内联多孔羟基磷灰石在眼部整形术中的应用
作者：王伟 王国军
单位：450052 郑州，解放军第460医院眼科(王伟)；河南医科大学临床医学院(王国军)
关键词：义眼；眶；眼部整形；羟基磷灰石
眼科新进展990118 摘要 目的 探讨羟基磷灰石在眼部整形中的作用。方法 用国产及进口内联多孔羟基磷灰石包埋入眼眶塌陷处、自体或异体巩膜壳内，置入眼肌锥内。Ⅱ期手术时需将眼外肌缝于相应的异体巩膜壳上，制成可转动的义眼座。保留原眼球外形及眼外肌的生理功能，术后安装义眼片。结果 患者外形矫正满意，义眼活动自如，改善了眼部外观。随访2～15mo，未见严重并发症、后遗症，术后效果良好。结论 羟基磷灰石是目前眼部整形术中首选、效果最好的材料之一。
Application of internal linking porous hydroxyapatite in eye plastic surgery
, http://www.100md.com
WANG Wei,WANG Guo-Jun
From the Department of Ophthalmology,460th Hospital of the People's Liberation Army of China,Zhengzhou 450052,China
Abstract Objective To research the role of hydroxyapatite in ocular plastic surgery.Methods Internal linking porous hydroxyapatite was wrapped up in the place of orbital collapse,autogenous or heterogenous scleral shell and implanted in oculus musculi cone.Extraocular muscles were sutured on homologus heterogenous scleral shell as a motiliting integrated pseudoophthalmic implant during the second operation.Outer structure and the physical function of the extraocular muscles were retained in the operation.Pseudoophthalmic was installed after the operation.Results The patients with ocular deformities were corrected very well and the pseudoophthalmic mobility and the cosmetic appearance were excellent.In the follow-up of 2～15 months postoperatively,no complication or sequel occured.The effect of the operation was good.Conclusion At present,internal linking porous hydroxyapatite is one of the best materials in occular plastic surgery.
, 百拇医药
Key words pseudo-ophthalmic;orbit;oculo-plasty;hydroxyapatite
[Rec Adv Ophthalmol 1999;19(1)∶44-46]
由于羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)所具有的理化特性[1]，近年已被广泛应用于口腔颌面外科、骨科及整形外科等领域。我们于1994年10月至1996年4月用国产或进口内联多孔HA行眶缘塌陷、眼球缺如等眼部整形术63例，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组病例共63例(63只眼)，男46例，女17例。右眼25例，左眼38例。年龄4～63a，平均42a。患眼视力0.01者6例，光感19例，无光感38例。角膜葡萄肿6例，眼球穿通伤28例，眼球缺如17例，视网膜母细胞瘤3例，先天性青光眼2例，眶内肿瘤1例，先天性小眼球2例，眶缘塌陷2例，眶下壁爆裂性骨折2例。Ⅰ期植入HA者42例，Ⅱ期植入HA者21例。装国产HA者34例，美国进口HA者29例。本组随访时间2～15mo。
