腹腔镜手术在胃肠外科的应用
作者：舒晔
单位：610041 成都,华西医科大学附属第一医院普外科
关键词：
临床外科杂志990121 周总光 肖乾虎 审校
目前腹腔镜胃肠手术已在全球范围内得到不同程度的开展,随着腹腔镜技术、设备及器械的更新、改进,腹腔镜胃肠手术的范围及适应证正在不断拓展和扩大。现就该领域的近况作一概述。
一、腹腔镜手术在治疗胃及小肠疾病中的应用
尽管全腹腔镜或腹腔镜辅助完成的胃及小肠手术种类众多,但数量还相对较少,特别是腹腔镜胃切除术还缺乏大宗的报道,腹腔镜治疗胃癌的经验有限,普及率不高,还需不断地改进及完善技术设备及积累经验。
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1.腹腔镜手术的常用术式
(1)胃楔型切除术 适用于胃息肉、胃良性肿瘤及早期胃癌的治疗。手术较简单,可将病变胃壁向腹壁提拉,用Endo-GIA将病变胃壁切除并封闭切端,也可手工缝合切端。
(2)毕Ⅱ式胃大部切除术 该术式先于毕Ⅰ式及全胃切除术于1992年首先成功施行。早期主要用于消化性溃疡的治疗,现逐步用于中早期胃癌的治疗。目前多采用腹腔镜辅助胃切除术,即先在腹腔镜下电刀或超声刀游离胃体。胃周大血管可用Endo-GIA切断或结扎,然后利用腹壁提升装置抬升腹壁,直视及腹腔镜观察下应用腹腔镜及常规器械,完成胃切除及消化道重建,重建可用Endo-GIA或手缝完成。操作顺序可先行胃空肠吻合,然后切除远端胃组织。腹壁作4～5个戳孔,需将一戳孔扩大至3～5 cm供标本取出,取出癌肿标本时应注意创口的保护。
(3)毕Ⅰ式胃大部切除 难度较毕Ⅱ式大,目前仅见少数报道,技术上有待完善。
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(4)全胃切除术 仅见零星报道。在胃切除后,通常利用吻合器行食管空肠吻合术。
(5)胃十二指肠穿孔修补术 操作较简单,效果较好。方法与开腹手术相似,穿孔可在镜下缝合,并用大网膜组织覆盖或填塞,也可用纤维蛋白胶粘堵穿孔。Miserez等[1]将18例腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与常规手术比较,发现两组在并发症、疼痛程度、手术及住院时间无明显差别。认为该术式技术上可行,但其安全性及优势则有待更多的研究证实。
(6)胃空肠吻合术 用于晚期胃癌的姑息性治疗及幽门狭窄的治疗。可用Endo-GIA及手缝完成吻合。
(7)小肠部分切除术 用于小肠良性肿瘤(如平滑肌瘤、脂肪瘤等)的治疗效果较好。也用于小肠早期恶性肿瘤的治疗。操作较简单,病变切除后,体外行肠道吻合。
此外,胃底折叠术、高选择性迷走神经切断术及迷走神经干切断加幽门成形术等在国外应用较多并取得良好效果。腹腔镜空肠造瘘术、腹腔镜肠粘连松解术及腹腔镜溃疡出血缝扎术也有少量报道。
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2.胃癌的腹腔镜治疗
腹腔镜手术可用于早期、中早期胃癌的根治性治疗及晚期胃癌的姑息性治疗,但由于技术及设备器械条件要求高,费用昂贵,目前应用受到限制。腹腔镜治疗早期胃癌的报道较多,且效果较好。手术方式有:胃局部楔形切除术、腹腔镜胃腔内胃粘膜癌切除术及胃部分切除术等。Ohgami等[2]报道采用前两种方法的适应证为:(1)粘膜癌;(2)直径<25 mm的隆起型癌;(3)直径<15 mm的凹陷型癌。该作者对40例早期胃癌采用前两种方法治疗,病理学检查除1例外均为根治性切除,术后住院时间4～8天,并认为腹腔镜手术为微创的早期胃癌根治性切除的有效方法。对于中早期胃癌则根据癌肿所在部位行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式胃大部切除术或全胃切除术,同时行淋巴结清扫,D1手术操作较容易,D2手术则难度较大。尽管有报道表明腹腔镜D2手术与开腹手术效果同样满意[3],较多外科医生仍对腹腔镜治疗胃癌持审慎态度。晚期胃癌伴幽门梗阻,腹腔镜胃空肠吻合术可取得良好效果。
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二、腹腔镜在结直肠外科的应用
