胆总管结石梗阻鼻胆管引流术37例分析
作者：朱丽明 黄博天 金肖丹
单位：浙江省温州市第二人民医院(325000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990117 内镜下鼻胆管引流术(ENBD)术是由ERCP技术发展而来的新的治疗措施，对解除胆道梗阻，提高手术、内镜下乳头切开术(EST术)的疗效具有重要的价值。本院自1997年3月～1998年9月已进行ENBD术43例，其中胆总管结石梗阻而行ENBD术37例，成功34例，成功率达91.9%。现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料 37例中男28例，女9例，平均年龄61.2岁(31～86岁)。均有黄疸，伴典型胆绞痛者31例，伴发热及血白细胞升高22例。血总胆红素平均为80μmol/L(50～120μmol/L)，以直接胆红素为主。符合急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)诊断者12例。有胆囊切除术史者5例。
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1.2 胆总管结石情况 术前均经ERCP，B超或CT检查确定为胆总管结石。结石大小0.5～2.5cm，一枚结石14例，多枚结石23例。伴肝内胆管结石7例。
1.3 方法 常规ERCP检查明确胆总管结石数量，部位和梗阻上下段情况，预定合适的引流部位。借助导丝将鼻胆管(上海诊察仪器厂生产，外径7.5F，长1.7m)远端固定在结石梗阻以上的左或右肝管起始部，接上负压引流袋。记录每日胆汁引流量，常规每日灌注庞大大霉素5万U1-2次。引流期间每周复查白细胞，血胆红素及观察体温，症状改善情况。待体温，血WBC降为正常范围。血胆红素降至50μmol/L以下。送外科手术或行EST术，EST术后常规置鼻胆管引流一周。
1.4 疗效评估 参考龚彪等[1]标准：术后2周内症状消失，体温正常，黄疸消退(总胆红素<50μmol/L)为疗效满意；术后2周症状、体温无明显改善，黄疸持续不退为不满意。
1.5 结果 本组37例，ENBD术成功34例，成功率为91.9%。34例中疗效满意31例，满意率91.2%。12例ASCO患者中疗效满意10例，满意率83.3%。术后满意者中，ENBD术后体温，症状消退时间平均为一周(3～15天)，血胆红素降至50μmol L以下，平均需要12天(7～21天)。引流量平均每日100～1500ML。其中>200ML 每日为29例。2例疗效不满意，每日引流量低于50ML。13例外科手术者无7例死亡及出现严重手术并发症。23例EST术中1例术后3～7天出血，拔除鼻胆管后血止。1例结石嵌顿。无1例死亡及需外科急诊手术。
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2讨论
2.1 ENBD术与其他引流术的比较 以往临床上常采用PTCD术治疗胆总管结石胆道梗阻，取得一定的疗效。但由于PTCD创伤大，并发症多，死亡率高。约50%可致大胆管损伤形成胆瘘和出血。98%病人发生胆道细菌繁殖，与操作有关的死亡率达4%，AOSC者的死亡率高达17～42.8%[2]，同时因引流范围局限，易滑脱及护理困难等缺点，限制了其临床的应用[1，3，4]。内镜下胆管内引流术(ERBD)，虽具无需特别护理，更符合生理，生活质量高等优点。但易堵塞，无法灌洗再通或局部用药，无法观察引流情况是其致命的缺陷。金属内支架费用大，操作有一定难度，放置后不能取出，仅适合于晚期胆管癌梗阻姑息减黄[1]。急诊手术引流ASCO患者死亡率高达25～88%。而ENBD术操作简易，成功率高，入路合理，创伤小，并发症发生率及死亡率低，易于护理，置管时间长，可随时造影和冲洗及观察引流量，同时减黄疗效较PTCD及ERBD更佳，是目前梗阻性黄疸患者术前最有效，最安全的方法。[1，4，5，6]