, http://www.100md.com
1.2 材料 国产材料用北京瑞德桑义眼座，进口用美国Integrated Orbital Implants,Inc.生产的珊瑚状HA，该材料呈多孔球形，孔径为200～500μm，球体孔率40%～60%，孔通率达100%，直径16～22mm，重量2～5g。所有HA材料均经高压蒸气消毒。8a以下儿童多用直径16～18mm，8a以上用直径19～22mm HA。
1.3 手术方法 儿童患者多用全麻，成人局麻。有眼球者用Ⅰ期植入，摘除眼球者用Ⅱ期植入。
1.3.1 Ⅰ期植入 沿角膜缘环形剪开球结膜，自结膜下分离，暴露前部巩膜。充分止血剪除角膜，取出眼球内容物，彻底清除色素膜，并以50g.L-1碘酊烧灼巩膜内壁。自颞上至鼻下象限斜行剪开巩膜全层，使巩膜分成两半。将HA义眼座植入肌锥内后将两半巩膜复位对合缝上，拉拢Tenon囊和结膜，分层间断缝合。结膜囊放义眼片，涂眼膏，加压包扎。
, 百拇医药
1.3.2 Ⅱ期植入 患眼表麻，用庆大霉素液冲洗，消毒、铺巾。表麻后用3mL利多卡因，1mL布匹卡因及1g.L-1肾上腺素0.2mL混合液结膜下浸润麻醉。沿结膜囊中央水平剪开球结膜向上、下穹窿分离结膜，用5-0黑丝线沿切开结膜边缘做标志缝线。剪开浅层筋膜，向两侧分离。令眼球上下左右转动，分别找出残留的4条直肌做预置缝线。混合麻药4mL分别做球后及眼眶四周深部浸润麻醉。沿鼻上颞下及鼻下颞上呈十字形切开深部筋膜，注意保护好4条直肌预置缝线。用弯钳向深部钝性分离。将消毒后的一次性输液器滴管部剪成两串，推入切开的眼窝中央深部。将消毒好的内联多孔HA义眼座放在两块塑料串之间，向下推压的同时，向上提拉出塑料串，使HA顺利放入肌锥内。在HA义眼座前放置已预备好的同种异体巩膜片，一般约半个眼球大小。将4条直肌的预置缝线分别固定在相应处的巩膜片上。分层缝合Tenon囊和结膜。结膜囊内放入PMMA制做的义眼片。涂抗生素眼膏，绷带加压包扎。
2 结果
, http://www.100md.com
2例眶缘塌陷用块状HA修复，2例眶下壁爆裂性骨折用片状HA修复。术后外形满意，缺损修复完好，复视消失，眼位正。59例HA义眼座植入者外形矫正效果良好，义眼转动幅度在10°～25°，患者均感满意。有1例Ⅱ期植入国产HA义眼座者术后3mo结膜裂开，植入物暴露约3mm大小，经局麻清洗消毒后，再次将HA义眼座植入巩膜壳后修复。其中3例结膜变薄但植入物未暴露。因严格无菌操作，所有病人均无感染，未见血肿、异常分泌物、毒性反应及HA体排出现象。眼球缺如用异体巩膜包裹HA体者结膜切口愈合较慢，用自体巩膜包裹者切口愈合较好。眼外肌正常者植入物活动均良好。
3 讨论
眼位于五官之首，眼部畸形在颌面部中很明显，眶缘塌陷或骨折、眼球因各种病因缺如后的眼窝凹陷，都需植入充填物来修复，否则，将严重影响人的外观容貌。目前，植入物主要有自体、同种异体组织和人工合成材料[2，3]，前二者包括真皮、肋骨、髂骨等，这些组织植入后反应轻、不易被排出，但术后常有不同程度的吸收现象，且取材时常给患者造成附加损伤，并遗留较大瘢痕。
, http://www.100md.com
人工合成材料具有来源丰富、不受取材范围限制、无损伤、不被吸收等优点，易被患者所接受。目前常用的主要有硅胶及HA。前者因不能与组织发生有机联系，植入机体后有晚期脱出的危险。
1989年美国Perry博士[4]首先将修复骨缺损的HA用作眼部成形的修复材料。HA是磷酸钙盐的复合体，即Ca10(PO4)6，是构成人体骨骼、牙齿等硬组织的主要无机成分。它经特殊的化学方法处理成内联多孔HA体[5]，类似人体的松质骨，呈海绵状，在体液中性质稳定。80年代后期国内陆续将颗粒状HA材料应用于临床以代替自体骨移值[6]。美国生产的HA是从海底珊瑚中提制的一种新型特殊生物基质材料，有无数网孔，各孔之间互相交通。国产HA多是经特殊工艺由人工合成的，北京、上海、成都、石家庄等地均有生产，价格便宜，适合国情。但有各孔之间不完全交通、球体易碎等缺点。
, 百拇医药 实验证明，内联多孔HA具有无毒、无过敏、无吸收、不溶解、不腐蚀、常规消毒后不改变其理化特性，具有良好的组织相溶性及非降解性等优点[1]。若将HA植入正常骨组织中，其内联多孔结构允许受体新骨长入其中。若植入人体软组织中，则有受体新生纤维血管肉芽组织长入孔内，在植入物内部形成新的体液循环。若植入眼部后，就会大大改善眼部的血液供应，加快组织愈合，防止感染发生。且由于其与机体组织溶为一体，无纤维组织包裹分隔，内联多孔HA植入物能抵抗移位、不易发生排异及脱出。因此，内联多孔HA作为眼部整形手术中的充填材料比其它任何材料都优越。在眼窝凹陷修复中，若用巩膜壳将HA材料进行部分包裹式覆盖后，可明显地减少植入物暴露的可能。