结直肠的解剖学特点使其适合于腹腔镜手术,并被认为是除腹腔镜胆囊切除术之外第二种最适合于腹腔镜手术的脏器。首例腹腔镜结肠手术于1990年完成,目前世界上施行的腹腔镜结肠手术已超过万例,手术种类繁多。随着手术技术的提高及设备器械的改进,手术适应证及手术范围仍在不断扩大。
1.腹腔镜手术在良性结直肠疾病中的应用
Ballantyne[4]等总结752例腹腔镜辅助结直肠切除术,发现其中约三分之一的手术是用于结直肠良性疾病的治疗。一个意大利多中心的研究表明在200人250例次的腹腔镜结直肠手术中,用于良性病变治疗的为54例次,为手术总例次的五分之一[5],故腹腔镜手术已成为有经验的外科医生治疗结直肠良性疾病的理想方法。常用的术式有:(1)腹腔镜直肠固定术 用于直肠脱垂的治疗,是一种全腹腔镜操作的手术,首先应游离直肠中上段,然后采用钛钉将聚丙烯网片固定在骶骨上,也可利用镜下缝合技术将网片缝合在骶骨上。(2)腹腔镜结肠憩室切除术 适用于单个或多发憩室的治疗。利用Endo-GIA吻合器从憩室根部切断,闭合憩室残口,必要时可加修补。(3)腹腔镜部分结肠或乙状结肠切除术 用于切除结肠良性肿瘤治疗,如不能用纤维结肠镜切除的大腺瘤、平滑肌瘤及脂肪瘤等。部分乙状结肠切除术则用于乙状结肠扭转不伴急性肠梗阻的治疗。常需有3 cm的切口取出切除之肠段,肠道吻合可在体内或体外进行。(4)腹腔镜全结肠切除术 适用于累及整个结肠的病变,如多发性息肉、节段性结肠炎等。手术较为复杂,难度大,目前应用较少。
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2.腹腔镜在恶性结、直肠疾病中的应用
腹腔镜用于结直肠癌的治疗较胃癌早,且病例数较多。手术可在全腹腔镜下或腹腔镜辅助下完成,目前通常采用腹腔镜辅助手术,即游离肠段在腹腔镜进行,病变的切除或吻合则在辅助装置下及体外完成。Ortega等[6]分析1 056例腹腔镜结直肠手术,发现61%的吻合在体外进行,仅18%的吻合在体内完成。腹腔镜结直肠手术适应证的掌握仍存争议,多用于结直肠早期癌的根治性切除或晚期癌的姑息性治疗。晚期癌伴邻近组织广泛侵犯、腹内致密粘连、肥胖及严重的全身性疾病是腹腔镜手术的相对或绝对禁忌证,解剖学等因素影响手术的难易程度,由于右半结肠及左半结肠较易游离,故右半结肠切除术最常采用,其次为经腹直肠、乙状结肠切除术及经腹会阴直肠切除术,横结肠切除术则应用较少。
(1)腹腔镜右半结肠切除术 其适应证与开腹手术相似。通常需4至5个入口,其中一个需3～5 cm大小,以便取出标本或拖出肠段吻合。切除病变后,肠道的吻合可用吻合器或手工完成,后者可减少吻合器的用量,但较费时。
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(2)腹腔镜左半结肠切除术 其手术操作与右半结肠切除相似,但由于脾曲系膜分离较困难,故手术难度较大。手术过程中应注意不要损伤脾脏引起出血。
(3)腹腔镜经腹直肠、乙状结肠切除术 适用于直肠腹膜折返以上直肠癌及乙状结肠下部癌的手术。与开腹手术一样,病变下缘距肛缘6～8 cm以上才能保留肛门。充分游离直肠和乙状结肠后,在癌肿下缘3～5 cm处用Endo-GIA切割器切断直肠,将肿瘤肠段从腹壁小切口拉出切断后,近端结肠置入抵钉座并用荷包扎紧放入腹腔,从肛门放入吻合器器身,中心杆从直肠残端戳出并与抵钉座对接,完成吻合。
(4)腹腔镜经腹会阴直肠切除术(Miles手术) 该手术腹腔部分在腹腔镜下完成,充分游离乙状结肠和直肠,用Endo-GIA切割器切断结肠,镜下关闭盆底腹膜,近侧结肠拖出造瘘,会阴部手术同传统手术一样,切除肠段自会阴部切口取出。
(5)腹腔镜结肠造瘘术 也可用于良性疾病的造瘘,但通常作为腹腔镜经腹会阴直肠切除术的一部分或结直肠恶性肿瘤伴梗阻的减症治疗。
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三、腹腔镜手术治疗胃肠疾病的评价
1.腹腔镜手术的优缺点
