48例大肠癌误诊漏诊分析
作者：肖振球 罗昌达
单位：广西中医学院第二附属医院(南宁市南京路39号 530011)
关键词：大肠癌；误诊漏诊；直肠指检；肠镜；病理
广西中医学院学报990108摘 要 通过48例大肠癌误诊漏诊分析及典型病例的介绍，结合有关报道文献，讨论了大肠癌误诊漏诊的原因及对策，提出提高大肠癌确诊率应采取的几点措施。
1989年～1996年本院共收治大肠癌94例，其中院外误诊漏诊32例，院内16例，共误诊漏诊48例(占51.1%)。现将误诊漏诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 误诊漏诊48例中男29例，女19例，18～39岁12例，40岁以上36例，年龄最小18岁，最大90岁。病变部位在直肠29例，乙状结肠8例，降结肠4例，结肠肝曲2例，肺曲2例，回盲部3例。
, 百拇医药
1.2 主要症状和体征 粘液脓血便39例(81.3%)，便频伴里急后重30例(62.5%)，腹泻5例(10.4%)，便秘2例(4.2%)，腹泻与便秘交替5例(10.4%)，大便变形或大便细条9例(18.8%)，腹部肿块3例(6.3%)，肠梗阻8例(16.7%)，贫血、消瘦、乏力12例(25%)。
1.3 误诊漏诊时间及分期 病人就诊3～6个月才确诊者25例(52.1%)，7～12个月才确诊者16例(33%)，13个月以上者7例(14.6%)。临床病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期18例，Ⅳ期23例。
1.4 误诊疾病 慢性结肠炎9例，菌痢8例，阿米巴痢疾2例，胃溃疡穿孔腹膜炎1例，阑尾周围脓肿2例，肠套叠2例，粘连性肠便阻2例，腰椎间盘突出症2例，胃癌1例，原发性肝癌1例，上消化道出血1例，卵巢癌2例。与其他疾病并存而漏诊大肠癌的有：痔疮12例，冠心病2例，肺心病1例。
2 典型病例
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2.1 农某，女，30岁，农民，妊娠4个月开始出现粘液血便，腹胀，腹痛，当地医院误认为系妊娠所引起，未予重视。直至产后40天，症状仍无好转，到本院就诊，经直肠指诊，发现距肛缘5cm处有4cm×4cm×6cm大之肿块，活检为粘液腺癌，行经腹会阴切除。病理报告：直肠粘液腺癌，肠系膜淋巴结已有转移，术后一年盆腔广泛转移，肝转移，腹水而死亡。
2.2 黄某，男，66岁，工人，反复便秘与腹泻交替出现一年，下腹隐痛，腹胀3个月，当地医院误诊为“慢性结肠炎”，经治疗无效而转至本院。行纤维结肠镜检查，因肠腔痉挛，疼痛难忍，肠镜未能插至回盲部。入院7天后腹痛、腹胀加重，继而出现脐周阵发性疼痛，呕吐，无肛门排气及排便，X线检查有肠腔胀气及多个液平面。因患者6年前因12指肠球部溃疡穿孔，行胃次全切除术，当时考虑为粘连性肠梗阻，保守治疗无效，行剖腹探查术，发现回盲部有3cm×3cm×2cm大之肿块，肠系膜根部淋巴结肿大，因当时患者全身情况差，未能切除肿块 ，仅给取活检，行远端回肠造瘘。病理报告：回盲部腺癌Ⅱ级，淋巴结有转移。4个月后因远处转移，全身衰竭而死亡。
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2.3 李某，男，60岁，农民，因解粘液脓血便两年，肛门疼痛，大便变细条4个月而入院。入院前半年在当地医院诊为“混合痔”，给予剥扎注射术，术后症状未减，肛内肿块增大，肛门疼痛，大便困难，到本院诊治，直肠指诊，从齿线下1cm至直肠可及3cm×4cm×4cm大之肿块，质硬，表面不光滑。活检证实为肛管直肠癌，行经腹会阴切除术。病理报告：直肠腺癌Ⅰ～Ⅱ级。术后已一年，健在。
2.4 庞某，男，54岁，医务人员，反复便血一年伴腰骶部胀痛，下肢麻胀半年而入院。入院前一年开始大便出血，血色鲜红或暗红，呈点滴状，肛门坠胀，症状时好时坏，自认为痔疮出血，未予重视。一年后腰骶部胀痛，下肢麻胀，骨科医生误诊为腰椎间盘突出症，给予手法及药物治疗，但效果不佳，到肛肠科就诊，经直肠指检，距肛门6cm处有肿块，占肠腔2/3，活检证实为直肠腺癌，行经腹会阴切除术，术后一年死于放疗的并发症。