本组病例经随访，植入的HA未见有明显吸收。除1例稍暴露3mm外，其余位置变化均不大。近期也未见有明显并发症及后遗症。3例结膜变薄者是由于安装的义眼片后凹面较浅，压迫了相应处的结膜，将义眼后凹加深后不再变薄。儿童患者摘除眼球后尽早放置植入物有利于眼眶及同侧面部的正常发育，且可防止眼窝凹陷[7]。另外，59例HA义眼座我们均未打孔安装中心植入钉，义眼活动尚可。可能因植入的HA小于眼球自身重量，减轻了眼睑、穹窿部及眼外肌收缩所承担的拉力，患者亦无异常沉重感及压迫感。术中将剪开两半的输液器滴管推入眼窝中央，可起到压迫止血及扩大肌锥间隙的作用，易于HA义眼座的植入，保证手术的顺利完成。Salyer等[8]曾报道，晚期并发症可出现HA填充体外形变粗糙，或突出于眶面，或固定不良，远期观察HA块有发生移动等。本组病例远期随访尚在进一步观察之中。
, http://www.100md.com
眶缘骨组织缺损在修复以前，用美容面膜粉调剂后参考健侧制成模型，再将板块状HA依照模型用锯式刀片塑型后拼接成所需要的形状，术中将拼接的HA植入到靠近骨膜的部位，并将其固定于四周相应的骨膜上。此法简便易行，术后修复的外观与健侧相似，患者比较满意，临床上也比较实用。
Ⅰ期植入的患者摘除了眼内容物后，在义眼座的前面保留有巩膜，这不但明显减少了植入物脱出的机会，同时因眼外肌的解剖位置未改变，术后肌锥内的植入物可随眼球壁处的眼肌的运动而转动，为义眼片的转动打下良好的基础。
Ⅱ期植入的患者术中寻找4条直肌是关键。在直肌位置未确定前不能用球后及深部筋膜下麻醉。眼球摘除术后4条挛缩的直肌附着点会随着健眼的转动而出现明显的凹陷点，此点即为直肌的附着点。用有齿镊夹紧，做预置缝线，待将HA义眼座植入后，将直肌的预置缝线分别固定在相应的包裹HA义眼座的异体巩膜片上。这样术后装入的义眼片处于生理位置，眼球运动与健侧基本同步，可以以假乱真。
, 百拇医药
HA义眼座植入术后前3d病人会有不同程度的呕吐及厌食，可能与刺激眼部迷走神经有关，一般对症处理即可。
参考文献
[1]Parsons JR,Ricci JL,Alexander H,et al.Osteoconductive composite grouts for orthopedic use.Ann N Y Acad Sci 1988;523∶190.
[2]徐乃江.实用眼成形手术学.杭州：浙江科学技术出版社 1987∶186.
[3]Dresner SC,Codere F,Corriveau C.Orbital volume augmentation with adjustable prefabricated methylmethacrylate subperiosteal implants.Ophthalmic Surg 1991;22(1)∶53.
, http://www.100md.com
[4]Perry AC.Integrated orbital implants.In:Bosniak SL,Smith BC,eds.Advance in ophthalmic,plastic and reconstructive surgery.Vol 8.New York:Pergamon 1990∶75-81.
[5]Arthur CP.Advances in enucleation.Ophthalmol Clin North Am 1991;4∶193.
[6]穆雄铮，董佳生，王 炜，等.可塑性医用树脂和羟基磷灰石复合材料在眼眶复杂畸形中的应用.中华眼科杂志1995；31(6)∶447.
[7]Potter PD.Shields CL,Shields JA,et al.Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric population.Arch Ophthalmol 1994;112(2)∶208.
[8]Salyer KE,Hall CD.Porous hydroxyapatite as an onlay obne-graft substitute for maxillofacial surgery.Plast Reconstr Surg 1989;84(2)∶236.