对于腹部手术而言,腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短及对机体免疫功能影响小等优点。其缺点则是手术时间较长、费用较高、技术及设备器械要求较高等,此外,其安全性也有待更多的研究证实。Goh等[7]的一项国际性调查表明,接受调查的16名施行腹腔镜胃手术的医生中有10名认为腹腔镜手术优于开腹手术,优点是创伤小、痛苦少及恢复快,4名认为腹腔镜是一种费时而费用高的手术,2名由于经验少而不能肯定。多项前瞻性对照研究表明,腹腔镜结直肠手术组的手术切口明显较小,术后禁食时间及住院时间均明显短于开腹手术组,术后使用镇痛剂的次数也明显减少,而手术时间、并发症发生率及复发率与开腹组无差异,认为腹腔镜结直肠手术不仅技术上安全可行,而且术后恢复更好[8,9]。Peters等[10]对103例65岁或以上的老年人行全腹腔镜或腹腔镜辅助结直肠切除术的前瞻性研究中,表明腹腔镜手术更适用于耐受性更差的老年病人。尽管也有作者报道腹腔镜手术与传统手术在术后肠功能恢复、止痛剂用量及住院时间上无差别,虽手术时间较长[11],但总的来说腹腔镜手术具有创伤小、病人痛苦少及恢复快的优点。值得注意的是就国内的情况而言,腹腔镜结直肠手术属高费用的手术,限制了该手术的推广应用,需在今后的研究及实践中加以解决。
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2.腹腔镜手术治疗胃肠恶性肿瘤时存在的问题
(1)能否严格遵循恶性肿瘤的手术原则 腹腔镜手术用于胃肠恶性肿瘤治疗的最大问题是能否严格遵循癌肿切除手术的原则,这些原则包括:①充分切除受累的胃或肠管(两切端无癌残留);②广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织;③血管根部结扎;④尽量减少对肿瘤组织的挤压并施行整块的切除。一项对453例腹腔镜结直肠癌肿切除术的调查表明,术中未违背原则的切除术占88%,而真正未被违背仅占11%,违背占1%[12]。Milsom等[13]在9例新鲜尸体标本上评估腹腔镜经腹直肠、乙状结肠切除术的可行性及安全性,发现三个关键步骤,即肠系膜下血管蒂的解剖、脾曲的完全游离以及腹腔内结直肠的吻合器订合,均可按癌肿切除的原则进行。同时术后进行腹腔解剖,发现所有的标本肠系膜下动脉的残留均小于1.5 cm,认为该术式是安全可行的。较多的前瞻性临床研究表明,腹腔镜胃肠手术在切缘的切净率、淋巴结的清扫及血管的清除情况等方面与开腹手术无异,并取得了与开腹手术相同的近中期疗效[8,11,14]。尽管如此,腹腔镜手术时是否能够严格遵循恶性肿瘤的手术原则还有待更多实践和严格的前瞻性临床研究证实。
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(2)入口部位癌种植的问题 开腹结直肠手术腹壁切口癌肿种植率约为1%,Wexner等[15]综合一些小系列报道发现腹腔镜结直肠手术后入口部位复发癌的发生率约为4%,而较大宗病例报告的发生率却较低,但总的来说,腹腔镜手术后腹壁切口种植率高于传统手术。腹腔镜手术时腹壁种植的部位不仅发生在取出标本的切口,也可出现在远离该切口的其它腹壁入口。种植的可能机理是有活力的剥落的肿瘤细胞直接种植于腹壁,以下因素对种植的发生可能起重要作用:①癌肿的病理分期,如结肠Duck C期的病例种植发生率较高;②带有肿瘤剥落细胞的器械与戳孔反复密切的接触;③取出病变组织时污染切口;④循环着的CO2可能将有活力的剥落的肿瘤细胞携带到压力最低的戳孔部位导致种植;⑤动物实验表明,CO2的毛细血管扩张作用可增加入口处营养供应,从而有利于肿瘤细胞的生长。临床研究及动物实验均表明,手术操作和器械引起的肿瘤细胞污染可能是导致种植的最主要原因[16]。种植癌出现的时间不一,其主要临床表现为腹壁不规则的硬结及疼痛。严格选择早期病例,取出病变组织时切口用塑料圈保护以及术中避免肿瘤细胞污染器械可减少种植的发生[17]。近年来前瞻性对照研究已表明腹腔镜手术近、中期疗效与开腹手术相似,术后癌肿复发率及腹壁种植率亦无明显增高[11,15]。
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参考文献
1 Miserez M,Eypasch E,Spangenberger W,et al.Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer.A comparison.Surg Endosc,1996,10(8)∶831-836.