2.5 蒙某，男，18岁，学生，因解粘液血便，肛门坠胀，里急后重，大便频繁9个月而入院。当地医院误诊为“慢性结肠炎”，经过7个月的治疗无效，症状加重，腹痛，腹胀到本院就医。经直肠指检，距肛门5cm,触及围绕肠腔一周之肿块，质硬，与周围组织固定，活检证实为直肠粘液腺癌，仅行乙状结肠造口术，术后半年死亡。
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2.6 康某，女，76岁，退休工人，因便血，沾液血便，贫血消瘦，反复发热3个月而入院，内科误诊为“菌痢”，治疗无效，行乙状结肠镜检查，仅能插入20cm,钡灌肠造影未发现异常。尔后大便时排出一“组织块”，送病检为腺癌。因当时患者全身情况不佳，未能行剖腹探查术，最后心肾功能衰竭而死亡。
2.7 黄某，女，56岁，退休干部，因反复便血，大便时肿块脱出肛外一年而入院。便血色鲜红，出血呈点滴状，时有少量粘液，入院后直肠指诊阴性，诊为环状混合痔，术前患者拒绝肠镜检查。混合痔术后一个月，又出现便血及肛门坠胀，行纤维结肠镜检查，发现直肠与乙状结肠交界处有3cm×2cm×2cm大之肿块，活检证实为直肠腺癌，行直肠前切除术，病理报告直肠腺癌Ⅱ级，术后两年，现健在。
3 讨论
提高大肠癌疗效，改善预后的关键在于早期诊断，及时治疗。而误诊漏诊常延误病人的治疗时机，直接影响病人的健康和生命。大肠癌的误诊率较高，有人报道平均误诊率41.5%，其中，青年人大肠癌的误诊率达72.8%〔1〕。由于误诊漏诊，未能及时治疗，大肠癌总的5年生存率仍徘徊于30%左右，确诊者属Ⅲ期的有65%〔2〕。因此，在临床工作中，提高大肠癌诊断的准确率非常重要。
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通过本组大肠癌误诊漏诊原因的分析，认为提高该病诊断的准确率，必须注意如下几点。
3.1 要详问病史、全面检查，综合分析 在本组病例中，因病史了解不详，检查不全面，思路简单而造成误诊25例，占52%。特别对于便血及排便习惯改变的患者，一定要详问病史，进行仔细的症状鉴别。在全面体格检查的基础上，不忽视专科的特有检查，如：直肠指检，肠镜检查，钡灌肠造影，大便潜血试验，活检等。然后将所得到的临床资料加以综合分析，得出结论。
3.2 直肠指检及乙状结肠镜检查应列为常规检查 直肠癌占大肠癌60%左右，而80%的大肠癌位于直肠指检及乙状结肠镜所及范围〔3〕。有报道直肠癌误诊91.4%是未作直肠指检引起的〔4〕。克氏外科学〔5〕中指出，直肠指检和乙状结肠镜检对诊断直肠癌比任何其他检查方法更有帮助，所有临床医生对所有病人常规做到这两项检查是可能的。因此，对于有便血，便频，粘液便及里急后重等排便习惯异常者均应常规进行直肠指检及乙状结肠镜检查，有条件进行纤维结肠镜检查就更为理想。对于基层医生来说，做到前两项检查并不困难。
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3.3 对便血、大便习惯改变的患者不能轻易诊断为“痔疮”或“肠炎”，应进一步认真检查 在直肠癌误诊病例的分析中有人报道〔6〕，因有大便带血而被误诊为“痔疮”者占44.2%；有大便次数增多伴有粘液或里急后重，被误诊为慢性菌痢，阿米巴痢疾，血吸虫病，结肠炎等慢性肠道炎症病变者占52.4%。本组病例中亦有类似情况，因此，在诊病过程中，除认真询问病史外，还应进行细致的体格检查，特别是肠镜检查，只要无检查的禁忌症，医生必须耐心说服病人，配合检查，不应姑息迁就。在两种疾病合并的情况下，不能单满足于“痔疮”或“肠炎”的诊断，应追问病史，顺藤摸瓜，找出症状的特异性，以便进一步检查，以防大肠癌的漏诊。经2周药物对症治疗无效者亦应钡灌肠造影和(或)纤维结肠镜检查。
3.4 必须熟悉特殊类型大肠癌的临床表现及鉴别诊断 本组病例中，老年人大肠癌(70岁以上者)15例，青年人大肠癌(小于30岁者)5例，梗阻性大肠癌8例，穿孔性大肠癌1例，结肠癌与阑尾炎1例，妊娠期大肠癌1例，早期大肠癌1例。特别对青年人大肠癌认识不足。医生往往未能及时考虑大肠癌的可能而行有关的检查，造成误诊；老年人大肠癌常合并有其他疾病，大肠癌的症状暂时受到掩盖而造成误诊；梗阻性大肠癌常与其他急腹症相混淆，须加以鉴别。