收稿 1998-02-12 修回 1998-04-06
Accepted for publication Feb 12,1998, 百拇医药
单位：450052 郑州，解放军第460医院眼科(王伟)；河南医科大学临床医学院(王国军)
关键词：义眼；眶；眼部整形；羟基磷灰石
眼科新进展990118 摘要 目的 探讨羟基磷灰石在眼部整形中的作用。方法 用国产及进口内联多孔羟基磷灰石包埋入眼眶塌陷处、自体或异体巩膜壳内，置入眼肌锥内。Ⅱ期手术时需将眼外肌缝于相应的异体巩膜壳上，制成可转动的义眼座。保留原眼球外形及眼外肌的生理功能，术后安装义眼片。结果 患者外形矫正满意，义眼活动自如，改善了眼部外观。随访2～15mo，未见严重并发症、后遗症，术后效果良好。结论 羟基磷灰石是目前眼部整形术中首选、效果最好的材料之一。
Application of internal linking porous hydroxyapatite in eye plastic surgery
, http://www.100md.com
WANG Wei,WANG Guo-Jun
From the Department of Ophthalmology,460th Hospital of the People's Liberation Army of China,Zhengzhou 450052,China
Abstract Objective To research the role of hydroxyapatite in ocular plastic surgery.Methods Internal linking porous hydroxyapatite was wrapped up in the place of orbital collapse,autogenous or heterogenous scleral shell and implanted in oculus musculi cone.Extraocular muscles were sutured on homologus heterogenous scleral shell as a motiliting integrated pseudoophthalmic implant during the second operation.Outer structure and the physical function of the extraocular muscles were retained in the operation.Pseudoophthalmic was installed after the operation.Results The patients with ocular deformities were corrected very well and the pseudoophthalmic mobility and the cosmetic appearance were excellent.In the follow-up of 2～15 months postoperatively,no complication or sequel occured.The effect of the operation was good.Conclusion At present,internal linking porous hydroxyapatite is one of the best materials in occular plastic surgery.
, 百拇医药
Key words pseudo-ophthalmic;orbit;oculo-plasty;hydroxyapatite
[Rec Adv Ophthalmol 1999;19(1)∶44-46]
由于羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)所具有的理化特性[1]，近年已被广泛应用于口腔颌面外科、骨科及整形外科等领域。我们于1994年10月至1996年4月用国产或进口内联多孔HA行眶缘塌陷、眼球缺如等眼部整形术63例，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组病例共63例(63只眼)，男46例，女17例。右眼25例，左眼38例。年龄4～63a，平均42a。患眼视力0.01者6例，光感19例，无光感38例。角膜葡萄肿6例，眼球穿通伤28例，眼球缺如17例，视网膜母细胞瘤3例，先天性青光眼2例，眶内肿瘤1例，先天性小眼球2例，眶缘塌陷2例，眶下壁爆裂性骨折2例。Ⅰ期植入HA者42例，Ⅱ期植入HA者21例。装国产HA者34例，美国进口HA者29例。本组随访时间2～15mo。