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2.2 术前行ENBD并发症及疗效的评价 有报导不行EST的ENBD术者均无并发症发一，行EST术者一般有一过性发热及白细胞升高。极少有出血，穿孔发生。EST术本身有上述并发症[2]。本组一例术后3～7天出血，一周后拔除鼻胆管血止。1例结石嵌顿，无其它并发症发生及需送外科急诊手术。ENBD术主要的目的在于减黄，减黄有效率93%[2]。本组34例中31例血胆红素在2周以内降至(50umol/L)以下，同时相应的症状，体温及血白细胞计数均在1周内恢复正常。有效率为(91.2%)。取得满意的疗效。同国内文献一致[1，5，7]。梗阻性黄疸病人行ERCP主要并发症为胆管炎，胆道中休，其中胆石梗阻死亡率达19.6%，采用ENBD术后死亡率为(0～47%)[2，7]。本组无1例死亡。故成功的ENBD使胆管炎不再成为ERCP的禁忌症，从而扩大了ERCP检查的适应症[5]。ASOC患者经ENBD术治疗后死亡率由手术32%降到10%[7]，本组无1例手术死亡。
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2.3 影响ENBD术疗效的因素 ENBD成功率文献报道为93.2%～100%[2，4，5]。不成功的主要原因为结石嵌顿，乳头或胆总管下端变形致插管困难，导管脱出，导管堵塞不能再通，导管引流不到位及并发肝脏疾病。本组3例不成功原因为结石嵌顿或胆总管下段变形，导丝不能越过结石。后经PTCD治疗取得满意的疗效，提示PTCD与ENBD有互补应用的价值。疗效不满意2例分别为并发严重的胆汁性肝硬化和泥沙样结石早期堵塞，无法冲洗灌通。由于右肝引流区域较左肝大，右肝管与胆总管成角较左肝管大，引流管不易脱出。笔者一般选用右肝管引流。伴右肝管结石或肿瘤者应选择左肝管引流。本组1例因为伴右肝管多发结石，右肝管引流每日引流量低于100ml，疗效欠佳。改用左肝管引流后同样取得满意的疗效。
ENBD疗效与引流减压的效果有直接的关系。留置导管，造影及冲洗均可能增加胆管炎的机会，从面影响疗效。笔者主张昼选择内径较大的鼻胆管。造影前先尝试将导丝通入胆管，避免过多造影剂进入胆道或多次不必要的胰管显影。
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ENBD术及以后造影观察后应尽量抽尽造影剂。注造影剂或冲洗液时，量不宜过大或过猛。一般引流量>200ml/d 每天者无需冲洗。冲洗液加抗菌素。出血者不宜加抗凝剂以增加血块堵塞的危险。置管时间不宜超过一个月，应及时手术治疗。90%胆石症患者胆管开口较大，一般插管无困难，而EST术前行ENBD术可扩张胆管开口，从而提高了EST术的成功率[2]。ENBD操作简易，安全，效果显著，是提高手疗效最有效的方法。特别适合于危重胆石症梗阻患者。此外给胆管局部用药，胆道测压，胆汁成份与细胞学分析的研究开辟了新的途径。
3参考文献
1 龚彪，周岱云.经内镜胆管引流术375例评价.中华消化杂志，1997，4(14)∶77～80
2 于中鳞，张齐联，王纯正等.简明消化学内镜治疗学.辽宁：沈阳出版社，1989，149～150
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3 GrayR.PTCDwithemphasisonhilarlesion.Can-J-gastroen-terol，1990，4(9)∶516～587
4 贝莱斯编著.胃肠和肝病的最新治疗.北京出版社，1994，701～704
5 胡冰，周岱云，龚彪等.鼻胆管引流的应用及治疗分析.中华消化杂志，1996，4(16)∶19～23
6 LeungJWC，ChungSCS，etal.UrgentENBDforacutesuppraticchologitis.Lancet，1989，(2)
7 窦科峰，段志泉.第三十五届外科学术会议普外内容简报.中华实用外科杂志，1984，14∶60
