肩关节撞击征与肩袖损伤
作者：刘玉杰 卢世璧 张伯勋
单位：
关键词：肌/损伤；肩/损伤；肩关节；关节疾病；综述
军医进修学院学报990126
中国图书资料分类法分类号 R 684
肩袖撕裂伤 1834 年由Smith发现并命名。肩袖病变约占肩关节病变的 17%，可引起肩关节疼痛和严重的肩关节功能障碍。本文就其有关肩袖撕裂及肩关节撞击的病因、临床表现、影像及手术治疗等加以概述。
1 肩袖解剖和生物力学
肩袖是由起于肩胛骨，附着于肱骨头周围的岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱组织。四块肌肉的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖在肩关节运动中起支持和稳定肩肱关节的作用〔1〕。当肩关节外展上举时，肩袖肌肉的收缩使肱骨头固定地肩盂上，避免三角肌强有力的收缩使肱骨头直接撞击在肩峰或喙肩弓处。由于肩盂关节面平而浅，肱骨头球状关节面是肩盂面积的 3 倍，盂肱关节在三维方向具有 6 个自由度活动范围，关节囊和关节周围韧带相对比较薄弱，盂肱关节的稳定性主要靠肩袖承担。
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一个稳定的肩关节必须符合以下生物力学标准〔2〕：①当肩肱关节活动时在冠状面和横向面上，力的结合必须是平衡的；②必须有一个稳定的力学支点；③必须有一个完整的旋浮桥结构即肩袖缆；④必须有一个稳定的附着缘。肩袖的重要作用就是加强关节囊、预防过度的前后运动。肌活动的生物力学和肌电研究证明岗上肌在预防肩向上和向下的不稳定中起重要的作用。
最近发现，肩袖能维持一个所谓密封关节腔并保持正常滑液机制的连续性，这一事实提示它对软骨营养和预防继发性骨关节炎有作用。
2 病因学
有关肩袖撕裂的病因存在两种学说，一种是退变和外伤学说，另一种是撞击学说。
2.1 退变和外伤学说 为了探讨肩袖损伤的机制，Lindblom进行了肩袖显微血管造影的研究，发现离岗上肌止点约 1cm处有一明显的乏血管区。Codman和Moseley称此区为“危险区”(Critical zone)。在岗上肌肌腱发生退变前，乏血管区有明显缺血表现。这些乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素，此处肩袖容易发生损伤。Fukuda〔2〕对滑囊侧的肩袖撕裂作了病理观察，发现撕裂的远侧残端有明显的肉芽组织生长，而在近侧残端，腱细胞化生软骨细胞，残端圆钝坚硬，具有明显的缺血性变化，影响肌腱的愈合。
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有人通过尸体解剖发现肩袖撕裂随着年龄的增长而增多，很多肩峰病变是在退变的基础上因外伤而发生撕裂，特别是过去从事体力工作的劳动者。肩袖老化是全身各部进行性退变的一部分，实验发现老年人的肩袖肌腱细胞成分丧失，岗上肌腱在骨的附着点出现肌腱纤维破损、排列紊乱，严重的可变性〔3〕。有人发现优势手一侧易发生肩袖撕裂，说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素〔4〕。
2.2 肩撞击学说 撞击学说是由Neer〔5〕于 1972 年提出来的，并认为 95% 的肩袖撕裂是肩峰下撞击所致。他依据撞击征发生的解剖部位分成冈上肌腱出口狭窄引起的“出口撞击征”和“非出口部位撞击综合征”。这种撞击大多发生在肩峰前 1/3 部位和肩锁关节下面。
Bigliani和Morrison〔6〕经对 71 例尸体 140 个肩关节进行解剖学研究，认为肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。将肩峰分为三型：扁平形(17%)；曲线型(43%)；钩型(40%)。1/3 的标本为完全型肩袖损伤，其中 73% 的是钩型；24% 为曲线型；3% 为扁平型，经 200 例肩关节X线检查也支持这一尸检结果。
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Neer〔7〕提出肩关节撞击征的发展过程有三个阶段：①可逆阶段，以水肿出血为主，肩关节的过度使用和累积性损伤是常见原因之一。②不可逆阶段，表现为慢性肌腱炎和滑囊炎以及纤维组织炎，通常是纤维化与水肿并存，增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，使冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击机会和发生的频率。③肌腱变性和断裂。冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复受到撞击损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。
肩峰下关节面、肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大骨赘形成、低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形、肩袖肌腱的肥大以及异常的喙肩弓是本病发生撞击征的主要因素。当肩关节外展上举时，肩袖肌腱受到喙肩弓的碰撞，反复的、微小的撞击和拉伸，使肩峰前下方形成骨赘，促使滑囊肩袖发生充血水肿和变性乃至岗上肌腱断裂。
由于肱骨大结节与肩峰和喙肩韧带的撞击，可导致肩峰-肱骨头间距减小。致使冈上肌出口狭窄，岗上肌被挤压在肱骨头与肩峰之间。
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3 临床表现
肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄多在 50 岁以后。因肩袖、滑囊受到反复撞击性损伤，发生组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。
3.1 疼痛 肩袖破裂的初期，疼痛呈间歇性，疼痛区域分布在前方及三角肌区，以夜间明显，不能卧向患侧。疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。在劳作之后及夜间症状加重，休息后明显减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈现持续性和顽固性。
3.2 肌萎缩 病史长者会出现岗上肌岗下肌明显萎缩。
3.3 压痛 肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。
3.4 疼痛孤征阳性 患臂上举 60～120°范围出现疼痛症状加重。患肢上举外展无力或不能，严重者上举有肩部不稳感。
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3.5 砾轧音 明显的砾轧音多见于撞击征三期，尤其是伴有完全性肩袖断裂者。
3.6 撞击试验 如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。
3.7 撞击注射试验使肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击症可以确立，如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则冻结肩的可能性较大。
4 影像学表现
4.1 X线检查 常规X线片发现肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形，其阳性率 78%，特异性 98%。X线检查常规包括上臂中立位，内旋、外旋位的前后位投照及轴位投照。显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。冈上肌腱出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄，测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的〔8〕。
慢性肩袖疾患的X线特征肩峰下硬化呈眉毛征〔9〕、间隙变窄，肱骨头、大结节、肩峰甚至肩锁关节的退变，骨赘形成、硬化和囊变。
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具有下列X线征象时，对肩峰下撞击征诊断具有参考价值：肩峰过低及钩状或曲线型肩峰；肩峰下和肱骨大结节致密变或骨赘形成；前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密；肱骨大结节圆钝，肱骨头关节面与大结节之间界限消失，肱骨头变形；肩峰-肱骨头(A-H)间距离缩小。正常A-H间距的范围为 1～1.5cm，<1.0cm为狭窄，<0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。由于肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的机能，或因其它动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
4.2 造影 肩关节造影包括单对比剂造影和双重对比造影，是肩袖撕裂经典的诊断方法，有助于对完全性肩袖撕裂做出诊断。双重对比造影对于全层肩袖破损准确率可达到>90%。能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况，可了解关节软骨退变情况〔10〕。对关节面侧的肩袖部分撕裂，肩袖分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。肩关节造影若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可诊断肩袖完全性破裂。长期的大块肩袖缺损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀，造影时可发现Geyser征〔8〕。
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肩关节造影的指征 年龄 40 岁以上，临床表现支持撞击征合并肩袖损伤者，经非手术疗法 3 个月以上无效；肩峰下冲撞性损伤伴突发性外展、外旋肌力丧失者；慢性肩前痛伴肱二头肌长头腱断裂、顽固性肩痛，伴盂肱关节失稳。
4.3 超声诊断 超声诊断肩袖撕裂的优点是：无创性、可动态观察、可重复性、准确率高、能发现岗上肌以外的其它肩袖肌腱的撕裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱疾患作出诊断；对肩袖撕裂术后随访有独特的价值。其诊断的准确率为 90%。缺点是：诊断标准不易掌握；诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。
4.4 MRI具有非侵入性；良好的对比度和组织分辨率；可进行多维扫描，诊断准确率甚高等优点，有逐渐取代侵入性检查的趋势。80 年代中期随着MRI诊断技术的发展和成熟，对完全性肩袖撕裂诊断的准确率提高，其敏感性为 100%，特异性95%〔8〕，而对不完全性损伤则较困难。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况。
