正常人和甲亢患者甲状腺细胞对白细胞介素1的反应
作者：刘翠萍 刘超 蒋须勤
单位：
关键词：
中华内分泌代谢杂志/990123 介入治疗是利用现代影像和导向技术对病变部位导入特定器械进行定位下的治疗。它集影像诊断与微创性治疗为一体，应用范围日趋扩大。通过介入的方法栓塞动脉，已被广泛用于急性内脏及肢体动脉出血、血管畸形或动脉瘤、肿瘤及某些器官的功能亢进(如部分脾动脉栓塞治疗脾亢)等疾病的治疗〔1〕，甲状腺机能亢进(甲亢)最常见于Graves'病，对于伴巨大甲状腺难以作好术前准备或手术切除困难，以及药物过敏或药物治疗病情反复而又无手术或131I治疗指征的Graves'病甲亢患者，用这三种方法均难以处理。新近国内外少数学者开展了介入栓塞治疗Graves'病的临床研究，开辟了治疗Graves'病的另一新途径，并获得了很好的疗效〔2-4〕。但目前其应用经验尚少。为此，我们于1997年1月～7月，先后对3例传统治疗困难的Graves'病患者进行介入栓塞治疗，观察其临床疗效，为进一步深入开展介入治疗Graves'病新方法研究打下基础。
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一、对象
3例均为我院住院确诊为Graves'病的患者：例1，女，26岁，已婚未育，住院号501728。反复怕热、多汗、心悸、消瘦3年。查T3、T4明显升高，拟诊“Graves'病、甲亢”而先后给予丙基硫氧嘧啶(PTU)100～300mg/日或他巴唑15～30mg/日治疗，但病情反复。入院时体检：无突眼，甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大，上极达下颌骨下缘，未扪及结节，可扪及震颤，闻及血管杂音。气管稍偏右。心率86次/分，律整，未闻及杂音。手颤。入院时服他巴唑20mg/日，血T3、T4正常。但考虑到药物治疗难以长期缓解，且甲状腺过于巨大，估计手术切除亦困难，乃于1997年1月先行双侧甲状腺上动脉栓塞术，以便为手术创造条件。例2，女，32岁，已婚，住院号506112。反复心悸、多汗、手颤、消瘦6月。体检：无突眼，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，未扪及结节及震颤，左上极闻及轻微血管杂音。心率120次/分，律整。血T3、T4升高(T3:5.4nmol/L,T4:240nmol/L)。诊断为“Graves'病、甲亢”。先后服用他巴唑30mg/日或PTU 300mg/日治疗，但均于服药后3～7天出现全身皮疹、搔痒，且并发白细胞(WBC)减少(由服药前5.1×109/L降至用药后3.5～3.8×109/L)，停药后皮疹渐消失。后改用碳酸锂治疗，同样出现皮肤过敏现象，抗过敏药物治疗效果欠佳，只好用心得安30mg/日对症处理。鉴于不能使用现有抗甲亢药物治疗，遂于1997年4月行双侧甲状腺上动脉介入栓塞治疗。例3，女，29岁，已婚未育，住院号510317。反复怕热、多汗、心悸、多食、消瘦5年。体检、无突眼，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，无结节，未闻及血管杂音。心率96次/分，律整。手颤。血T3、T4、FT3、FT4、rT3均明显升高，诊断为“Graves'病”而予以他巴唑15～30mg/日治疗，但5年来症状常有反复。于1997年7月行双侧甲状腺上动脉栓塞治疗。
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二、介入栓塞的方法
应用Seldinger技术〔5〕，在数字减影X线的监测下，选择性插管至双侧颈总动脉，行甲状腺上动脉造影术，明确甲状腺上动脉位置，继而超选择性插管至其各小分支，注入暂时性(明胶海棉)或永久性〔白芨粉或聚乙烯醇(Polyvinyl alcohol, PVA)〕栓塞剂。
三、结果
