慢性支气管炎和哮喘中的胃食管反流
作者：聂玉强 李瑜元 吴惠生 戴寿军 赵子文 林材元
单位：广州市第一人民医院内科(广州 510180)
关键词：
临床消化病杂志990111 近年来认识到病理性胃食管酸反流(GER)与呼吸系疾病有关，发现30 %～85%的慢性咳嗽和哮喘并存GER[1～3]。国内对此研究匮乏，我们用24小时食管p H监测对此进行了前瞻性研究，以了解国内慢性支气管炎和支气管哮喘者中GER发生率、反流 类型及其食管上段的反流。
1 对象和方法
所有病例均为我院住院患者。慢性支气管炎和支气管哮喘患者不论有无GER的症状均可入选。其诊断和鉴别诊断均依据病史、症状、体征、肺功能和其它检查而符合标准[4] 。达下列标准时行24小时pH监测：①症状控制的缓解期；②无胃肠梗阻，无腹水；③无肺 心病；④患者同意。慢性支气管炎组28例，男22例，女6例，平均年龄62±14岁(45～82岁) ，19例(68%)合并阻塞性肺气肿。哮喘组17例，男12、女5例，平均年龄57±14岁(23～74岁) ，合并肺气肿8例(47%)。
, 百拇医药
无食管外表现而有烧心、反酸、吞咽痛等GER症状且24小时pH监测证实者为对照组，以与慢性支气管炎和哮喘组相比较，了解后二者的反流类型。对照组23例，男14例，女9例，平 均年龄58±14岁(29～79岁)。
被检者至少停用3天以上抑酸剂、抗酸剂、促动力剂以及茶碱、β激动剂等缓解气管痉挛药物。检查前至少禁食8小时，检查期间禁烟酒。其它饮食和活动如常。采用Synectics公司的24小时动态pH监测仪。检查前将电极在pH＝1及pH＝7的缓冲液中校准。电极自鼻腔缓慢插入，当pH突然下降到2以下表明电极已进入胃内，然后缓缓回拉至pH恢复中性，有疑问者在X线下调整，尽可能使下端和上端电极分别在食管下括约肌上5和20 cm处。鼻侧固定pH电极及胸前固定参考电极，让患者把检查期间进食、卧床等活动时间记录在表格中。监测完后把采集的数据输入计算机处理并打印。
分析的参数有：反流次数，反流持续5分钟以上的反流次数，最长反流持续时间，直立位、卧位以及总的pH<4的百分时间，每次反流的平均持续时间＝总的pH<4的时间/总的反流次数[2]。诊断GER以食管下段pH测定为准，按DeMeester积分来判定。直立位pH<4的时间>6%时认为有直立型反流；只有卧位pH<4的时间>2%者属于卧位型反流；直立和卧 位pH<4时间同时符合上二标准者为联合型反流[3]。判断食管上段有无反流以食管 近侧pH电极测定为准，达下列指标之一者即为反流达食管上段：直立位pH<4的时间超过1. 3%，卧位pH<4的时间在0%以上；总的pH<4时间>1%[3]。
, 百拇医药
考虑到各组数据分布的非正态性，而用Mann-Whitney法进行非参数检验，判断各组间有 无统计学的差异性，率用x检验。
2 结 果
28例慢性支气管炎中15例(53.6%)显示有GER，17例哮喘中13例(76.5%)有GER，后者GER检出率高于前者，但未有显著差别；合计肺病者中62.2%(28/45)存在GER。28例GER中有6例(21%)有烧心、反酸或上腹疼痛等症状，其中4例内镜检查，2例十二指肠溃疡，仅1例有食管裂孔疝及糜烂性食管炎，并存在GER的17例中，3例(18%)有上述症状，内镜示糜烂性胃炎和球炎各1例。
慢性支气管炎和哮喘中23例食管pH监测采用的是双极电极，故仅分析此23例有无食管上段 反流，其中慢性支气管炎组13例，哮喘组10例，按前述标准，23例中6例食管上下段均反流 ，仅下段反流9例，上下段均正常8例，故在肺部疾病合并GER者中40%(6/15)存在食管上下段 同时反流，即反流物达食管上段。
, 百拇医药
与单纯GER组相比，慢性肺病合并GER组无论总的、直立位还是卧位各参数间无显著差异。表1列出卧位监测的相关参数，各组间参数无统计学上的差异，各组直立和总的食管下段pH监测参数未列出。
表1 卧位时食管下段pH测定结果
单纯GER
慢支+GER
哮喘+GER
例数
23
15
13
反流次数(次)
54.2±47.4
, 百拇医药
71.4±92.3
79.3±91.4
>5分钟的反流次数
(次)
2.6±2.5
3.5±4.7
4.1±3.8
最长反流时间(min)
14.9±11.6
17.4±15.9
18.7±18.9
pH<4百分时间(%)
, 百拇医药
8.0±9.1
11.2±12.9
10.8±13.5
每次反流平均
持续时间(min)
1.1±0.8
1.2±0.9