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5 手术治疗
肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。凡撞击征伴有明确的肩袖损伤及肩峰下结构解剖异常者，均应去除撞击征病因，诸如肩峰成形术，大结节骨赘切除，肩锁关节部分切除术，喙肩韧带切断术等。切除肩峰前外侧部分，切断喙肩韧带，消除撞击因素，使已修复的肌腱避免再受撞击。其目的是解除撞击因素、修复肩袖缺损，改善肩关节功能。Ⅲ期撞击征伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等是外科治疗的适应证范围。
根据肩袖破损大小分为四种：其直径<10mm 为小撕裂；10～30mm为中度撕裂；30～50mm为大撕裂；>50mm为巨大撕裂。原则上 10～30mm的破损可在关节镜下手术，大的和巨大的肩袖撕裂应行开放手术修复〔12〕。Codman将不完全性肩袖损伤分为三型，即滑囊侧损伤型、关节面侧肩袖损伤和岗上肌腱不全损伤。通过关节镜能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂，其效果是影像学检查及传统的开放手术下观察无法比拟的。
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尽管小的和中度肩袖完全撕裂可以在关节镜下手术修复肩袖，但大的撕裂还是开放手术为好。骨质疏松者用锚钉缝合易拔出导制肩袖缝合失败，因此切开手术经骨遂道缝合重建岗上肌附着点为好〔8〕。
肩关节镜肩峰下减压成型术是在开放手术减压的基础上开展起来的新方法。1985 年 Ellman〔14〕首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成型术，其成功率为 88%。肩袖出口撞击征和肩袖疾患是关节镜治疗的最佳适应征〔15〕，在诊断的同时进行手术治疗。关节镜治疗肩袖撕裂有三种类型，即完全在关节镜下肩峰减压成型和肩袖修复术；关节镜清创及小切口辅助下肩袖修复术；单纯肩关节镜下清创术。关节镜肩峰下减压包括清除肩锁关节撞击的骨赘，肩峰下滑囊切除和喙肩韧带切除。关节镜能直观的了解肩关节的退变，滑膜的炎性改变，腱袖断裂的范围、大小、形态。另外，对冈上肌腱部分断裂及肱二头肌长头腱病变也有诊断价值。关节镜肩峰下成型术虽然手术难度较大，但创伤小、视野广、不切开关节，由于保留了三角肌在肩峰上附着点，可早期功能练习，有利于早期恢复功能〔13〕。对一些保守治疗时间较长而无效，其它检查方法不易确诊的病例，关节镜有特殊的诊断价值。动力失衡造成的撞击征，应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置，如肌腱修复术、移植术，盂肱关节成形术等。
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参考文献
[1]Fukude H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursar side rotatorcuff tears viewed from histologic sections.clin Orthop, 1990，254(1)∶75
[2]Stephen S, Burkhart. Shoulder arthroscopy: Newconcepts.clin Sport Med, 1996，15(4)∶635
[3]Hans K, Uhthoff Hirotaka Sano. Pathology of failure of the rotatorcuff tendon. Orthopclin North Am, 1997，28(1)∶31
, 百拇医药
[4]孙常太，黄公怡，信原克哉.肩袖撕裂的病因.中华骨科杂志，1996，16(9)∶562
[5]NeercS. Anterior acromioplasty for thechronic impingement syndrome of the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg (Am), 1972，54(1)∶41
[6]Biglian LV. Morrison DS, April EW. The morphology of theacromin and its relationship to rotatorcuff tear. Orthop Trans, 1986，10(2)∶216
[7]NeercS, Poppen NK. Supraspinatus outlet. Orthop Trans, 1987，11(2)∶234
, 百拇医药
[8]Frank Acordasco, Louis U Bigliani. Large and massive tears. Orthop Noth Am, 1997，28(2)∶179
[9]Jane Schein Long. Shoulder arthroscopy. Orthop Nurs, 1996，15∶21
[10]Anthony Miniaci, David Salonen. Rotatorcuff evaluation: Imagin and diagnosis. Orthopclin North Am, 1997，28∶43
[11]黄公怡.肩峰下撞击征.中华骨科杂志，1995，15(6)∶795