, http://www.100md.com
1.2 材料 国产材料用北京瑞德桑义眼座，进口用美国Integrated Orbital Implants,Inc.生产的珊瑚状HA，该材料呈多孔球形，孔径为200～500μm，球体孔率40%～60%，孔通率达100%，直径16～22mm，重量2～5g。所有HA材料均经高压蒸气消毒。8a以下儿童多用直径16～18mm，8a以上用直径19～22mm HA。
1.3 手术方法 儿童患者多用全麻，成人局麻。有眼球者用Ⅰ期植入，摘除眼球者用Ⅱ期植入。
1.3.1 Ⅰ期植入 沿角膜缘环形剪开球结膜，自结膜下分离，暴露前部巩膜。充分止血剪除角膜，取出眼球内容物，彻底清除色素膜，并以50g.L-1碘酊烧灼巩膜内壁。自颞上至鼻下象限斜行剪开巩膜全层，使巩膜分成两半。将HA义眼座植入肌锥内后将两半巩膜复位对合缝上，拉拢Tenon囊和结膜，分层间断缝合。结膜囊放义眼片，涂眼膏，加压包扎。
, 百拇医药
1.3.2 Ⅱ期植入 患眼表麻，用庆大霉素液冲洗，消毒、铺巾。表麻后用3mL利多卡因，1mL布匹卡因及1g.L-1肾上腺素0.2mL混合液结膜下浸润麻醉。沿结膜囊中央水平剪开球结膜向上、下穹窿分离结膜，用5-0黑丝线沿切开结膜边缘做标志缝线。剪开浅层筋膜，向两侧分离。令眼球上下左右转动，分别找出残留的4条直肌做预置缝线。混合麻药4mL分别做球后及眼眶四周深部浸润麻醉。沿鼻上颞下及鼻下颞上呈十字形切开深部筋膜，注意保护好4条直肌预置缝线。用弯钳向深部钝性分离。将消毒后的一次性输液器滴管部剪成两串，推入切开的眼窝中央深部。将消毒好的内联多孔HA义眼座放在两块塑料串之间，向下推压的同时，向上提拉出塑料串，使HA顺利放入肌锥内。在HA义眼座前放置已预备好的同种异体巩膜片，一般约半个眼球大小。将4条直肌的预置缝线分别固定在相应处的巩膜片上。分层缝合Tenon囊和结膜。结膜囊内放入PMMA制做的义眼片。涂抗生素眼膏，绷带加压包扎。
2 结果
, http://www.100md.com
2例眶缘塌陷用块状HA修复，2例眶下壁爆裂性骨折用片状HA修复。术后外形满意，缺损修复完好，复视消失，眼位正。59例HA义眼座植入者外形矫正效果良好，义眼转动幅度在10°～25°，患者均感满意。有1例Ⅱ期植入国产HA义眼座者术后3mo结膜裂开，植入物暴露约3mm大小，经局麻清洗消毒后，再次将HA义眼座植入巩膜壳后修复。其中3例结膜变薄但植入物未暴露。因严格无菌操作，所有病人均无感染，未见血肿、异常分泌物、毒性反应及HA体排出现象。眼球缺如用异体巩膜包裹HA体者结膜切口愈合较慢，用自体巩膜包裹者切口愈合较好。眼外肌正常者植入物活动均良好。
3 讨论
眼位于五官之首，眼部畸形在颌面部中很明显，眶缘塌陷或骨折、眼球因各种病因缺如后的眼窝凹陷，都需植入充填物来修复，否则，将严重影响人的外观容貌。目前，植入物主要有自体、同种异体组织和人工合成材料[2，3]，前二者包括真皮、肋骨、髂骨等，这些组织植入后反应轻、不易被排出，但术后常有不同程度的吸收现象，且取材时常给患者造成附加损伤，并遗留较大瘢痕。
, http://www.100md.com
人工合成材料具有来源丰富、不受取材范围限制、无损伤、不被吸收等优点，易被患者所接受。目前常用的主要有硅胶及HA。前者因不能与组织发生有机联系，植入机体后有晚期脱出的危险。
1989年美国Perry博士[4]首先将修复骨缺损的HA用作眼部成形的修复材料。HA是磷酸钙盐的复合体，即Ca10(PO4)6，是构成人体骨骼、牙齿等硬组织的主要无机成分。它经特殊的化学方法处理成内联多孔HA体[5]，类似人体的松质骨，呈海绵状，在体液中性质稳定。80年代后期国内陆续将颗粒状HA材料应用于临床以代替自体骨移值[6]。美国生产的HA是从海底珊瑚中提制的一种新型特殊生物基质材料，有无数网孔，各孔之间互相交通。国产HA多是经特殊工艺由人工合成的，北京、上海、成都、石家庄等地均有生产，价格便宜，适合国情。但有各孔之间不完全交通、球体易碎等缺点。
, 百拇医药 实验证明，内联多孔HA具有无毒、无过敏、无吸收、不溶解、不腐蚀、常规消毒后不改变其理化特性，具有良好的组织相溶性及非降解性等优点[1]。若将HA植入正常骨组织中，其内联多孔结构允许受体新骨长入其中。若植入人体软组织中，则有受体新生纤维血管肉芽组织长入孔内，在植入物内部形成新的体液循环。若植入眼部后，就会大大改善眼部的血液供应，加快组织愈合，防止感染发生。且由于其与机体组织溶为一体，无纤维组织包裹分隔，内联多孔HA植入物能抵抗移位、不易发生排异及脱出。因此，内联多孔HA作为眼部整形手术中的充填材料比其它任何材料都优越。在眼窝凹陷修复中，若用巩膜壳将HA材料进行部分包裹式覆盖后，可明显地减少植入物暴露的可能。