1.2±0.8
以慢性支气管炎和哮喘有GER者为一组与单纯GER相比，在反流类型上无显著差异，见表2 。表2 单纯GER与肺病者合并GER的反流类型
直立型
n(%)
, 百拇医药
卧位型
n(%)
联合型
n(%)
合计
n
单纯GER
6(26.1)
7(3 0.4)
10(43.5)
23
肺病+GER
6(21.4)
, 百拇医药
10(35.7)
12(42.9)
28
3 讨 论
现认识到胃食管酸反流与某些肺部症状有关[1～3]。报道哮喘中GER的检出率从30%到89%，慢性咳嗽者有近似检出率，差异较大，可能与受检病人入选标准不一有关，Schnatz在怀疑肺部症状由GER引起的病人中检出78%的反流[3]，而Sontag在所有连续就诊的哮喘者中发现81.8%合并GER[2]。本观察显示国人慢性支气管炎和哮喘中的GER检出率为53.6%和76.5%，故认为国人慢性支气管炎和哮喘中大多数合并有GER，此类病人 行食管pH监测有助于指导治疗[3]。
GER和肺部症状共存解释：①GER引起肺部症状；②肺部疾病发作时气道阻力增加导致跨LES的压差加大，促进GER发生，或者支气管扩张剂降低LES压力引起反流[1]，但Sontag认为支气管扩张剂并不增加反流，也无充足证据支持肺病导致GER[2]。
, http://www.100md.com
GER导致肺部表现的机制尚有争议，主要集中在是反流物吸入气管还是反流刺激食管经迷走神经反射而引起支气管痉挛[1，2]。Schnatz观察到慢性咳嗽和哮喘者中67%有反流物到食管上段，而Gastal在哮喘中发现食管下段和上段的异常反流分别达44%和24%，，慢性咳嗽中相应为50%和10.7%[3，5]。我们发现肺病并GER中40%的反流物达食管上段，反流物可能被吸入气管引起气管痉挛和炎症而产生哮喘或咳嗽；一部分患者无食管上段反流，肺部症状可能由于间接迷走神经反射引起，二者机制均存在，但它们在不同患者的作 用有异[3，5]。
为何有些患者的GER引起肺部症状，而其他人不导致食管外尤其肺部表现尚不清楚。一种原因是反流物吸入气管或患者对反流的敏感性不同。哮喘病人酸反流到食管下段可诱发支气管收缩[3]。由于我们未测定单纯GER的食管上段反流情况，故不知单纯GER与肺病合并的GER有无食管上段反流的差异。另一可能是哮喘或慢性咳嗽者食管对酸清除缓慢，有发现慢性咳嗽病人末段食管酸清除功能受损者[6]。与正常人相比，Sontag认为在 直立位和卧位，哮喘患者LES压力降低、酸反流频率高、食管酸接触时间长和酸清除慢 [2]。在我们的结果中，与单纯GER组相比，肺病合并GER组的平均反流次数，长达5分钟 以上的反流次数和每次反流平均持续时间等参数有较多或较高的趋势，但未达统计学上的差 异，与Sontag差异的原因可能是对照组的不同。他们是与正常人比较，而我们是与GER患者 相比。在反流类型上，与单纯GER组相比，肺病合并GER的直立位、卧位或联合反流的发生率 也无显著差别。
, 百拇医药
参考文献
1 夏冰，施先艳.胃食管反流性疾病.侯晓华主编.消化道运动学.北京：科学出版社，1998，217.
2 Sontag SG, O'conneell S, Khandelwal S, et al. Most asthmatics have gastroesophageal reflux with or without bronchodilator therapy. Gastroenterology,1990,99∶613.
3 Schnatz PF, Castell JA, Castell DO. Pulmonary symptoms associated with gastroesophageal reflux: use of ambulatory pH monitoring to diagnose and to direct therapy. Am J Gastroenterol,1996,91∶1715.
, http://www.100md.com
4 中华医学会呼吸病学会.支气管哮喘的定义、诊断、严重分级及疗效判断(修正方案).中华结核和呼吸杂志(哮喘增刊)，1993，16∶5.
5 Gastal OL, Castell JA, Castell DO. Frequency and site of gastroesophageal reflux in patients with chest symptoms. Chest,1994,106∶1793.
