IPHP、EPIC配合手术治疗进展期胃癌35例
作者：潘晋方 祁松 陈守廉
单位：安徽中医学院第一附属医院外科 合肥 230031
关键词：胃癌；手术疗法；IPHP；EPIC
安徽中医学院学报990139 中图法分类号 R735.2
迄今，进展期胃癌仍占临床胃癌病例的80%以上，其5年生存率仅为30%左右，约50%～60%的病人术后因腹膜转移而死亡〔1〕。因此，预防和治疗腹膜转移已成为提高胃癌疗效的关键问题之一。我科1993年6月至1996年12月采用持续腹腔内温热蒸馏水灌注疗法(IPHP)和腹腔内化疗(EPIC)，结合手术切除治疗进展期胃癌35例，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男23例，女12例；年龄最小28岁，最大72岁，平均55岁。
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1.2 病变部位 贲门部12例，胃体部8例，胃窦部15例。
1.3 临床分期 根据国际抗癌协会制订的TNM分类法：Ⅲa期15例，Ⅲb期9例，Ⅳ期11例。
1.4 病理类型 腺癌23例，未分化癌9例，印戒细胞癌3例。
2 治疗方法
2.1 手术方式 R2根治性切除术21例，R3 5例，姑息性切除9例。
2.2 IPHP和EPIC 所有病例在开腹后探查前，首先于受侵浆膜面刷取组织液涂片，再用4层干纱布覆盖受侵浆膜，周边缝于正常胃组织上。向腹腔内灌注生理盐水100ml，轻轻搅动冲洗液，使其尽可能进入腹腔内所有凹陷，以吸引器尽量吸尽冲洗液；有腹水者直接吸取腹水，但需另向其内加少量肝素以防凝固，回收的冲洗液或腹水以2 000r/min离心5min，沉淀物涂片。术毕关腹前用43℃左右的蒸馏水5 000ml加5-Fu 1 000mg浸泡腹腔30min。吸尽后用生理盐水100ml冲洗1遍，吸取冲洗液离心，沉淀物涂片。3次涂片均送病理检查。最后腹腔内注入5-Fu 1 000mg关腹。
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3 疗效观察
3.1 游离癌细胞检测 腹腔内游离癌细胞的存在是发生腹膜转移的必要条件〔2〕。35例中，胃癌浆膜面、术前腹腔冲洗液、IPHP和EPIC后冲洗液3次涂片，游离癌细胞检测阳性率分别为57%、54%、0。
3.2 近期疗效 本组35例均得到随访，2例生存6个月，死于消化道出血；4例生存14个月，死于消化道梗阻、全身衰竭；10例分别生存19个月、26个月，最后死于肝、肺、脑、骨等远处转移，全身衰竭；2例生存9个月，1例生存3个月，1例生存17个月，最后死于其他系统疾病，15例随访至今仍健在。无1例发生腹膜种植转移。
3.3 毒副反应 术后无1例并发吻合口瘘、十二指肠残端瘘、腹腔内出血及感染等。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等化疗消化系症状；血常规、肝肾功能属正常范围内。
4 讨论
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进展期胃癌，特别是浆膜受侵的患者60%以上腹腔内游离癌细胞检测呈阳性〔3〕，因此术中、术后加强腹腔内游离癌细胞的处理措施，对提高进展期胃癌的根治率具有重要意义。进展期胃癌术后5年生存率仍较低，主要原因是术后腹腔内复发率较高。自开展根治性手术以来，切除足够的病胃，清扫了一定范围的淋巴结，对术后局部复发机会有了一定的降低；但对术后腹膜种植转移并无改善。一方面腹腔内游离癌细胞的存在：①进展期胃癌大多侵及浆膜面，游离癌细胞就有可能脱落入腹腔内，且随着受侵浆膜面积扩大，腹腔内游离癌细胞的阳性率依次递增〔4〕；②手术过程中被切除组织中的淋巴管、静脉血管内的癌栓细胞可随淋巴液、血液溢入腹腔；③在手术切除胃肠道时，脱落入胃肠道内的癌细胞随胃肠液也可溢入腹腔内。另一方面术后患者近期免疫防御机制减弱，解剖区域内腹膜面由于受到手术解剖等机械性损伤，使腹膜间皮下结缔组织裸露，以及解剖区域内纤维素样渗出物凝固后形成隔离层，均有利于肿瘤细胞种植转移。由此可以看出，腹腔内游离癌细的存在是影响进展期胃癌5年生存率的危险因素。IPHP和EPIC在术中尽可能杀灭腹腔内游离癌细胞，以达到无瘤化目的。