(收稿：1998-10-20，修回：1998-12-26), http://www.100md.com
单位：浙江省温州市第二人民医院(325000)
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肝胆胰外科杂志990117 内镜下鼻胆管引流术(ENBD)术是由ERCP技术发展而来的新的治疗措施，对解除胆道梗阻，提高手术、内镜下乳头切开术(EST术)的疗效具有重要的价值。本院自1997年3月～1998年9月已进行ENBD术43例，其中胆总管结石梗阻而行ENBD术37例，成功34例，成功率达91.9%。现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料 37例中男28例，女9例，平均年龄61.2岁(31～86岁)。均有黄疸，伴典型胆绞痛者31例，伴发热及血白细胞升高22例。血总胆红素平均为80μmol/L(50～120μmol/L)，以直接胆红素为主。符合急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)诊断者12例。有胆囊切除术史者5例。
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1.2 胆总管结石情况 术前均经ERCP，B超或CT检查确定为胆总管结石。结石大小0.5～2.5cm，一枚结石14例，多枚结石23例。伴肝内胆管结石7例。
1.3 方法 常规ERCP检查明确胆总管结石数量，部位和梗阻上下段情况，预定合适的引流部位。借助导丝将鼻胆管(上海诊察仪器厂生产，外径7.5F，长1.7m)远端固定在结石梗阻以上的左或右肝管起始部，接上负压引流袋。记录每日胆汁引流量，常规每日灌注庞大大霉素5万U1-2次。引流期间每周复查白细胞，血胆红素及观察体温，症状改善情况。待体温，血WBC降为正常范围。血胆红素降至50μmol/L以下。送外科手术或行EST术，EST术后常规置鼻胆管引流一周。
1.4 疗效评估 参考龚彪等[1]标准：术后2周内症状消失，体温正常，黄疸消退(总胆红素<50μmol/L)为疗效满意；术后2周症状、体温无明显改善，黄疸持续不退为不满意。
1.5 结果 本组37例，ENBD术成功34例，成功率为91.9%。34例中疗效满意31例，满意率91.2%。12例ASCO患者中疗效满意10例，满意率83.3%。术后满意者中，ENBD术后体温，症状消退时间平均为一周(3～15天)，血胆红素降至50μmol L以下，平均需要12天(7～21天)。引流量平均每日100～1500ML。其中>200ML 每日为29例。2例疗效不满意，每日引流量低于50ML。13例外科手术者无7例死亡及出现严重手术并发症。23例EST术中1例术后3～7天出血，拔除鼻胆管后血止。1例结石嵌顿。无1例死亡及需外科急诊手术。
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2讨论
2.1 ENBD术与其他引流术的比较 以往临床上常采用PTCD术治疗胆总管结石胆道梗阻，取得一定的疗效。但由于PTCD创伤大，并发症多，死亡率高。约50%可致大胆管损伤形成胆瘘和出血。98%病人发生胆道细菌繁殖，与操作有关的死亡率达4%，AOSC者的死亡率高达17～42.8%[2]，同时因引流范围局限，易滑脱及护理困难等缺点，限制了其临床的应用[1，3，4]。内镜下胆管内引流术(ERBD)，虽具无需特别护理，更符合生理，生活质量高等优点。但易堵塞，无法灌洗再通或局部用药，无法观察引流情况是其致命的缺陷。金属内支架费用大，操作有一定难度，放置后不能取出，仅适合于晚期胆管癌梗阻姑息减黄[1]。急诊手术引流ASCO患者死亡率高达25～88%。而ENBD术操作简易，成功率高，入路合理，创伤小，并发症发生率及死亡率低，易于护理，置管时间长，可随时造影和冲洗及观察引流量，同时减黄疗效较PTCD及ERBD更佳，是目前梗阻性黄疸患者术前最有效，最安全的方法。[1，4，5，6]
