肺栓塞误诊为急性下壁心肌梗死一例
作者：李海燕 吴学思
单位：北京市，首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 100029
关键词：
1 临床资料 1 临床资料
患者男性,66岁,主诉突发头晕、胸闷9小时。1月前起床活动后突发头晕、胸闷伴大汗半小时,心电图示窦性心动过速,给予“消心痛10 mg每日3次”口服。平素能从事轻体力劳动。入院当天晨7点起床时上述症状复发且伴一过性黑朦,心前区持续性疼痛,无放射痛,经急诊吸氧后症状缓解入院。否认既往心脏病及下肢静脉曲张、外伤手术史。查体:体温35.2℃、脉搏120次/分、呼吸26次/分、血压104/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、口唇略发绀、颈静脉无怒张、双肺叩诊清音、右下肺少许湿音,心界不大、心率120次/分、律齐、胸骨左缘第3肋间可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音、肺动脉瓣第2心音不亢进、腹平软、肝脾未扪及、双下肢无水肿。心电图示窦性心动过速,低电压,Ⅰ导联呈RS型,Ⅲ、aVF导联呈qR型,q波>0.05秒,T波倒置、低平,aVR导联呈rS型,V1～4导联呈rS型,V5导联呈RS型,ST段各导联均无改变。心肌酶示乳酸脱氢酶452 U/L、谷草转氨酶38 U/L、肌酸激酶100 U/L、肌酸激酶MB同工酶44 U/L。入院诊断:急性下壁心肌梗死可能性大,静脉滴注硝酸甘油、口服阿司匹林、美托洛尔,患者仍间断胸闷,时有心前区疼痛,1周后发热,体温38℃左右,双下肢水肿明显。血管多普勒超声示:双下肢静脉血栓;超声心动图示:右心室扩大,二尖瓣轻度关闭不全、右肺动脉增宽、轻度肺动脉高压;X线胸片示:双肺血管纹理粗重,右下肺淡片状阴影、左肺门影增大;多次动脉血气示:动脉血氧分压自80 mmHg降至50 mmHg、二氧化碳分压自35 mmHg降至25 mmHg,复查心电图下壁导联并无心肌梗死动态改变,考虑肺栓塞可能性大,冠状动脉造影除外了左右冠状动脉主干及所属分支病变。肺动脉血管造影提示:双侧广泛肺栓塞。肺灌注通气显像提示:双肺多发血流供血障碍。遂确诊肺栓塞并手术证实。
2 讨论
据阜外心血管病医院报道肺栓塞的患者生前确诊率7.8%,凡能及时作出诊断及治疗的肺栓塞患者只有7%死亡,没有被诊断的肺栓塞患者60%死亡。因此,及时诊断十分重要。本例误诊为急性下壁心肌梗死原因:①注重心前区疼痛、大汗类似心肌梗死症状而未认识急性肺栓塞由于肺血流出现机械性阻塞后发生严重循环障碍致心输出量下降,动脉血氧分压降低,冠状动脉反射性痉挛,右心腔压力增高影响冠状动脉通过心脏小血管的血流等所导致心肌缺血缺氧,可发生类似心绞痛的胸痛。②心电图注重了下壁异常Q波,未充分识别肺栓塞心电图可呈SⅠQⅢTⅢ型、V1～4呈rS型,右胸导联R波增高的表现。③注重了肌酸激酶MB同工酶高于正常两倍及其对心肌梗死诊断的特异性,而未考虑肌酸激酶在肺栓塞时也可以升高。因此,对此类患者应注意深入、仔细了解病史及分析症状特点,加强鉴别诊断基本功的训练。
作者简介：李海燕 女 38岁 主治医师 学士 进修医师，现在郑州市和平里医院(100013)
(收稿:1998-04-27 修回:1998-07-20), 百拇医药
单位：北京市，首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 100029
关键词：
1 临床资料 1 临床资料
患者男性,66岁,主诉突发头晕、胸闷9小时。1月前起床活动后突发头晕、胸闷伴大汗半小时,心电图示窦性心动过速,给予“消心痛10 mg每日3次”口服。平素能从事轻体力劳动。入院当天晨7点起床时上述症状复发且伴一过性黑朦,心前区持续性疼痛,无放射痛,经急诊吸氧后症状缓解入院。否认既往心脏病及下肢静脉曲张、外伤手术史。查体:体温35.2℃、脉搏120次/分、呼吸26次/分、血压104/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、口唇略发绀、颈静脉无怒张、双肺叩诊清音、右下肺少许湿音,心界不大、心率120次/分、律齐、胸骨左缘第3肋间可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音、肺动脉瓣第2心音不亢进、腹平软、肝脾未扪及、双下肢无水肿。心电图示窦性心动过速,低电压,Ⅰ导联呈RS型,Ⅲ、aVF导联呈qR型,q波>0.05秒,T波倒置、低平,aVR导联呈rS型,V1～4导联呈rS型,V5导联呈RS型,ST段各导联均无改变。心肌酶示乳酸脱氢酶452 U/L、谷草转氨酶38 U/L、肌酸激酶100 U/L、肌酸激酶MB同工酶44 U/L。入院诊断:急性下壁心肌梗死可能性大,静脉滴注硝酸甘油、口服阿司匹林、美托洛尔,患者仍间断胸闷,时有心前区疼痛,1周后发热,体温38℃左右,双下肢水肿明显。血管多普勒超声示:双下肢静脉血栓;超声心动图示:右心室扩大,二尖瓣轻度关闭不全、右肺动脉增宽、轻度肺动脉高压;X线胸片示:双肺血管纹理粗重,右下肺淡片状阴影、左肺门影增大;多次动脉血气示:动脉血氧分压自80 mmHg降至50 mmHg、二氧化碳分压自35 mmHg降至25 mmHg,复查心电图下壁导联并无心肌梗死动态改变,考虑肺栓塞可能性大,冠状动脉造影除外了左右冠状动脉主干及所属分支病变。肺动脉血管造影提示:双侧广泛肺栓塞。肺灌注通气显像提示:双肺多发血流供血障碍。遂确诊肺栓塞并手术证实。
2 讨论
据阜外心血管病医院报道肺栓塞的患者生前确诊率7.8%,凡能及时作出诊断及治疗的肺栓塞患者只有7%死亡,没有被诊断的肺栓塞患者60%死亡。因此,及时诊断十分重要。本例误诊为急性下壁心肌梗死原因:①注重心前区疼痛、大汗类似心肌梗死症状而未认识急性肺栓塞由于肺血流出现机械性阻塞后发生严重循环障碍致心输出量下降,动脉血氧分压降低,冠状动脉反射性痉挛,右心腔压力增高影响冠状动脉通过心脏小血管的血流等所导致心肌缺血缺氧,可发生类似心绞痛的胸痛。②心电图注重了下壁异常Q波,未充分识别肺栓塞心电图可呈SⅠQⅢTⅢ型、V1～4呈rS型,右胸导联R波增高的表现。③注重了肌酸激酶MB同工酶高于正常两倍及其对心肌梗死诊断的特异性,而未考虑肌酸激酶在肺栓塞时也可以升高。因此,对此类患者应注意深入、仔细了解病史及分析症状特点,加强鉴别诊断基本功的训练。
作者简介：李海燕 女 38岁 主治医师 学士 进修医师，现在郑州市和平里医院(100013)
(收稿:1998-04-27 修回:1998-07-20), 百拇医药