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3.5 对结肠X线检查及纤维结肠镜检查要有“一分为二”的观点 据上海长海医院对结肠癌在检查中误诊漏诊16例的分析报道〔7〕，其中全消化道钡餐误诊2例，乙状结肠镜误诊4例，钡灌肠误诊漏诊7例，纤维结肠镜误诊3例。在本组病例中亦有钡灌肠或肠镜检查漏诊误诊者。因以上检查都有一定的“盲点”，特别是在肝、脾曲及下端乙状结肠处，因此，对有明显下消化道症状，疑为结肠癌者，如钡灌肠及结肠镜检查未发现异常，应在短期内复查肠镜，注意观察。倘若检查都是阴性，而临床表现仍然疑有结肠癌存在，有剖腹探查指征者，则开腹探查是一种积极负责的办法，即使开腹探查的结果是阴性，亦未可厚非〔8〕。
3.6 必须认识活组织检查的重要性 一次活检阴性不能完全除外大肠癌，有时需多次活检才能得出正确诊断。大肠息肉，应整个摘除送病检，要警惕癌变。
参考文献
〔1〕黄乃健主编.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996.1115
, 百拇医药
〔2〕何三光，王宇，王德城，等.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993.524.
〔3〕徐忠法，左文述，刘奇，等主编.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科学技术出版社，1993.128
〔4〕叶利武，林存冲.105例大肠癌误诊原因分析.实用肿瘤杂志.1995，(1)：47
〔5〕(美)D.C萨比斯顿.克氏外科学上册.北京：人民卫生出版社，1983.1258
〔6〕莫善兢主编.大肠癌.上海：上海科学技术文献出版社，1981.181
〔7〕李雨农主编.中华肛肠病学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.641
〔8〕钱礼.腹部外学科.上海：上海人民出版社，1973.282, 百拇医药
单位：广西中医学院第二附属医院(南宁市南京路39号 530011)
关键词：大肠癌；误诊漏诊；直肠指检；肠镜；病理
广西中医学院学报990108摘 要 通过48例大肠癌误诊漏诊分析及典型病例的介绍，结合有关报道文献，讨论了大肠癌误诊漏诊的原因及对策，提出提高大肠癌确诊率应采取的几点措施。
1989年～1996年本院共收治大肠癌94例，其中院外误诊漏诊32例，院内16例，共误诊漏诊48例(占51.1%)。现将误诊漏诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 误诊漏诊48例中男29例，女19例，18～39岁12例，40岁以上36例，年龄最小18岁，最大90岁。病变部位在直肠29例，乙状结肠8例，降结肠4例，结肠肝曲2例，肺曲2例，回盲部3例。
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1.2 主要症状和体征 粘液脓血便39例(81.3%)，便频伴里急后重30例(62.5%)，腹泻5例(10.4%)，便秘2例(4.2%)，腹泻与便秘交替5例(10.4%)，大便变形或大便细条9例(18.8%)，腹部肿块3例(6.3%)，肠梗阻8例(16.7%)，贫血、消瘦、乏力12例(25%)。
1.3 误诊漏诊时间及分期 病人就诊3～6个月才确诊者25例(52.1%)，7～12个月才确诊者16例(33%)，13个月以上者7例(14.6%)。临床病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期18例，Ⅳ期23例。
1.4 误诊疾病 慢性结肠炎9例，菌痢8例，阿米巴痢疾2例，胃溃疡穿孔腹膜炎1例，阑尾周围脓肿2例，肠套叠2例，粘连性肠便阻2例，腰椎间盘突出症2例，胃癌1例，原发性肝癌1例，上消化道出血1例，卵巢癌2例。与其他疾病并存而漏诊大肠癌的有：痔疮12例，冠心病2例，肺心病1例。
2 典型病例