2 Ohgami M,Otani Y,Kumai K,et al.Laparoscopic surgery for early gastric cancer.Nippon Geka Gakkai Zasshi,1996,97(4)∶279-285.
3 郑成竹.腹腔镜胃切除术.中国实用外科杂志,1998,18∶266～267.
4 Ballantyne GH.Laparoscopic-assisted colerectal surgery:review of results in 752 patients.Gastroenterology,1995,3∶75-89.
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5 Huscher C,Silecchia G,Croce E,et al.Laparoscopic colorectal resection.A multicenter Italian study.Surg Endosc,1996,10(9)∶875-879.
6 Ortega AE.Laparoscopic bowel surgery registery:preliminary resulte.Dis Colon Rectum,1995,38∶681-686.
7 Goh PM,Alponat A,Mak K,et al.Early international results of laparoscopic gastrectomies.Surg Endosc,1997,11(6)∶650-652.
8 Leung KL,Kwok SP,Lau WY,et al.Laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma.Immdeiate and medium-term results.Arch Surg,1997,132(7)∶761-765.
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9 Ramos JR,Petrosemolo RH,Valory EA,et al.Abdminoperineal resection:laparoscopic versus conventional.Surg Laparosc Endosc,1997,7(2)∶148-152.
10 Peters WR,Fleshman JW.Minimally invasive colectomy in elderly patients.Surg Laparosc Endosc,1995,5(6)∶477-479.
11 Goh YC,Eu KW,Seow Choen F.Early postoperativi results of a prospective series of laparoscopic vs.Open anterior resections for rectosigmoid cancers.Dis Colon Rectum,1997,40(7)∶776-780.
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12 Tucker JG,Ambroze WL,Organio GR,et al.Laparoscopic-assisted bowel surgery.Surg Endosc,1995,9∶297-300.
13 Milsom JW,Bohm B,Decanini C,et al.Laparoscopic oncologic proctosigmoidectomy with low colorectal anastomosis in a cadaver model.Surg Endosc,1994,8(9)∶1117-1123.
14 Kok KY,Ngoi SS,Kum CK,et al.Laparoscopic large bowel resection.Ann Acad Med Singapore,1996,25∶650-652.
15 Wexner SD,Cohen SM.Port site metastases after laperoscopic-colorectal surgery for the cure of malignancy.Br J Surg,1995,82∶295-298.
16 Solomon MJ,Egan M,Roberts RA,et al.Incidence of free colorectal cancer cells on the peritoneal surface.Dis Colon Rectum,1997,40(11)∶1294-8.
17 郑民华,王灏,郁宝铭.腹腔镜结直肠手术.中国实用外科杂志,1998,18(5)∶267-269.