[12]Mansed P,cofield R H, Kersten T E.complications of rotatorcuff repair. Orthopclin North Am, 1997，28(2)∶205
, 百拇医药
[13]Champ L BAker, Stephen H Liu.comparison of open and arthroscopically assisted rotatorcuff repairs. Am J Sport Med, 1995，23(1)∶99
[14]Ellman H. Arthroscopic subacrominal decompression. Orthop Trans, 1985，9(1)∶48
[15]Stephenc Reed, Glossop N, Ogilvie-Harris DJ. Full-thickness rotatorcuff tears: A biomechanicalcomparison of suture versus bone anchor techniques. Am J Sport Med, 1996，24(1)∶46
(1998—10—21收稿，1998—12—03修回), 百拇医药
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关键词：肌/损伤；肩/损伤；肩关节；关节疾病；综述
军医进修学院学报990126
中国图书资料分类法分类号 R 684
肩袖撕裂伤 1834 年由Smith发现并命名。肩袖病变约占肩关节病变的 17%，可引起肩关节疼痛和严重的肩关节功能障碍。本文就其有关肩袖撕裂及肩关节撞击的病因、临床表现、影像及手术治疗等加以概述。
1 肩袖解剖和生物力学
肩袖是由起于肩胛骨，附着于肱骨头周围的岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱组织。四块肌肉的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖在肩关节运动中起支持和稳定肩肱关节的作用〔1〕。当肩关节外展上举时，肩袖肌肉的收缩使肱骨头固定地肩盂上，避免三角肌强有力的收缩使肱骨头直接撞击在肩峰或喙肩弓处。由于肩盂关节面平而浅，肱骨头球状关节面是肩盂面积的 3 倍，盂肱关节在三维方向具有 6 个自由度活动范围，关节囊和关节周围韧带相对比较薄弱，盂肱关节的稳定性主要靠肩袖承担。
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一个稳定的肩关节必须符合以下生物力学标准〔2〕：①当肩肱关节活动时在冠状面和横向面上，力的结合必须是平衡的；②必须有一个稳定的力学支点；③必须有一个完整的旋浮桥结构即肩袖缆；④必须有一个稳定的附着缘。肩袖的重要作用就是加强关节囊、预防过度的前后运动。肌活动的生物力学和肌电研究证明岗上肌在预防肩向上和向下的不稳定中起重要的作用。
最近发现，肩袖能维持一个所谓密封关节腔并保持正常滑液机制的连续性，这一事实提示它对软骨营养和预防继发性骨关节炎有作用。
2 病因学
有关肩袖撕裂的病因存在两种学说，一种是退变和外伤学说，另一种是撞击学说。
2.1 退变和外伤学说 为了探讨肩袖损伤的机制，Lindblom进行了肩袖显微血管造影的研究，发现离岗上肌止点约 1cm处有一明显的乏血管区。Codman和Moseley称此区为“危险区”(Critical zone)。在岗上肌肌腱发生退变前，乏血管区有明显缺血表现。这些乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素，此处肩袖容易发生损伤。Fukuda〔2〕对滑囊侧的肩袖撕裂作了病理观察，发现撕裂的远侧残端有明显的肉芽组织生长，而在近侧残端，腱细胞化生软骨细胞，残端圆钝坚硬，具有明显的缺血性变化，影响肌腱的愈合。
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有人通过尸体解剖发现肩袖撕裂随着年龄的增长而增多，很多肩峰病变是在退变的基础上因外伤而发生撕裂，特别是过去从事体力工作的劳动者。肩袖老化是全身各部进行性退变的一部分，实验发现老年人的肩袖肌腱细胞成分丧失，岗上肌腱在骨的附着点出现肌腱纤维破损、排列紊乱，严重的可变性〔3〕。有人发现优势手一侧易发生肩袖撕裂，说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素〔4〕。
2.2 肩撞击学说 撞击学说是由Neer〔5〕于 1972 年提出来的，并认为 95% 的肩袖撕裂是肩峰下撞击所致。他依据撞击征发生的解剖部位分成冈上肌腱出口狭窄引起的“出口撞击征”和“非出口部位撞击综合征”。这种撞击大多发生在肩峰前 1/3 部位和肩锁关节下面。
Bigliani和Morrison〔6〕经对 71 例尸体 140 个肩关节进行解剖学研究，认为肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。将肩峰分为三型：扁平形(17%)；曲线型(43%)；钩型(40%)。1/3 的标本为完全型肩袖损伤，其中 73% 的是钩型；24% 为曲线型；3% 为扁平型，经 200 例肩关节X线检查也支持这一尸检结果。