6 Ing AJ, Ngu MC, Breslin AC. Chronic persistent cough and clearnce of esophageal acid. Chest,1992,102∶1669.
(1998 09 07收稿), 百拇医药
单位：广州市第一人民医院内科(广州 510180)
关键词：
临床消化病杂志990111 近年来认识到病理性胃食管酸反流(GER)与呼吸系疾病有关，发现30 %～85%的慢性咳嗽和哮喘并存GER[1～3]。国内对此研究匮乏，我们用24小时食管p H监测对此进行了前瞻性研究，以了解国内慢性支气管炎和支气管哮喘者中GER发生率、反流 类型及其食管上段的反流。
1 对象和方法
所有病例均为我院住院患者。慢性支气管炎和支气管哮喘患者不论有无GER的症状均可入选。其诊断和鉴别诊断均依据病史、症状、体征、肺功能和其它检查而符合标准[4] 。达下列标准时行24小时pH监测：①症状控制的缓解期；②无胃肠梗阻，无腹水；③无肺 心病；④患者同意。慢性支气管炎组28例，男22例，女6例，平均年龄62±14岁(45～82岁) ，19例(68%)合并阻塞性肺气肿。哮喘组17例，男12、女5例，平均年龄57±14岁(23～74岁) ，合并肺气肿8例(47%)。
, 百拇医药
无食管外表现而有烧心、反酸、吞咽痛等GER症状且24小时pH监测证实者为对照组，以与慢性支气管炎和哮喘组相比较，了解后二者的反流类型。对照组23例，男14例，女9例，平 均年龄58±14岁(29～79岁)。
被检者至少停用3天以上抑酸剂、抗酸剂、促动力剂以及茶碱、β激动剂等缓解气管痉挛药物。检查前至少禁食8小时，检查期间禁烟酒。其它饮食和活动如常。采用Synectics公司的24小时动态pH监测仪。检查前将电极在pH＝1及pH＝7的缓冲液中校准。电极自鼻腔缓慢插入，当pH突然下降到2以下表明电极已进入胃内，然后缓缓回拉至pH恢复中性，有疑问者在X线下调整，尽可能使下端和上端电极分别在食管下括约肌上5和20 cm处。鼻侧固定pH电极及胸前固定参考电极，让患者把检查期间进食、卧床等活动时间记录在表格中。监测完后把采集的数据输入计算机处理并打印。
分析的参数有：反流次数，反流持续5分钟以上的反流次数，最长反流持续时间，直立位、卧位以及总的pH<4的百分时间，每次反流的平均持续时间＝总的pH<4的时间/总的反流次数[2]。诊断GER以食管下段pH测定为准，按DeMeester积分来判定。直立位pH<4的时间>6%时认为有直立型反流；只有卧位pH<4的时间>2%者属于卧位型反流；直立和卧 位pH<4时间同时符合上二标准者为联合型反流[3]。判断食管上段有无反流以食管 近侧pH电极测定为准，达下列指标之一者即为反流达食管上段：直立位pH<4的时间超过1. 3%，卧位pH<4的时间在0%以上；总的pH<4时间>1%[3]。
, 百拇医药
考虑到各组数据分布的非正态性，而用Mann-Whitney法进行非参数检验，判断各组间有 无统计学的差异性，率用x检验。
2 结 果
28例慢性支气管炎中15例(53.6%)显示有GER，17例哮喘中13例(76.5%)有GER，后者GER检出率高于前者，但未有显著差别；合计肺病者中62.2%(28/45)存在GER。28例GER中有6例(21%)有烧心、反酸或上腹疼痛等症状，其中4例内镜检查，2例十二指肠溃疡，仅1例有食管裂孔疝及糜烂性食管炎，并存在GER的17例中，3例(18%)有上述症状，内镜示糜烂性胃炎和球炎各1例。
慢性支气管炎和哮喘中23例食管pH监测采用的是双极电极，故仅分析此23例有无食管上段 反流，其中慢性支气管炎组13例，哮喘组10例，按前述标准，23例中6例食管上下段均反流 ，仅下段反流9例，上下段均正常8例，故在肺部疾病合并GER者中40%(6/15)存在食管上下段 同时反流，即反流物达食管上段。
, 百拇医药
与单纯GER组相比，慢性肺病合并GER组无论总的、直立位还是卧位各参数间无显著差异。表1列出卧位监测的相关参数，各组间参数无统计学上的差异，各组直立和总的食管下段pH监测参数未列出。
表1 卧位时食管下段pH测定结果
单纯GER
慢支+GER
哮喘+GER
例数
23
15
13
反流次数(次)
54.2±47.4
, 百拇医药
71.4±92.3
79.3±91.4
>5分钟的反流次数
(次)
2.6±2.5
3.5±4.7
4.1±3.8
最长反流时间(min)
14.9±11.6
17.4±15.9
18.7±18.9
pH<4百分时间(%)
, 百拇医药
8.0±9.1
11.2±12.9
10.8±13.5
每次反流平均
持续时间(min)
1.1±0.8
1.2±0.9
1.2±0.8