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IPHP主要是利用蒸馏水与癌细胞之间的渗透压之差，让游离癌细胞发生细胞内水肿，同时遇热蛋白凝固，达到直接杀灭癌细胞的作有。EPIC一方面可提高腹腔内抗癌药物的浓度，延长药物与癌细胞的接触时间，提高杀灭游离癌细胞的能力；另一方面药物经门静脉吸收，提高了门静脉内抗癌药物的浓度，对经门静脉转移的癌栓和癌细胞能起到更强的杀灭作用。部分药物还可经腹膜吸收起到全身化疗作用。同时由于肝脏的首过效应，降低了药物对全身的毒副作用，使病人能顺利完成化疗。国外Fujimoto等进行了电镜观察：发现腹腔内游离癌细胞在温热与抗癌药物的协同作用下，迅速地发生核固缩或核溶解，且已种植于腹膜面甚至腹膜下5mm内的癌细胞几乎均有类似被破坏现象〔5〕。目前EPIC所用的药物种类繁多，主要有5-Fu、MMC、DPP、ADR、Vp16等。我们选用5-Fu，主要由于5-Fu对增殖各期的癌细胞均有杀伤作用；分子量小，对组织间隙和细胞膜穿透力强，易穿透肿瘤表面组织，杀死肿瘤细胞。从我们临床实践和国内、外资料来看，无论是IPHP还是EPIC对于杀灭胃癌患者腹腔内游离癌细胞具有一定的临床效果，是手术治疗的一个重要补充。
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作者简介：潘晋方，男，34岁，主治医师
参考文献
1 Tanaka,Tsutomu Watanabe,Kiyotaka Okyotaka Okuno，et al.Perineural invasion as a predictor of recurence of gartric cancer.Cancer,1994;73:550
2 刘庆华，陈峻青.胃癌腹腔内游离癌细胞与预后.中国实用外科杂志，1996；16(10)；616
3 刘庆华.陈峻青.胃癌浆膜类型、病理特点与腹腔内游离癌细胞关系的临床研究.中华肿瘤杂志，1988；10(6)：430
4 朱少俊，尹浩然，朱寿柱，等.胃癌浆膜侵犯与腹腔内游离癌细胞的相互关系.中华消化杂志，1995；15(1)：21
5 Fujinoto S. Cytohistologic assessment of antitumor
effects of intraperitoneal hyperthermic perfasion with mitomycin C for patients with gastric cancer with peritoneal metastasis.Cancer,1992；70：2754
(1998-09-26收稿), http://www.100md.com
单位：安徽中医学院第一附属医院外科 合肥 230031
关键词：胃癌；手术疗法；IPHP；EPIC
安徽中医学院学报990139 中图法分类号 R735.2
迄今，进展期胃癌仍占临床胃癌病例的80%以上，其5年生存率仅为30%左右，约50%～60%的病人术后因腹膜转移而死亡〔1〕。因此，预防和治疗腹膜转移已成为提高胃癌疗效的关键问题之一。我科1993年6月至1996年12月采用持续腹腔内温热蒸馏水灌注疗法(IPHP)和腹腔内化疗(EPIC)，结合手术切除治疗进展期胃癌35例，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男23例，女12例；年龄最小28岁，最大72岁，平均55岁。
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1.2 病变部位 贲门部12例，胃体部8例，胃窦部15例。
1.3 临床分期 根据国际抗癌协会制订的TNM分类法：Ⅲa期15例，Ⅲb期9例，Ⅳ期11例。
1.4 病理类型 腺癌23例，未分化癌9例，印戒细胞癌3例。
2 治疗方法
2.1 手术方式 R2根治性切除术21例，R3 5例，姑息性切除9例。
2.2 IPHP和EPIC 所有病例在开腹后探查前，首先于受侵浆膜面刷取组织液涂片，再用4层干纱布覆盖受侵浆膜，周边缝于正常胃组织上。向腹腔内灌注生理盐水100ml，轻轻搅动冲洗液，使其尽可能进入腹腔内所有凹陷，以吸引器尽量吸尽冲洗液；有腹水者直接吸取腹水，但需另向其内加少量肝素以防凝固，回收的冲洗液或腹水以2 000r/min离心5min，沉淀物涂片。术毕关腹前用43℃左右的蒸馏水5 000ml加5-Fu 1 000mg浸泡腹腔30min。吸尽后用生理盐水100ml冲洗1遍，吸取冲洗液离心，沉淀物涂片。3次涂片均送病理检查。最后腹腔内注入5-Fu 1 000mg关腹。
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3 疗效观察