1.临床疗效：例1注入明胶海棉栓塞后，甲状腺震颤及杂音立即显著减弱，2周后甲状腺体积比原来缩小1/2。但鉴于甲状腺过于巨大，考虑单纯栓塞亦难以使甲亢长期缓解，故行甲状腺大部分切除。手术过程顺利，甲状腺易于分离，出血量甚少，术后无急性并发症发生。随访15月，无甲亢症状复发，T3、T4、TSH一直保持正常，并于手术后5月妊娠。例2用白芨粉(每侧注入0.75克)栓塞后2周，左侧甲状腺渐缩小至不可触及，右侧仅可触及，症状明显缓解，T3、T4恢复正常。随访12月，甲亢症状消失，右侧甲状腺亦缩小至不可触及，T3、T4、TSH持续正常。例3用PVA栓塞后2周，左侧甲状腺缩小至不可及，右侧甲状腺缩小不明显，T3、T4略高于正常(T3:3.8nmol/L,T4:198nmol/L)，栓塞后仍需继续服用他巴唑5mg/日。但5月后，右侧甲状腺最终缩小至不可及。现已试停用他巴唑4月，无甲亢症状复发，T3、T4保持正常。
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2.介入栓塞术后情况：血钙、血磷均无明显改变，术后体温升高37.5～38.3 ℃，5日内均降至正常。术后均诉有颈前痛，可忍受或服止痛剂后缓解。例2于栓塞后2周出现咽喉痛、发热(体温39.0℃)，右下颌处有一痛性肿大淋巴结(B超证实)，经抗菌素治疗7天后愈。3例患者术后眼征均无变化，无出现声嘶或发音困难。随访9～15月，无并发甲状腺功能低下。
四、讨论
栓塞双侧甲状腺上动脉及其分支是因为甲状腺的血供70%以上由上动脉供应，且有部分栓塞剂通过上下动脉的交通支而使下动脉供应甲状腺的部分末梢血管亦得以栓塞，可达80%～90%的栓塞体积，达到手术切除甲状腺量，这样的栓塞血管与单纯结扎甲状腺上动脉的机理是完全不同的。从我们3例应用介入栓塞治疗Graves'病的初步分析，此法尤其适用于现有传统方法(药物、手术和131I治疗)均难以处理的临床情况。其一是对于甲状腺过于巨大，手术时要暴露甲状腺上极结扎上动脉有时并不容易，出血量常较多，出现手术并发症的机会增加，栓塞后体积缩小便于手术。其二是对任何抗甲状腺药物过敏，但药物治疗病情反复，且往往因年轻未育、甲状腺肿大不显著等原因而缺乏手术或131I治疗指征。例2、例3的情况正属此类。这2例病人经介入栓塞治疗后，甲状腺逐渐缩小，甲状腺功能仍维持正常，收到了非手术切除甲状腺的良好效果。综合我们初步的应用经验及Galkin和张氏的报道〔2-4〕分析，介入栓塞治疗Graves'病疗效好、安全、简便、痛苦小、并发症少，不失为临床治疗Graves'病或作术前准备另一有效的新方法，有助于解决现有传统治疗均难以解决的临床实际问题，但对其远期疗效，如甲亢的复发率、甲状腺功能低下的发生率等，以及在促进免疫监护正常化方面的作用和栓塞剂的种类及应用剂量等问题，均有待临床作进一步大样本研究。
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参 考 文 献
[1] 罗鹏飞， 单鸿， 李彦豪， 等. 介入放射学的概念、范畴与发展. 见：单鸿， 等主编. 临床介入诊疗学. 第一版. 广东：广东科技出版社， 1997：3_4.
[2] Galkin EV, Grakov BS, Protopopov AV. First clinical experience of radio-endovascular functional thyroidectomy in the treatment of diffuse toxic goitor. Vestin-rentgenol-Radiol. 1994,3:29_35.
[3] Galkin EV. Interventional radiology in postoperative recurrent goitor. Vestin-rentgenol-radiol, 1995,6:9_14.
[4] 张新国， 华益慰， 李京雨， 等. 介入栓塞治疗甲状腺机能亢进实验和临床观察. 武警医学， 1997，8：13_15.
[5] Seldinger SI. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique. Acta Radiol, 1953,39:368_372.