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2.1 农某，女，30岁，农民，妊娠4个月开始出现粘液血便，腹胀，腹痛，当地医院误认为系妊娠所引起，未予重视。直至产后40天，症状仍无好转，到本院就诊，经直肠指诊，发现距肛缘5cm处有4cm×4cm×6cm大之肿块，活检为粘液腺癌，行经腹会阴切除。病理报告：直肠粘液腺癌，肠系膜淋巴结已有转移，术后一年盆腔广泛转移，肝转移，腹水而死亡。
2.2 黄某，男，66岁，工人，反复便秘与腹泻交替出现一年，下腹隐痛，腹胀3个月，当地医院误诊为“慢性结肠炎”，经治疗无效而转至本院。行纤维结肠镜检查，因肠腔痉挛，疼痛难忍，肠镜未能插至回盲部。入院7天后腹痛、腹胀加重，继而出现脐周阵发性疼痛，呕吐，无肛门排气及排便，X线检查有肠腔胀气及多个液平面。因患者6年前因12指肠球部溃疡穿孔，行胃次全切除术，当时考虑为粘连性肠梗阻，保守治疗无效，行剖腹探查术，发现回盲部有3cm×3cm×2cm大之肿块，肠系膜根部淋巴结肿大，因当时患者全身情况差，未能切除肿块 ，仅给取活检，行远端回肠造瘘。病理报告：回盲部腺癌Ⅱ级，淋巴结有转移。4个月后因远处转移，全身衰竭而死亡。
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2.3 李某，男，60岁，农民，因解粘液脓血便两年，肛门疼痛，大便变细条4个月而入院。入院前半年在当地医院诊为“混合痔”，给予剥扎注射术，术后症状未减，肛内肿块增大，肛门疼痛，大便困难，到本院诊治，直肠指诊，从齿线下1cm至直肠可及3cm×4cm×4cm大之肿块，质硬，表面不光滑。活检证实为肛管直肠癌，行经腹会阴切除术。病理报告：直肠腺癌Ⅰ～Ⅱ级。术后已一年，健在。
2.4 庞某，男，54岁，医务人员，反复便血一年伴腰骶部胀痛，下肢麻胀半年而入院。入院前一年开始大便出血，血色鲜红或暗红，呈点滴状，肛门坠胀，症状时好时坏，自认为痔疮出血，未予重视。一年后腰骶部胀痛，下肢麻胀，骨科医生误诊为腰椎间盘突出症，给予手法及药物治疗，但效果不佳，到肛肠科就诊，经直肠指检，距肛门6cm处有肿块，占肠腔2/3，活检证实为直肠腺癌，行经腹会阴切除术，术后一年死于放疗的并发症。
2.5 蒙某，男，18岁，学生，因解粘液血便，肛门坠胀，里急后重，大便频繁9个月而入院。当地医院误诊为“慢性结肠炎”，经过7个月的治疗无效，症状加重，腹痛，腹胀到本院就医。经直肠指检，距肛门5cm,触及围绕肠腔一周之肿块，质硬，与周围组织固定，活检证实为直肠粘液腺癌，仅行乙状结肠造口术，术后半年死亡。
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2.6 康某，女，76岁，退休工人，因便血，沾液血便，贫血消瘦，反复发热3个月而入院，内科误诊为“菌痢”，治疗无效，行乙状结肠镜检查，仅能插入20cm,钡灌肠造影未发现异常。尔后大便时排出一“组织块”，送病检为腺癌。因当时患者全身情况不佳，未能行剖腹探查术，最后心肾功能衰竭而死亡。
2.7 黄某，女，56岁，退休干部，因反复便血，大便时肿块脱出肛外一年而入院。便血色鲜红，出血呈点滴状，时有少量粘液，入院后直肠指诊阴性，诊为环状混合痔，术前患者拒绝肠镜检查。混合痔术后一个月，又出现便血及肛门坠胀，行纤维结肠镜检查，发现直肠与乙状结肠交界处有3cm×2cm×2cm大之肿块，活检证实为直肠腺癌，行直肠前切除术，病理报告直肠腺癌Ⅱ级，术后两年，现健在。
3 讨论
提高大肠癌疗效，改善预后的关键在于早期诊断，及时治疗。而误诊漏诊常延误病人的治疗时机，直接影响病人的健康和生命。大肠癌的误诊率较高，有人报道平均误诊率41.5%，其中，青年人大肠癌的误诊率达72.8%〔1〕。由于误诊漏诊，未能及时治疗，大肠癌总的5年生存率仍徘徊于30%左右，确诊者属Ⅲ期的有65%〔2〕。因此，在临床工作中，提高大肠癌诊断的准确率非常重要。
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通过本组大肠癌误诊漏诊原因的分析，认为提高该病诊断的准确率，必须注意如下几点。
3.1 要详问病史、全面检查，综合分析 在本组病例中，因病史了解不详，检查不全面，思路简单而造成误诊25例，占52%。特别对于便血及排便习惯改变的患者，一定要详问病史，进行仔细的症状鉴别。在全面体格检查的基础上，不忽视专科的特有检查，如：直肠指检，肠镜检查，钡灌肠造影，大便潜血试验，活检等。然后将所得到的临床资料加以综合分析，得出结论。