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Neer〔7〕提出肩关节撞击征的发展过程有三个阶段：①可逆阶段，以水肿出血为主，肩关节的过度使用和累积性损伤是常见原因之一。②不可逆阶段，表现为慢性肌腱炎和滑囊炎以及纤维组织炎，通常是纤维化与水肿并存，增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，使冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击机会和发生的频率。③肌腱变性和断裂。冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复受到撞击损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。
肩峰下关节面、肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大骨赘形成、低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形、肩袖肌腱的肥大以及异常的喙肩弓是本病发生撞击征的主要因素。当肩关节外展上举时，肩袖肌腱受到喙肩弓的碰撞，反复的、微小的撞击和拉伸，使肩峰前下方形成骨赘，促使滑囊肩袖发生充血水肿和变性乃至岗上肌腱断裂。
由于肱骨大结节与肩峰和喙肩韧带的撞击，可导致肩峰-肱骨头间距减小。致使冈上肌出口狭窄，岗上肌被挤压在肱骨头与肩峰之间。
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3 临床表现
肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄多在 50 岁以后。因肩袖、滑囊受到反复撞击性损伤，发生组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。
3.1 疼痛 肩袖破裂的初期，疼痛呈间歇性，疼痛区域分布在前方及三角肌区，以夜间明显，不能卧向患侧。疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。在劳作之后及夜间症状加重，休息后明显减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈现持续性和顽固性。
3.2 肌萎缩 病史长者会出现岗上肌岗下肌明显萎缩。
3.3 压痛 肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。
3.4 疼痛孤征阳性 患臂上举 60～120°范围出现疼痛症状加重。患肢上举外展无力或不能，严重者上举有肩部不稳感。
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3.5 砾轧音 明显的砾轧音多见于撞击征三期，尤其是伴有完全性肩袖断裂者。
3.6 撞击试验 如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。
3.7 撞击注射试验使肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击症可以确立，如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则冻结肩的可能性较大。
4 影像学表现
4.1 X线检查 常规X线片发现肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形，其阳性率 78%，特异性 98%。X线检查常规包括上臂中立位，内旋、外旋位的前后位投照及轴位投照。显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。冈上肌腱出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄，测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的〔8〕。
慢性肩袖疾患的X线特征肩峰下硬化呈眉毛征〔9〕、间隙变窄，肱骨头、大结节、肩峰甚至肩锁关节的退变，骨赘形成、硬化和囊变。
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具有下列X线征象时，对肩峰下撞击征诊断具有参考价值：肩峰过低及钩状或曲线型肩峰；肩峰下和肱骨大结节致密变或骨赘形成；前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密；肱骨大结节圆钝，肱骨头关节面与大结节之间界限消失，肱骨头变形；肩峰-肱骨头(A-H)间距离缩小。正常A-H间距的范围为 1～1.5cm，<1.0cm为狭窄，<0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。由于肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的机能，或因其它动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
4.2 造影 肩关节造影包括单对比剂造影和双重对比造影，是肩袖撕裂经典的诊断方法，有助于对完全性肩袖撕裂做出诊断。双重对比造影对于全层肩袖破损准确率可达到>90%。能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况，可了解关节软骨退变情况〔10〕。对关节面侧的肩袖部分撕裂，肩袖分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。肩关节造影若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可诊断肩袖完全性破裂。长期的大块肩袖缺损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀，造影时可发现Geyser征〔8〕。