(收稿：1997-07-08 修回：1998-10-14), 百拇医药
单位：
关键词：
中华内分泌代谢杂志/990123 介入治疗是利用现代影像和导向技术对病变部位导入特定器械进行定位下的治疗。它集影像诊断与微创性治疗为一体，应用范围日趋扩大。通过介入的方法栓塞动脉，已被广泛用于急性内脏及肢体动脉出血、血管畸形或动脉瘤、肿瘤及某些器官的功能亢进(如部分脾动脉栓塞治疗脾亢)等疾病的治疗〔1〕，甲状腺机能亢进(甲亢)最常见于Graves'病，对于伴巨大甲状腺难以作好术前准备或手术切除困难，以及药物过敏或药物治疗病情反复而又无手术或131I治疗指征的Graves'病甲亢患者，用这三种方法均难以处理。新近国内外少数学者开展了介入栓塞治疗Graves'病的临床研究，开辟了治疗Graves'病的另一新途径，并获得了很好的疗效〔2-4〕。但目前其应用经验尚少。为此，我们于1997年1月～7月，先后对3例传统治疗困难的Graves'病患者进行介入栓塞治疗，观察其临床疗效，为进一步深入开展介入治疗Graves'病新方法研究打下基础。
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一、对象
3例均为我院住院确诊为Graves'病的患者：例1，女，26岁，已婚未育，住院号501728。反复怕热、多汗、心悸、消瘦3年。查T3、T4明显升高，拟诊“Graves'病、甲亢”而先后给予丙基硫氧嘧啶(PTU)100～300mg/日或他巴唑15～30mg/日治疗，但病情反复。入院时体检：无突眼，甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大，上极达下颌骨下缘，未扪及结节，可扪及震颤，闻及血管杂音。气管稍偏右。心率86次/分，律整，未闻及杂音。手颤。入院时服他巴唑20mg/日，血T3、T4正常。但考虑到药物治疗难以长期缓解，且甲状腺过于巨大，估计手术切除亦困难，乃于1997年1月先行双侧甲状腺上动脉栓塞术，以便为手术创造条件。例2，女，32岁，已婚，住院号506112。反复心悸、多汗、手颤、消瘦6月。体检：无突眼，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，未扪及结节及震颤，左上极闻及轻微血管杂音。心率120次/分，律整。血T3、T4升高(T3:5.4nmol/L,T4:240nmol/L)。诊断为“Graves'病、甲亢”。先后服用他巴唑30mg/日或PTU 300mg/日治疗，但均于服药后3～7天出现全身皮疹、搔痒，且并发白细胞(WBC)减少(由服药前5.1×109/L降至用药后3.5～3.8×109/L)，停药后皮疹渐消失。后改用碳酸锂治疗，同样出现皮肤过敏现象，抗过敏药物治疗效果欠佳，只好用心得安30mg/日对症处理。鉴于不能使用现有抗甲亢药物治疗，遂于1997年4月行双侧甲状腺上动脉介入栓塞治疗。例3，女，29岁，已婚未育，住院号510317。反复怕热、多汗、心悸、多食、消瘦5年。体检、无突眼，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，无结节，未闻及血管杂音。心率96次/分，律整。手颤。血T3、T4、FT3、FT4、rT3均明显升高，诊断为“Graves'病”而予以他巴唑15～30mg/日治疗，但5年来症状常有反复。于1997年7月行双侧甲状腺上动脉栓塞治疗。
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二、介入栓塞的方法
应用Seldinger技术〔5〕，在数字减影X线的监测下，选择性插管至双侧颈总动脉，行甲状腺上动脉造影术，明确甲状腺上动脉位置，继而超选择性插管至其各小分支，注入暂时性(明胶海棉)或永久性〔白芨粉或聚乙烯醇(Polyvinyl alcohol, PVA)〕栓塞剂。
三、结果