收稿日期:1998-10-06
修回日期:1998-11-16, 百拇医药
单位：610041 成都,华西医科大学附属第一医院普外科
关键词：
临床外科杂志990121 周总光 肖乾虎 审校
目前腹腔镜胃肠手术已在全球范围内得到不同程度的开展,随着腹腔镜技术、设备及器械的更新、改进,腹腔镜胃肠手术的范围及适应证正在不断拓展和扩大。现就该领域的近况作一概述。
一、腹腔镜手术在治疗胃及小肠疾病中的应用
尽管全腹腔镜或腹腔镜辅助完成的胃及小肠手术种类众多,但数量还相对较少,特别是腹腔镜胃切除术还缺乏大宗的报道,腹腔镜治疗胃癌的经验有限,普及率不高,还需不断地改进及完善技术设备及积累经验。
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1.腹腔镜手术的常用术式
(1)胃楔型切除术 适用于胃息肉、胃良性肿瘤及早期胃癌的治疗。手术较简单,可将病变胃壁向腹壁提拉,用Endo-GIA将病变胃壁切除并封闭切端,也可手工缝合切端。
(2)毕Ⅱ式胃大部切除术 该术式先于毕Ⅰ式及全胃切除术于1992年首先成功施行。早期主要用于消化性溃疡的治疗,现逐步用于中早期胃癌的治疗。目前多采用腹腔镜辅助胃切除术,即先在腹腔镜下电刀或超声刀游离胃体。胃周大血管可用Endo-GIA切断或结扎,然后利用腹壁提升装置抬升腹壁,直视及腹腔镜观察下应用腹腔镜及常规器械,完成胃切除及消化道重建,重建可用Endo-GIA或手缝完成。操作顺序可先行胃空肠吻合,然后切除远端胃组织。腹壁作4～5个戳孔,需将一戳孔扩大至3～5 cm供标本取出,取出癌肿标本时应注意创口的保护。
(3)毕Ⅰ式胃大部切除 难度较毕Ⅱ式大,目前仅见少数报道,技术上有待完善。
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(4)全胃切除术 仅见零星报道。在胃切除后,通常利用吻合器行食管空肠吻合术。
(5)胃十二指肠穿孔修补术 操作较简单,效果较好。方法与开腹手术相似,穿孔可在镜下缝合,并用大网膜组织覆盖或填塞,也可用纤维蛋白胶粘堵穿孔。Miserez等[1]将18例腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与常规手术比较,发现两组在并发症、疼痛程度、手术及住院时间无明显差别。认为该术式技术上可行,但其安全性及优势则有待更多的研究证实。
(6)胃空肠吻合术 用于晚期胃癌的姑息性治疗及幽门狭窄的治疗。可用Endo-GIA及手缝完成吻合。
(7)小肠部分切除术 用于小肠良性肿瘤(如平滑肌瘤、脂肪瘤等)的治疗效果较好。也用于小肠早期恶性肿瘤的治疗。操作较简单,病变切除后,体外行肠道吻合。
此外,胃底折叠术、高选择性迷走神经切断术及迷走神经干切断加幽门成形术等在国外应用较多并取得良好效果。腹腔镜空肠造瘘术、腹腔镜肠粘连松解术及腹腔镜溃疡出血缝扎术也有少量报道。
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2.胃癌的腹腔镜治疗
腹腔镜手术可用于早期、中早期胃癌的根治性治疗及晚期胃癌的姑息性治疗,但由于技术及设备器械条件要求高,费用昂贵,目前应用受到限制。腹腔镜治疗早期胃癌的报道较多,且效果较好。手术方式有:胃局部楔形切除术、腹腔镜胃腔内胃粘膜癌切除术及胃部分切除术等。Ohgami等[2]报道采用前两种方法的适应证为:(1)粘膜癌;(2)直径<25 mm的隆起型癌;(3)直径<15 mm的凹陷型癌。该作者对40例早期胃癌采用前两种方法治疗,病理学检查除1例外均为根治性切除,术后住院时间4～8天,并认为腹腔镜手术为微创的早期胃癌根治性切除的有效方法。对于中早期胃癌则根据癌肿所在部位行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式胃大部切除术或全胃切除术,同时行淋巴结清扫,D1手术操作较容易,D2手术则难度较大。尽管有报道表明腹腔镜D2手术与开腹手术效果同样满意[3],较多外科医生仍对腹腔镜治疗胃癌持审慎态度。晚期胃癌伴幽门梗阻,腹腔镜胃空肠吻合术可取得良好效果。
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二、腹腔镜在结直肠外科的应用