以慢性支气管炎和哮喘有GER者为一组与单纯GER相比，在反流类型上无显著差异，见表2 。表2 单纯GER与肺病者合并GER的反流类型
直立型
n(%)
, 百拇医药
卧位型
n(%)
联合型
n(%)
合计
n
单纯GER
6(26.1)
7(3 0.4)
10(43.5)
23
肺病+GER
6(21.4)
, 百拇医药
10(35.7)
12(42.9)
28
3 讨 论
现认识到胃食管酸反流与某些肺部症状有关[1～3]。报道哮喘中GER的检出率从30%到89%，慢性咳嗽者有近似检出率，差异较大，可能与受检病人入选标准不一有关，Schnatz在怀疑肺部症状由GER引起的病人中检出78%的反流[3]，而Sontag在所有连续就诊的哮喘者中发现81.8%合并GER[2]。本观察显示国人慢性支气管炎和哮喘中的GER检出率为53.6%和76.5%，故认为国人慢性支气管炎和哮喘中大多数合并有GER，此类病人 行食管pH监测有助于指导治疗[3]。
GER和肺部症状共存解释：①GER引起肺部症状；②肺部疾病发作时气道阻力增加导致跨LES的压差加大，促进GER发生，或者支气管扩张剂降低LES压力引起反流[1]，但Sontag认为支气管扩张剂并不增加反流，也无充足证据支持肺病导致GER[2]。
, http://www.100md.com
GER导致肺部表现的机制尚有争议，主要集中在是反流物吸入气管还是反流刺激食管经迷走神经反射而引起支气管痉挛[1，2]。Schnatz观察到慢性咳嗽和哮喘者中67%有反流物到食管上段，而Gastal在哮喘中发现食管下段和上段的异常反流分别达44%和24%，，慢性咳嗽中相应为50%和10.7%[3，5]。我们发现肺病并GER中40%的反流物达食管上段，反流物可能被吸入气管引起气管痉挛和炎症而产生哮喘或咳嗽；一部分患者无食管上段反流，肺部症状可能由于间接迷走神经反射引起，二者机制均存在，但它们在不同患者的作 用有异[3，5]。
为何有些患者的GER引起肺部症状，而其他人不导致食管外尤其肺部表现尚不清楚。一种原因是反流物吸入气管或患者对反流的敏感性不同。哮喘病人酸反流到食管下段可诱发支气管收缩[3]。由于我们未测定单纯GER的食管上段反流情况，故不知单纯GER与肺病合并的GER有无食管上段反流的差异。另一可能是哮喘或慢性咳嗽者食管对酸清除缓慢，有发现慢性咳嗽病人末段食管酸清除功能受损者[6]。与正常人相比，Sontag认为在 直立位和卧位，哮喘患者LES压力降低、酸反流频率高、食管酸接触时间长和酸清除慢 [2]。在我们的结果中，与单纯GER组相比，肺病合并GER组的平均反流次数，长达5分钟 以上的反流次数和每次反流平均持续时间等参数有较多或较高的趋势，但未达统计学上的差 异，与Sontag差异的原因可能是对照组的不同。他们是与正常人比较，而我们是与GER患者 相比。在反流类型上，与单纯GER组相比，肺病合并GER的直立位、卧位或联合反流的发生率 也无显著差别。
, 百拇医药
参考文献
1 夏冰，施先艳.胃食管反流性疾病.侯晓华主编.消化道运动学.北京：科学出版社，1998，217.
2 Sontag SG, O'conneell S, Khandelwal S, et al. Most asthmatics have gastroesophageal reflux with or without bronchodilator therapy. Gastroenterology,1990,99∶613.
3 Schnatz PF, Castell JA, Castell DO. Pulmonary symptoms associated with gastroesophageal reflux: use of ambulatory pH monitoring to diagnose and to direct therapy. Am J Gastroenterol,1996,91∶1715.
, http://www.100md.com
4 中华医学会呼吸病学会.支气管哮喘的定义、诊断、严重分级及疗效判断(修正方案).中华结核和呼吸杂志(哮喘增刊)，1993，16∶5.
5 Gastal OL, Castell JA, Castell DO. Frequency and site of gastroesophageal reflux in patients with chest symptoms. Chest,1994,106∶1793.
6 Ing AJ, Ngu MC, Breslin AC. Chronic persistent cough and clearnce of esophageal acid. Chest,1992,102∶1669.
(1998 09 07收稿), 百拇医药