1.临床疗效：例1注入明胶海棉栓塞后，甲状腺震颤及杂音立即显著减弱，2周后甲状腺体积比原来缩小1/2。但鉴于甲状腺过于巨大，考虑单纯栓塞亦难以使甲亢长期缓解，故行甲状腺大部分切除。手术过程顺利，甲状腺易于分离，出血量甚少，术后无急性并发症发生。随访15月，无甲亢症状复发，T3、T4、TSH一直保持正常，并于手术后5月妊娠。例2用白芨粉(每侧注入0.75克)栓塞后2周，左侧甲状腺渐缩小至不可触及，右侧仅可触及，症状明显缓解，T3、T4恢复正常。随访12月，甲亢症状消失，右侧甲状腺亦缩小至不可触及，T3、T4、TSH持续正常。例3用PVA栓塞后2周，左侧甲状腺缩小至不可及，右侧甲状腺缩小不明显，T3、T4略高于正常(T3:3.8nmol/L,T4:198nmol/L)，栓塞后仍需继续服用他巴唑5mg/日。但5月后，右侧甲状腺最终缩小至不可及。现已试停用他巴唑4月，无甲亢症状复发，T3、T4保持正常。
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2.介入栓塞术后情况：血钙、血磷均无明显改变，术后体温升高37.5～38.3 ℃，5日内均降至正常。术后均诉有颈前痛，可忍受或服止痛剂后缓解。例2于栓塞后2周出现咽喉痛、发热(体温39.0℃)，右下颌处有一痛性肿大淋巴结(B超证实)，经抗菌素治疗7天后愈。3例患者术后眼征均无变化，无出现声嘶或发音困难。随访9～15月，无并发甲状腺功能低下。
四、讨论
栓塞双侧甲状腺上动脉及其分支是因为甲状腺的血供70%以上由上动脉供应，且有部分栓塞剂通过上下动脉的交通支而使下动脉供应甲状腺的部分末梢血管亦得以栓塞，可达80%～90%的栓塞体积，达到手术切除甲状腺量，这样的栓塞血管与单纯结扎甲状腺上动脉的机理是完全不同的。从我们3例应用介入栓塞治疗Graves'病的初步分析，此法尤其适用于现有传统方法(药物、手术和131I治疗)均难以处理的临床情况。其一是对于甲状腺过于巨大，手术时要暴露甲状腺上极结扎上动脉有时并不容易，出血量常较多，出现手术并发症的机会增加，栓塞后体积缩小便于手术。其二是对任何抗甲状腺药物过敏，但药物治疗病情反复，且往往因年轻未育、甲状腺肿大不显著等原因而缺乏手术或131I治疗指征。例2、例3的情况正属此类。这2例病人经介入栓塞治疗后，甲状腺逐渐缩小，甲状腺功能仍维持正常，收到了非手术切除甲状腺的良好效果。综合我们初步的应用经验及Galkin和张氏的报道〔2-4〕分析，介入栓塞治疗Graves'病疗效好、安全、简便、痛苦小、并发症少，不失为临床治疗Graves'病或作术前准备另一有效的新方法，有助于解决现有传统治疗均难以解决的临床实际问题，但对其远期疗效，如甲亢的复发率、甲状腺功能低下的发生率等，以及在促进免疫监护正常化方面的作用和栓塞剂的种类及应用剂量等问题，均有待临床作进一步大样本研究。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 罗鹏飞， 单鸿， 李彦豪， 等. 介入放射学的概念、范畴与发展. 见：单鸿， 等主编. 临床介入诊疗学. 第一版. 广东：广东科技出版社， 1997：3_4.
[2] Galkin EV, Grakov BS, Protopopov AV. First clinical experience of radio-endovascular functional thyroidectomy in the treatment of diffuse toxic goitor. Vestin-rentgenol-Radiol. 1994,3:29_35.
[3] Galkin EV. Interventional radiology in postoperative recurrent goitor. Vestin-rentgenol-radiol, 1995,6:9_14.
[4] 张新国， 华益慰， 李京雨， 等. 介入栓塞治疗甲状腺机能亢进实验和临床观察. 武警医学， 1997，8：13_15.
[5] Seldinger SI. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique. Acta Radiol, 1953,39:368_372.
(收稿：1997-07-08 修回：1998-10-14), 百拇医药