结直肠的解剖学特点使其适合于腹腔镜手术,并被认为是除腹腔镜胆囊切除术之外第二种最适合于腹腔镜手术的脏器。首例腹腔镜结肠手术于1990年完成,目前世界上施行的腹腔镜结肠手术已超过万例,手术种类繁多。随着手术技术的提高及设备器械的改进,手术适应证及手术范围仍在不断扩大。
1.腹腔镜手术在良性结直肠疾病中的应用
Ballantyne[4]等总结752例腹腔镜辅助结直肠切除术,发现其中约三分之一的手术是用于结直肠良性疾病的治疗。一个意大利多中心的研究表明在200人250例次的腹腔镜结直肠手术中,用于良性病变治疗的为54例次,为手术总例次的五分之一[5],故腹腔镜手术已成为有经验的外科医生治疗结直肠良性疾病的理想方法。常用的术式有:(1)腹腔镜直肠固定术 用于直肠脱垂的治疗,是一种全腹腔镜操作的手术,首先应游离直肠中上段,然后采用钛钉将聚丙烯网片固定在骶骨上,也可利用镜下缝合技术将网片缝合在骶骨上。(2)腹腔镜结肠憩室切除术 适用于单个或多发憩室的治疗。利用Endo-GIA吻合器从憩室根部切断,闭合憩室残口,必要时可加修补。(3)腹腔镜部分结肠或乙状结肠切除术 用于切除结肠良性肿瘤治疗,如不能用纤维结肠镜切除的大腺瘤、平滑肌瘤及脂肪瘤等。部分乙状结肠切除术则用于乙状结肠扭转不伴急性肠梗阻的治疗。常需有3 cm的切口取出切除之肠段,肠道吻合可在体内或体外进行。(4)腹腔镜全结肠切除术 适用于累及整个结肠的病变,如多发性息肉、节段性结肠炎等。手术较为复杂,难度大,目前应用较少。
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2.腹腔镜在恶性结、直肠疾病中的应用
腹腔镜用于结直肠癌的治疗较胃癌早,且病例数较多。手术可在全腹腔镜下或腹腔镜辅助下完成,目前通常采用腹腔镜辅助手术,即游离肠段在腹腔镜进行,病变的切除或吻合则在辅助装置下及体外完成。Ortega等[6]分析1 056例腹腔镜结直肠手术,发现61%的吻合在体外进行,仅18%的吻合在体内完成。腹腔镜结直肠手术适应证的掌握仍存争议,多用于结直肠早期癌的根治性切除或晚期癌的姑息性治疗。晚期癌伴邻近组织广泛侵犯、腹内致密粘连、肥胖及严重的全身性疾病是腹腔镜手术的相对或绝对禁忌证,解剖学等因素影响手术的难易程度,由于右半结肠及左半结肠较易游离,故右半结肠切除术最常采用,其次为经腹直肠、乙状结肠切除术及经腹会阴直肠切除术,横结肠切除术则应用较少。
(1)腹腔镜右半结肠切除术 其适应证与开腹手术相似。通常需4至5个入口,其中一个需3～5 cm大小,以便取出标本或拖出肠段吻合。切除病变后,肠道的吻合可用吻合器或手工完成,后者可减少吻合器的用量,但较费时。
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(2)腹腔镜左半结肠切除术 其手术操作与右半结肠切除相似,但由于脾曲系膜分离较困难,故手术难度较大。手术过程中应注意不要损伤脾脏引起出血。
(3)腹腔镜经腹直肠、乙状结肠切除术 适用于直肠腹膜折返以上直肠癌及乙状结肠下部癌的手术。与开腹手术一样,病变下缘距肛缘6～8 cm以上才能保留肛门。充分游离直肠和乙状结肠后,在癌肿下缘3～5 cm处用Endo-GIA切割器切断直肠,将肿瘤肠段从腹壁小切口拉出切断后,近端结肠置入抵钉座并用荷包扎紧放入腹腔,从肛门放入吻合器器身,中心杆从直肠残端戳出并与抵钉座对接,完成吻合。
(4)腹腔镜经腹会阴直肠切除术(Miles手术) 该手术腹腔部分在腹腔镜下完成,充分游离乙状结肠和直肠,用Endo-GIA切割器切断结肠,镜下关闭盆底腹膜,近侧结肠拖出造瘘,会阴部手术同传统手术一样,切除肠段自会阴部切口取出。
(5)腹腔镜结肠造瘘术 也可用于良性疾病的造瘘,但通常作为腹腔镜经腹会阴直肠切除术的一部分或结直肠恶性肿瘤伴梗阻的减症治疗。
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三、腹腔镜手术治疗胃肠疾病的评价
1.腹腔镜手术的优缺点