3.1 游离癌细胞检测 腹腔内游离癌细胞的存在是发生腹膜转移的必要条件〔2〕。35例中，胃癌浆膜面、术前腹腔冲洗液、IPHP和EPIC后冲洗液3次涂片，游离癌细胞检测阳性率分别为57%、54%、0。
3.2 近期疗效 本组35例均得到随访，2例生存6个月，死于消化道出血；4例生存14个月，死于消化道梗阻、全身衰竭；10例分别生存19个月、26个月，最后死于肝、肺、脑、骨等远处转移，全身衰竭；2例生存9个月，1例生存3个月，1例生存17个月，最后死于其他系统疾病，15例随访至今仍健在。无1例发生腹膜种植转移。
3.3 毒副反应 术后无1例并发吻合口瘘、十二指肠残端瘘、腹腔内出血及感染等。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等化疗消化系症状；血常规、肝肾功能属正常范围内。
4 讨论
, http://www.100md.com
进展期胃癌，特别是浆膜受侵的患者60%以上腹腔内游离癌细胞检测呈阳性〔3〕，因此术中、术后加强腹腔内游离癌细胞的处理措施，对提高进展期胃癌的根治率具有重要意义。进展期胃癌术后5年生存率仍较低，主要原因是术后腹腔内复发率较高。自开展根治性手术以来，切除足够的病胃，清扫了一定范围的淋巴结，对术后局部复发机会有了一定的降低；但对术后腹膜种植转移并无改善。一方面腹腔内游离癌细胞的存在：①进展期胃癌大多侵及浆膜面，游离癌细胞就有可能脱落入腹腔内，且随着受侵浆膜面积扩大，腹腔内游离癌细胞的阳性率依次递增〔4〕；②手术过程中被切除组织中的淋巴管、静脉血管内的癌栓细胞可随淋巴液、血液溢入腹腔；③在手术切除胃肠道时，脱落入胃肠道内的癌细胞随胃肠液也可溢入腹腔内。另一方面术后患者近期免疫防御机制减弱，解剖区域内腹膜面由于受到手术解剖等机械性损伤，使腹膜间皮下结缔组织裸露，以及解剖区域内纤维素样渗出物凝固后形成隔离层，均有利于肿瘤细胞种植转移。由此可以看出，腹腔内游离癌细的存在是影响进展期胃癌5年生存率的危险因素。IPHP和EPIC在术中尽可能杀灭腹腔内游离癌细胞，以达到无瘤化目的。
, 百拇医药
IPHP主要是利用蒸馏水与癌细胞之间的渗透压之差，让游离癌细胞发生细胞内水肿，同时遇热蛋白凝固，达到直接杀灭癌细胞的作有。EPIC一方面可提高腹腔内抗癌药物的浓度，延长药物与癌细胞的接触时间，提高杀灭游离癌细胞的能力；另一方面药物经门静脉吸收，提高了门静脉内抗癌药物的浓度，对经门静脉转移的癌栓和癌细胞能起到更强的杀灭作用。部分药物还可经腹膜吸收起到全身化疗作用。同时由于肝脏的首过效应，降低了药物对全身的毒副作用，使病人能顺利完成化疗。国外Fujimoto等进行了电镜观察：发现腹腔内游离癌细胞在温热与抗癌药物的协同作用下，迅速地发生核固缩或核溶解，且已种植于腹膜面甚至腹膜下5mm内的癌细胞几乎均有类似被破坏现象〔5〕。目前EPIC所用的药物种类繁多，主要有5-Fu、MMC、DPP、ADR、Vp16等。我们选用5-Fu，主要由于5-Fu对增殖各期的癌细胞均有杀伤作用；分子量小，对组织间隙和细胞膜穿透力强，易穿透肿瘤表面组织，杀死肿瘤细胞。从我们临床实践和国内、外资料来看，无论是IPHP还是EPIC对于杀灭胃癌患者腹腔内游离癌细胞具有一定的临床效果，是手术治疗的一个重要补充。
, http://www.100md.com
作者简介：潘晋方，男，34岁，主治医师
参考文献
1 Tanaka,Tsutomu Watanabe,Kiyotaka Okyotaka Okuno，et al.Perineural invasion as a predictor of recurence of gartric cancer.Cancer,1994;73:550
2 刘庆华，陈峻青.胃癌腹腔内游离癌细胞与预后.中国实用外科杂志，1996；16(10)；616
3 刘庆华.陈峻青.胃癌浆膜类型、病理特点与腹腔内游离癌细胞关系的临床研究.中华肿瘤杂志，1988；10(6)：430
4 朱少俊，尹浩然，朱寿柱，等.胃癌浆膜侵犯与腹腔内游离癌细胞的相互关系.中华消化杂志，1995；15(1)：21
5 Fujinoto S. Cytohistologic assessment of antitumor
effects of intraperitoneal hyperthermic perfasion with mitomycin C for patients with gastric cancer with peritoneal metastasis.Cancer,1992；70：2754
(1998-09-26收稿), http://www.100md.com