3.2 直肠指检及乙状结肠镜检查应列为常规检查 直肠癌占大肠癌60%左右，而80%的大肠癌位于直肠指检及乙状结肠镜所及范围〔3〕。有报道直肠癌误诊91.4%是未作直肠指检引起的〔4〕。克氏外科学〔5〕中指出，直肠指检和乙状结肠镜检对诊断直肠癌比任何其他检查方法更有帮助，所有临床医生对所有病人常规做到这两项检查是可能的。因此，对于有便血，便频，粘液便及里急后重等排便习惯异常者均应常规进行直肠指检及乙状结肠镜检查，有条件进行纤维结肠镜检查就更为理想。对于基层医生来说，做到前两项检查并不困难。
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3.3 对便血、大便习惯改变的患者不能轻易诊断为“痔疮”或“肠炎”，应进一步认真检查 在直肠癌误诊病例的分析中有人报道〔6〕，因有大便带血而被误诊为“痔疮”者占44.2%；有大便次数增多伴有粘液或里急后重，被误诊为慢性菌痢，阿米巴痢疾，血吸虫病，结肠炎等慢性肠道炎症病变者占52.4%。本组病例中亦有类似情况，因此，在诊病过程中，除认真询问病史外，还应进行细致的体格检查，特别是肠镜检查，只要无检查的禁忌症，医生必须耐心说服病人，配合检查，不应姑息迁就。在两种疾病合并的情况下，不能单满足于“痔疮”或“肠炎”的诊断，应追问病史，顺藤摸瓜，找出症状的特异性，以便进一步检查，以防大肠癌的漏诊。经2周药物对症治疗无效者亦应钡灌肠造影和(或)纤维结肠镜检查。
3.4 必须熟悉特殊类型大肠癌的临床表现及鉴别诊断 本组病例中，老年人大肠癌(70岁以上者)15例，青年人大肠癌(小于30岁者)5例，梗阻性大肠癌8例，穿孔性大肠癌1例，结肠癌与阑尾炎1例，妊娠期大肠癌1例，早期大肠癌1例。特别对青年人大肠癌认识不足。医生往往未能及时考虑大肠癌的可能而行有关的检查，造成误诊；老年人大肠癌常合并有其他疾病，大肠癌的症状暂时受到掩盖而造成误诊；梗阻性大肠癌常与其他急腹症相混淆，须加以鉴别。
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3.5 对结肠X线检查及纤维结肠镜检查要有“一分为二”的观点 据上海长海医院对结肠癌在检查中误诊漏诊16例的分析报道〔7〕，其中全消化道钡餐误诊2例，乙状结肠镜误诊4例，钡灌肠误诊漏诊7例，纤维结肠镜误诊3例。在本组病例中亦有钡灌肠或肠镜检查漏诊误诊者。因以上检查都有一定的“盲点”，特别是在肝、脾曲及下端乙状结肠处，因此，对有明显下消化道症状，疑为结肠癌者，如钡灌肠及结肠镜检查未发现异常，应在短期内复查肠镜，注意观察。倘若检查都是阴性，而临床表现仍然疑有结肠癌存在，有剖腹探查指征者，则开腹探查是一种积极负责的办法，即使开腹探查的结果是阴性，亦未可厚非〔8〕。
3.6 必须认识活组织检查的重要性 一次活检阴性不能完全除外大肠癌，有时需多次活检才能得出正确诊断。大肠息肉，应整个摘除送病检，要警惕癌变。
参考文献
〔1〕黄乃健主编.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996.1115
, 百拇医药
〔2〕何三光，王宇，王德城，等.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993.524.
〔3〕徐忠法，左文述，刘奇，等主编.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科学技术出版社，1993.128
〔4〕叶利武，林存冲.105例大肠癌误诊原因分析.实用肿瘤杂志.1995，(1)：47
〔5〕(美)D.C萨比斯顿.克氏外科学上册.北京：人民卫生出版社，1983.1258
〔6〕莫善兢主编.大肠癌.上海：上海科学技术文献出版社，1981.181
〔7〕李雨农主编.中华肛肠病学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.641
〔8〕钱礼.腹部外学科.上海：上海人民出版社，1973.282, 百拇医药