对于腹部手术而言,腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短及对机体免疫功能影响小等优点。其缺点则是手术时间较长、费用较高、技术及设备器械要求较高等,此外,其安全性也有待更多的研究证实。Goh等[7]的一项国际性调查表明,接受调查的16名施行腹腔镜胃手术的医生中有10名认为腹腔镜手术优于开腹手术,优点是创伤小、痛苦少及恢复快,4名认为腹腔镜是一种费时而费用高的手术,2名由于经验少而不能肯定。多项前瞻性对照研究表明,腹腔镜结直肠手术组的手术切口明显较小,术后禁食时间及住院时间均明显短于开腹手术组,术后使用镇痛剂的次数也明显减少,而手术时间、并发症发生率及复发率与开腹组无差异,认为腹腔镜结直肠手术不仅技术上安全可行,而且术后恢复更好[8,9]。Peters等[10]对103例65岁或以上的老年人行全腹腔镜或腹腔镜辅助结直肠切除术的前瞻性研究中,表明腹腔镜手术更适用于耐受性更差的老年病人。尽管也有作者报道腹腔镜手术与传统手术在术后肠功能恢复、止痛剂用量及住院时间上无差别,虽手术时间较长[11],但总的来说腹腔镜手术具有创伤小、病人痛苦少及恢复快的优点。值得注意的是就国内的情况而言,腹腔镜结直肠手术属高费用的手术,限制了该手术的推广应用,需在今后的研究及实践中加以解决。
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2.腹腔镜手术治疗胃肠恶性肿瘤时存在的问题
(1)能否严格遵循恶性肿瘤的手术原则 腹腔镜手术用于胃肠恶性肿瘤治疗的最大问题是能否严格遵循癌肿切除手术的原则,这些原则包括:①充分切除受累的胃或肠管(两切端无癌残留);②广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织;③血管根部结扎;④尽量减少对肿瘤组织的挤压并施行整块的切除。一项对453例腹腔镜结直肠癌肿切除术的调查表明,术中未违背原则的切除术占88%,而真正未被违背仅占11%,违背占1%[12]。Milsom等[13]在9例新鲜尸体标本上评估腹腔镜经腹直肠、乙状结肠切除术的可行性及安全性,发现三个关键步骤,即肠系膜下血管蒂的解剖、脾曲的完全游离以及腹腔内结直肠的吻合器订合,均可按癌肿切除的原则进行。同时术后进行腹腔解剖,发现所有的标本肠系膜下动脉的残留均小于1.5 cm,认为该术式是安全可行的。较多的前瞻性临床研究表明,腹腔镜胃肠手术在切缘的切净率、淋巴结的清扫及血管的清除情况等方面与开腹手术无异,并取得了与开腹手术相同的近中期疗效[8,11,14]。尽管如此,腹腔镜手术时是否能够严格遵循恶性肿瘤的手术原则还有待更多实践和严格的前瞻性临床研究证实。
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(2)入口部位癌种植的问题 开腹结直肠手术腹壁切口癌肿种植率约为1%,Wexner等[15]综合一些小系列报道发现腹腔镜结直肠手术后入口部位复发癌的发生率约为4%,而较大宗病例报告的发生率却较低,但总的来说,腹腔镜手术后腹壁切口种植率高于传统手术。腹腔镜手术时腹壁种植的部位不仅发生在取出标本的切口,也可出现在远离该切口的其它腹壁入口。种植的可能机理是有活力的剥落的肿瘤细胞直接种植于腹壁,以下因素对种植的发生可能起重要作用:①癌肿的病理分期,如结肠Duck C期的病例种植发生率较高;②带有肿瘤剥落细胞的器械与戳孔反复密切的接触;③取出病变组织时污染切口;④循环着的CO2可能将有活力的剥落的肿瘤细胞携带到压力最低的戳孔部位导致种植;⑤动物实验表明,CO2的毛细血管扩张作用可增加入口处营养供应,从而有利于肿瘤细胞的生长。临床研究及动物实验均表明,手术操作和器械引起的肿瘤细胞污染可能是导致种植的最主要原因[16]。种植癌出现的时间不一,其主要临床表现为腹壁不规则的硬结及疼痛。严格选择早期病例,取出病变组织时切口用塑料圈保护以及术中避免肿瘤细胞污染器械可减少种植的发生[17]。近年来前瞻性对照研究已表明腹腔镜手术近、中期疗效与开腹手术相似,术后癌肿复发率及腹壁种植率亦无明显增高[11,15]。
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收稿日期:1998-10-06
修回日期:1998-11-16, 百拇医药