大肠癌术前应用介入化疗及栓塞12例报告
作者：鲜于剑波 智 星 赵平武 王 东 唐 华 王鸿志 宋中金
单位：鲜于剑波 智 星 赵平武 王 东 四川省绵阳市中心医院普外科(绵阳 621000)；唐 华 王鸿志 宋中金 放射科
关键词：大肠癌；动脉灌注化疗；栓塞
中国普外基础与临床杂志990129 对晚期肿瘤进行经局部供血动脉介入式多种化疗药物灌注可以提高疗效，减少副作用〔1，2〕。但国内对大肠癌术前进行介入式多药化疗与栓塞治疗联合运用的报道较少，现就我院自1996年以来对12例大肠癌患者联合进行介入式化疗和栓塞的疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
12例患者均是1996年1月至1997年12月我院住院患者。男8例，女4例，年龄34～78岁，平均51岁。其中直肠癌9例，脾曲结肠癌1例，升结肠癌2例。术前均经X线钡灌肠造影、纤维结肠镜检查及病理学检查而获确诊。属Duke’s C期9例，D期3例；属乳头状腺癌3例，中分化腺癌4例，低分化腺癌5例。
, 百拇医药
1.2 介入治疗方法
运用Seldinger法，经右侧股动脉穿刺置管，JR4导管成襻。直肠上段癌选择肠系膜下动脉，直肠中下段癌选择肠系膜下动脉和两侧髂内动脉，并且都超选择进入了直肠上动脉；脾曲结肠癌超选结肠中动脉及左结肠动脉；升结肠癌超选进入了回结肠动脉及右结肠动脉。经X线摄片证实无误后序贯推注多种化疗药及栓塞剂行一次性化疗及栓塞治疗。5-Fu 1 000mg、丝裂霉素10mg及卡铂200～300mg配伍，稀释后序贯缓慢推注，注入化疗药需时共约15分钟；其后并用明胶海绵颗粒快速栓塞。
2 结果
2.1 症状及肿块变化情况
12例中11例在介入治疗1周后症状(大便困难、便血、腹痛、腹胀等)明显缓解，仅1例无明显变化，其临床症状缓解率为91.7%。应用直肠镜或纤结镜观察，11例在介入治疗后，肠腔内肿瘤块缩小，质地由脆变韧，仅1例直肠中段低分化腺癌镜检时无甚变化。直肠指检可扪及癌块在介入治疗后的活动度明显增大，且体积变小，仅2例直肠中段及下段低分化腺癌(均伴肝转移)在介入治疗后仍与周围固定。2例升结肠癌及1例脾曲结肠癌在介入治疗后已不易扪及腹部原可扪及之包块，此3例介入治疗前后的CT片显示介入治疗后肿块有明显缩小。B超检查证实介入治疗后各病例均未发现新的肝转移病灶。
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2.2 根治性切除情况
本组病例均于介入治疗后2周手术。术中探查发现均为中晚期肿瘤，肿瘤穿透浆膜层，局部淋巴结有不同程度肿大。行根治性切除术(D3)10例，手术切除率为83.3%；因肿块仍固定且伴肝转移行姑息性切除2例。术中切除之肿瘤大体标本有不同程度的点状坏死，肿瘤供血血管明显变细，其内尚可见明胶海绵颗粒，手术野出血明显减少，更易手术切除。术中未见远离肿瘤的肠管有缺血性坏死。病理切片示肿瘤细胞坏死率大于25% 8例，10%～15% 2例，<10% 1例，尤以分化程度低者更明显。送检淋巴结见有不同程度的小片状坏死灶，其中5例有癌转移，细胞肿胀变性明显。患者伤口均Ⅰ期愈合。
2.3 近期随访结果
本组病例于术后1个月均行经静脉辅助化疗。2例肝转移患者术后复查B超见肝转移灶明显缩小。除1例行姑息性切除的直肠中段低分化腺癌患者于术后13个月因脑栓塞死亡外，其余11例均健在，日常生活能自理，其中7例生活质量满意，能进行轻体力劳动，未发现肿瘤复发及远处转移征象。其远期情况有待于继续追踪随访。
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3 讨论