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2.2 术前行ENBD并发症及疗效的评价 有报导不行EST的ENBD术者均无并发症发一，行EST术者一般有一过性发热及白细胞升高。极少有出血，穿孔发生。EST术本身有上述并发症[2]。本组一例术后3～7天出血，一周后拔除鼻胆管血止。1例结石嵌顿，无其它并发症发生及需送外科急诊手术。ENBD术主要的目的在于减黄，减黄有效率93%[2]。本组34例中31例血胆红素在2周以内降至(50umol/L)以下，同时相应的症状，体温及血白细胞计数均在1周内恢复正常。有效率为(91.2%)。取得满意的疗效。同国内文献一致[1，5，7]。梗阻性黄疸病人行ERCP主要并发症为胆管炎，胆道中休，其中胆石梗阻死亡率达19.6%，采用ENBD术后死亡率为(0～47%)[2，7]。本组无1例死亡。故成功的ENBD使胆管炎不再成为ERCP的禁忌症，从而扩大了ERCP检查的适应症[5]。ASOC患者经ENBD术治疗后死亡率由手术32%降到10%[7]，本组无1例手术死亡。
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2.3 影响ENBD术疗效的因素 ENBD成功率文献报道为93.2%～100%[2，4，5]。不成功的主要原因为结石嵌顿，乳头或胆总管下端变形致插管困难，导管脱出，导管堵塞不能再通，导管引流不到位及并发肝脏疾病。本组3例不成功原因为结石嵌顿或胆总管下段变形，导丝不能越过结石。后经PTCD治疗取得满意的疗效，提示PTCD与ENBD有互补应用的价值。疗效不满意2例分别为并发严重的胆汁性肝硬化和泥沙样结石早期堵塞，无法冲洗灌通。由于右肝引流区域较左肝大，右肝管与胆总管成角较左肝管大，引流管不易脱出。笔者一般选用右肝管引流。伴右肝管结石或肿瘤者应选择左肝管引流。本组1例因为伴右肝管多发结石，右肝管引流每日引流量低于100ml，疗效欠佳。改用左肝管引流后同样取得满意的疗效。
ENBD疗效与引流减压的效果有直接的关系。留置导管，造影及冲洗均可能增加胆管炎的机会，从面影响疗效。笔者主张昼选择内径较大的鼻胆管。造影前先尝试将导丝通入胆管，避免过多造影剂进入胆道或多次不必要的胰管显影。
, 百拇医药
ENBD术及以后造影观察后应尽量抽尽造影剂。注造影剂或冲洗液时，量不宜过大或过猛。一般引流量>200ml/d 每天者无需冲洗。冲洗液加抗菌素。出血者不宜加抗凝剂以增加血块堵塞的危险。置管时间不宜超过一个月，应及时手术治疗。90%胆石症患者胆管开口较大，一般插管无困难，而EST术前行ENBD术可扩张胆管开口，从而提高了EST术的成功率[2]。ENBD操作简易，安全，效果显著，是提高手疗效最有效的方法。特别适合于危重胆石症梗阻患者。此外给胆管局部用药，胆道测压，胆汁成份与细胞学分析的研究开辟了新的途径。
3参考文献
1 龚彪，周岱云.经内镜胆管引流术375例评价.中华消化杂志，1997，4(14)∶77～80
2 于中鳞，张齐联，王纯正等.简明消化学内镜治疗学.辽宁：沈阳出版社，1989，149～150
, http://www.100md.com
3 GrayR.PTCDwithemphasisonhilarlesion.Can-J-gastroen-terol，1990，4(9)∶516～587
4 贝莱斯编著.胃肠和肝病的最新治疗.北京出版社，1994，701～704
5 胡冰，周岱云，龚彪等.鼻胆管引流的应用及治疗分析.中华消化杂志，1996，4(16)∶19～23
6 LeungJWC，ChungSCS，etal.UrgentENBDforacutesuppraticchologitis.Lancet，1989，(2)
7 窦科峰，段志泉.第三十五届外科学术会议普外内容简报.中华实用外科杂志，1984，14∶60
(收稿：1998-10-20，修回：1998-12-26), http://www.100md.com