用CsA/泼尼松等为免疫 抑制剂，胰腺受累者4.9%(23/466)，其中6例出现临床症状，其他为无症状性高淀粉酶 血症。有人报道肾移植后用CsA/泼尼松免疫抑制剂预防排斥反应的患者合并胰腺炎达20%(21 /105)。21例中17例在临床上无症状，提示大多数与肝脏毒性有关。本例患者再障病史较长 ，长期输血，在BMT前后血清铁及铁蛋白均升高，可能与长期输血致肝-胰含铁血黄素沉着 有关。此外，患者在BMT前已接受、后仍续用泼尼松和CsA治疗。文献报告，泼尼松、CsA药 物本身也可诱发胰腺炎；尽管本例在临床上无明显GVHD症状，但在胰腺炎发病期，血清淀粉 酶升高时，患者体内被激活的T淋巴细胞亚群比值明显升高。可能为胰腺炎的一个主要诱发 因素。
, 百拇医药
2.2 诊断与鉴别诊断 典型的急性胰腺炎发作，在临 床上诊断并不困难，该患者为ALLO-BMT后发生的急腹症，根据典型的临床表现、体征及有 关实验室检查即可确诊。但应严格与胃十二指肠急性穿孔、急性胆道感染、胆道蛔虫症、胆 结石、肠梗阻、冠心病发作相鉴别。进一步作心电图、B超和CT等影像学检查加以排除。
2.3 治疗与预后 本病治疗应根据病情轻重选择治疗 方法，原则上一般选用非手术疗法。本例治疗在BMT相关用药无大变动的情况下采取控制饮 食和低脂饮食，静脉输液维持水、电解质平衡，补充热量，用抗生素防感染治疗，及确诊后 止痛治疗。3 d后病情得到控制，16 d后血清淀粉酶，脂肪酶逐渐恢复正常，外周血T淋巴CD+3/HLA-DR+细胞比值亦逐渐降低，症状完全消失，病情稳定，ALLO-BMT后第128天 出院随访至目前患者一般情况好，血象：WBC 3.2×109/L、Hb 78 g/L、PLT 82×10 9/L。胰腺炎可能是BMT并非罕见的相关并发症，只不过是患者的病因学、疾病的严重程度 不同而存在着临床上的差异，一旦发生，死亡率较高，应引起足够重视。本文报告病例甚少 ，有待于积累资料，深入探讨。
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邮政编码：南京市，210002， 北京市， 100853
参考文献
[1] Werlin SL,Casper J,Antonson D,et al.Pancreatitis a ssociatedf with BMT in children.Bone Marrow Transplant,1992,10:65-69
[2] Schiller GJ,Nimer SD,Gajewsky JL,et al.Abdominal presentation of varic ella zoster infection in recipients of allogeneic bone marrow transplantation.Bo ne Marrow Transplant,1991,7:489-491
[3] Niemann TH,Trigg ME,Winick N,Penick GD.Disseminated adenoviral infecti on presenting as acute pancreatitis.Hum Pathol 1993,24:1145-1148
(1998-06-04 收稿 1998-10-26 修回), http://www.100md.com