传统的经静脉给予化疗药由于全身的毒副反应，限制了用药的剂量；对于欲术前经静脉化疗的患者还会降低其承受手术的能力，不便于术后恢复，降低了免疫力，加大了术后复发、转移等的危险。利用Seldinger法行局部供血动脉药物灌注化疗，依据药物运行第一循环的首过效应原则〔2〕，到达肿瘤区域的化疗药物浓度可很高，而进入外周血中的药物浓度相对较低，减少了毒副反应。高浓度的化疗药对肿瘤细胞的杀伤作用使得肿瘤缩小，活动度增大，临床症状得以改善，提高了手术切除率。同时，消化系血液回流在门脉系统和肝脏系统提供了高浓度的抗癌浴场，化疗药物对游离的癌细胞等起到杀灭作用，减少了远处转移的可能性，而对已转移的如肝转移病灶可起到限制其恶性生长的作用，同时可以避免体内潜伏的继发灶在手术后由于肿瘤总量骤减而引起的加速生长〔2〕。
我们在对12例大肠癌患者行术前供血动脉灌注化疗的同时，为了增大效应，还经动脉导管注入了栓塞剂明胶海绵细颗粒〔3〕，以加大介入治疗的力度，提高疗效。2周后的术中观察见效果确切。栓塞对肿瘤血供的部分阻断引起肿瘤组织缺血坏死，以及化疗药物对肿瘤细胞的杀灭作用，两者合用可使肿块缩小程度及肿块活动度大为增加，提高了手术切除率，同时节省了时间和费用，手术时出血也明显减少，肿块之癌细胞坏死率高于文献报道。因此，大肠癌的术前介入化疗加栓塞的疗效显著。
, 百拇医药
大肠癌灌注化疗后栓塞是否引起肠管缺血坏死，是值得重视的问题。张宏恩等〔3〕经腹手术，直肠上动脉插管化疗后用TH胶(氰基丙烯酸脂类化合物)栓塞治疗晚期直肠癌，术后连续观察1～3个月，未见肠管坏死或穿孔等并发症。本组资料的病理切片中可见肠管的点状缺血性坏死，但术后观察未见肠穿孔等并发症。笔者认为，大肠癌的介入式化疗及栓塞是安全的，不会引起肠管的坏死。
参 考 文 献
1 张庆国，李 浩，赵增顺等. 直肠癌术前动脉导管化疗的临床分析. 北京军医医药， 1991； 3(4)∶423
2 张庆旺，杜 冬，崔 忠等. 5-Fu直肠上动脉和静脉化疗药代动力学比较研究. 中华实验外科杂志， 1993； 10(2)∶82
3 张宏恩，叶尔强，程 徐等. 直肠上动脉栓塞术治疗晚期直肠癌. 中国肛肠杂志， 1995； 15(6)∶38
(1998-12-01收稿), 百拇医药
单位：鲜于剑波 智 星 赵平武 王 东 四川省绵阳市中心医院普外科(绵阳 621000)；唐 华 王鸿志 宋中金 放射科
关键词：大肠癌；动脉灌注化疗；栓塞
中国普外基础与临床杂志990129 对晚期肿瘤进行经局部供血动脉介入式多种化疗药物灌注可以提高疗效，减少副作用〔1，2〕。但国内对大肠癌术前进行介入式多药化疗与栓塞治疗联合运用的报道较少，现就我院自1996年以来对12例大肠癌患者联合进行介入式化疗和栓塞的疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
12例患者均是1996年1月至1997年12月我院住院患者。男8例，女4例，年龄34～78岁，平均51岁。其中直肠癌9例，脾曲结肠癌1例，升结肠癌2例。术前均经X线钡灌肠造影、纤维结肠镜检查及病理学检查而获确诊。属Duke’s C期9例，D期3例；属乳头状腺癌3例，中分化腺癌4例，低分化腺癌5例。
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1.2 介入治疗方法
运用Seldinger法，经右侧股动脉穿刺置管，JR4导管成襻。直肠上段癌选择肠系膜下动脉，直肠中下段癌选择肠系膜下动脉和两侧髂内动脉，并且都超选择进入了直肠上动脉；脾曲结肠癌超选结肠中动脉及左结肠动脉；升结肠癌超选进入了回结肠动脉及右结肠动脉。经X线摄片证实无误后序贯推注多种化疗药及栓塞剂行一次性化疗及栓塞治疗。5-Fu 1 000mg、丝裂霉素10mg及卡铂200～300mg配伍，稀释后序贯缓慢推注，注入化疗药需时共约15分钟；其后并用明胶海绵颗粒快速栓塞。
2 结果
2.1 症状及肿块变化情况