本组病例经随访，植入的HA未见有明显吸收。除1例稍暴露3mm外，其余位置变化均不大。近期也未见有明显并发症及后遗症。3例结膜变薄者是由于安装的义眼片后凹面较浅，压迫了相应处的结膜，将义眼后凹加深后不再变薄。儿童患者摘除眼球后尽早放置植入物有利于眼眶及同侧面部的正常发育，且可防止眼窝凹陷[7]。另外，59例HA义眼座我们均未打孔安装中心植入钉，义眼活动尚可。可能因植入的HA小于眼球自身重量，减轻了眼睑、穹窿部及眼外肌收缩所承担的拉力，患者亦无异常沉重感及压迫感。术中将剪开两半的输液器滴管推入眼窝中央，可起到压迫止血及扩大肌锥间隙的作用，易于HA义眼座的植入，保证手术的顺利完成。Salyer等[8]曾报道，晚期并发症可出现HA填充体外形变粗糙，或突出于眶面，或固定不良，远期观察HA块有发生移动等。本组病例远期随访尚在进一步观察之中。
, http://www.100md.com
眶缘骨组织缺损在修复以前，用美容面膜粉调剂后参考健侧制成模型，再将板块状HA依照模型用锯式刀片塑型后拼接成所需要的形状，术中将拼接的HA植入到靠近骨膜的部位，并将其固定于四周相应的骨膜上。此法简便易行，术后修复的外观与健侧相似，患者比较满意，临床上也比较实用。
Ⅰ期植入的患者摘除了眼内容物后，在义眼座的前面保留有巩膜，这不但明显减少了植入物脱出的机会，同时因眼外肌的解剖位置未改变，术后肌锥内的植入物可随眼球壁处的眼肌的运动而转动，为义眼片的转动打下良好的基础。
Ⅱ期植入的患者术中寻找4条直肌是关键。在直肌位置未确定前不能用球后及深部筋膜下麻醉。眼球摘除术后4条挛缩的直肌附着点会随着健眼的转动而出现明显的凹陷点，此点即为直肌的附着点。用有齿镊夹紧，做预置缝线，待将HA义眼座植入后，将直肌的预置缝线分别固定在相应的包裹HA义眼座的异体巩膜片上。这样术后装入的义眼片处于生理位置，眼球运动与健侧基本同步，可以以假乱真。
, 百拇医药
HA义眼座植入术后前3d病人会有不同程度的呕吐及厌食，可能与刺激眼部迷走神经有关，一般对症处理即可。
参考文献
[1]Parsons JR,Ricci JL,Alexander H,et al.Osteoconductive composite grouts for orthopedic use.Ann N Y Acad Sci 1988;523∶190.
[2]徐乃江.实用眼成形手术学.杭州：浙江科学技术出版社 1987∶186.
[3]Dresner SC,Codere F,Corriveau C.Orbital volume augmentation with adjustable prefabricated methylmethacrylate subperiosteal implants.Ophthalmic Surg 1991;22(1)∶53.
, http://www.100md.com
[4]Perry AC.Integrated orbital implants.In:Bosniak SL,Smith BC,eds.Advance in ophthalmic,plastic and reconstructive surgery.Vol 8.New York:Pergamon 1990∶75-81.
[5]Arthur CP.Advances in enucleation.Ophthalmol Clin North Am 1991;4∶193.
[6]穆雄铮，董佳生，王 炜，等.可塑性医用树脂和羟基磷灰石复合材料在眼眶复杂畸形中的应用.中华眼科杂志1995；31(6)∶447.
[7]Potter PD.Shields CL,Shields JA,et al.Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric population.Arch Ophthalmol 1994;112(2)∶208.
[8]Salyer KE,Hall CD.Porous hydroxyapatite as an onlay obne-graft substitute for maxillofacial surgery.Plast Reconstr Surg 1989;84(2)∶236.
收稿 1998-02-12 修回 1998-04-06
Accepted for publication Feb 12,1998, 百拇医药