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肩关节造影的指征 年龄 40 岁以上，临床表现支持撞击征合并肩袖损伤者，经非手术疗法 3 个月以上无效；肩峰下冲撞性损伤伴突发性外展、外旋肌力丧失者；慢性肩前痛伴肱二头肌长头腱断裂、顽固性肩痛，伴盂肱关节失稳。
4.3 超声诊断 超声诊断肩袖撕裂的优点是：无创性、可动态观察、可重复性、准确率高、能发现岗上肌以外的其它肩袖肌腱的撕裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱疾患作出诊断；对肩袖撕裂术后随访有独特的价值。其诊断的准确率为 90%。缺点是：诊断标准不易掌握；诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。
4.4 MRI具有非侵入性；良好的对比度和组织分辨率；可进行多维扫描，诊断准确率甚高等优点，有逐渐取代侵入性检查的趋势。80 年代中期随着MRI诊断技术的发展和成熟，对完全性肩袖撕裂诊断的准确率提高，其敏感性为 100%，特异性95%〔8〕，而对不完全性损伤则较困难。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况。
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5 手术治疗
肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。凡撞击征伴有明确的肩袖损伤及肩峰下结构解剖异常者，均应去除撞击征病因，诸如肩峰成形术，大结节骨赘切除，肩锁关节部分切除术，喙肩韧带切断术等。切除肩峰前外侧部分，切断喙肩韧带，消除撞击因素，使已修复的肌腱避免再受撞击。其目的是解除撞击因素、修复肩袖缺损，改善肩关节功能。Ⅲ期撞击征伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等是外科治疗的适应证范围。
根据肩袖破损大小分为四种：其直径<10mm 为小撕裂；10～30mm为中度撕裂；30～50mm为大撕裂；>50mm为巨大撕裂。原则上 10～30mm的破损可在关节镜下手术，大的和巨大的肩袖撕裂应行开放手术修复〔12〕。Codman将不完全性肩袖损伤分为三型，即滑囊侧损伤型、关节面侧肩袖损伤和岗上肌腱不全损伤。通过关节镜能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂，其效果是影像学检查及传统的开放手术下观察无法比拟的。
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尽管小的和中度肩袖完全撕裂可以在关节镜下手术修复肩袖，但大的撕裂还是开放手术为好。骨质疏松者用锚钉缝合易拔出导制肩袖缝合失败，因此切开手术经骨遂道缝合重建岗上肌附着点为好〔8〕。
肩关节镜肩峰下减压成型术是在开放手术减压的基础上开展起来的新方法。1985 年 Ellman〔14〕首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成型术，其成功率为 88%。肩袖出口撞击征和肩袖疾患是关节镜治疗的最佳适应征〔15〕，在诊断的同时进行手术治疗。关节镜治疗肩袖撕裂有三种类型，即完全在关节镜下肩峰减压成型和肩袖修复术；关节镜清创及小切口辅助下肩袖修复术；单纯肩关节镜下清创术。关节镜肩峰下减压包括清除肩锁关节撞击的骨赘，肩峰下滑囊切除和喙肩韧带切除。关节镜能直观的了解肩关节的退变，滑膜的炎性改变，腱袖断裂的范围、大小、形态。另外，对冈上肌腱部分断裂及肱二头肌长头腱病变也有诊断价值。关节镜肩峰下成型术虽然手术难度较大，但创伤小、视野广、不切开关节，由于保留了三角肌在肩峰上附着点，可早期功能练习，有利于早期恢复功能〔13〕。对一些保守治疗时间较长而无效，其它检查方法不易确诊的病例，关节镜有特殊的诊断价值。动力失衡造成的撞击征，应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置，如肌腱修复术、移植术，盂肱关节成形术等。
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参考文献
[1]Fukude H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursar side rotatorcuff tears viewed from histologic sections.clin Orthop, 1990，254(1)∶75
[2]Stephen S, Burkhart. Shoulder arthroscopy: Newconcepts.clin Sport Med, 1996，15(4)∶635
[3]Hans K, Uhthoff Hirotaka Sano. Pathology of failure of the rotatorcuff tendon. Orthopclin North Am, 1997，28(1)∶31
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[4]孙常太，黄公怡，信原克哉.肩袖撕裂的病因.中华骨科杂志，1996，16(9)∶562
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(1998—10—21收稿，1998—12—03修回), 百拇医药