12例中11例在介入治疗1周后症状(大便困难、便血、腹痛、腹胀等)明显缓解，仅1例无明显变化，其临床症状缓解率为91.7%。应用直肠镜或纤结镜观察，11例在介入治疗后，肠腔内肿瘤块缩小，质地由脆变韧，仅1例直肠中段低分化腺癌镜检时无甚变化。直肠指检可扪及癌块在介入治疗后的活动度明显增大，且体积变小，仅2例直肠中段及下段低分化腺癌(均伴肝转移)在介入治疗后仍与周围固定。2例升结肠癌及1例脾曲结肠癌在介入治疗后已不易扪及腹部原可扪及之包块，此3例介入治疗前后的CT片显示介入治疗后肿块有明显缩小。B超检查证实介入治疗后各病例均未发现新的肝转移病灶。
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2.2 根治性切除情况
本组病例均于介入治疗后2周手术。术中探查发现均为中晚期肿瘤，肿瘤穿透浆膜层，局部淋巴结有不同程度肿大。行根治性切除术(D3)10例，手术切除率为83.3%；因肿块仍固定且伴肝转移行姑息性切除2例。术中切除之肿瘤大体标本有不同程度的点状坏死，肿瘤供血血管明显变细，其内尚可见明胶海绵颗粒，手术野出血明显减少，更易手术切除。术中未见远离肿瘤的肠管有缺血性坏死。病理切片示肿瘤细胞坏死率大于25% 8例，10%～15% 2例，<10% 1例，尤以分化程度低者更明显。送检淋巴结见有不同程度的小片状坏死灶，其中5例有癌转移，细胞肿胀变性明显。患者伤口均Ⅰ期愈合。
2.3 近期随访结果
本组病例于术后1个月均行经静脉辅助化疗。2例肝转移患者术后复查B超见肝转移灶明显缩小。除1例行姑息性切除的直肠中段低分化腺癌患者于术后13个月因脑栓塞死亡外，其余11例均健在，日常生活能自理，其中7例生活质量满意，能进行轻体力劳动，未发现肿瘤复发及远处转移征象。其远期情况有待于继续追踪随访。
, http://www.100md.com
3 讨论
传统的经静脉给予化疗药由于全身的毒副反应，限制了用药的剂量；对于欲术前经静脉化疗的患者还会降低其承受手术的能力，不便于术后恢复，降低了免疫力，加大了术后复发、转移等的危险。利用Seldinger法行局部供血动脉药物灌注化疗，依据药物运行第一循环的首过效应原则〔2〕，到达肿瘤区域的化疗药物浓度可很高，而进入外周血中的药物浓度相对较低，减少了毒副反应。高浓度的化疗药对肿瘤细胞的杀伤作用使得肿瘤缩小，活动度增大，临床症状得以改善，提高了手术切除率。同时，消化系血液回流在门脉系统和肝脏系统提供了高浓度的抗癌浴场，化疗药物对游离的癌细胞等起到杀灭作用，减少了远处转移的可能性，而对已转移的如肝转移病灶可起到限制其恶性生长的作用，同时可以避免体内潜伏的继发灶在手术后由于肿瘤总量骤减而引起的加速生长〔2〕。
我们在对12例大肠癌患者行术前供血动脉灌注化疗的同时，为了增大效应，还经动脉导管注入了栓塞剂明胶海绵细颗粒〔3〕，以加大介入治疗的力度，提高疗效。2周后的术中观察见效果确切。栓塞对肿瘤血供的部分阻断引起肿瘤组织缺血坏死，以及化疗药物对肿瘤细胞的杀灭作用，两者合用可使肿块缩小程度及肿块活动度大为增加，提高了手术切除率，同时节省了时间和费用，手术时出血也明显减少，肿块之癌细胞坏死率高于文献报道。因此，大肠癌的术前介入化疗加栓塞的疗效显著。
, 百拇医药
大肠癌灌注化疗后栓塞是否引起肠管缺血坏死，是值得重视的问题。张宏恩等〔3〕经腹手术，直肠上动脉插管化疗后用TH胶(氰基丙烯酸脂类化合物)栓塞治疗晚期直肠癌，术后连续观察1～3个月，未见肠管坏死或穿孔等并发症。本组资料的病理切片中可见肠管的点状缺血性坏死，但术后观察未见肠穿孔等并发症。笔者认为，大肠癌的介入式化疗及栓塞是安全的，不会引起肠管的坏死。
参 考 文 献
1 张庆国，李 浩，赵增顺等. 直肠癌术前动脉导管化疗的临床分析. 北京军医医药， 1991； 3(4)∶423
2 张庆旺，杜 冬，崔 忠等. 5-Fu直肠上动脉和静脉化疗药代动力学比较研究. 中华实验外科杂志， 1993； 10(2)∶82
3 张宏恩，叶尔强，程 徐等. 直肠上动脉栓塞术治疗晚期直肠癌. 中国肛肠杂志， 1995； 15(6)∶38
(1998-12-01收稿), 百拇医药