原发癌肿切除并双插管化疗治疗直肠乙状结肠癌伴肝转移26例报告
作者：刘广庆 刘德华 孙喜波 李仕金 刘令锁 王金勇
单位：山东省泰安市中医医院外科(泰安 271000)
关键词：直肠癌；乙状结肠癌；肝转移；原发癌肿切除；插管化疗
中国普外基础与临床杂志990125 我科自1989年4月至1994年6月对直肠、乙状结肠癌伴肝转移患者，在行原发癌肿切除的同时行肠系膜下静脉及肝动脉插管化疗26例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，男22例，女4例，年龄42～68岁，平均51岁。直肠癌(上段)16例，乙状结肠癌(下段)10例。术前B超提示肝内转移灶位于左叶20例，右叶2例，两叶均有4例，为1.5cm×1cm～8cm×7cm大；5个2例，3个10例，2个6例，1个8例。术中探查同术前B超检查结果，对所探查到的肝转移灶未做活检(因原发癌肿术前均活检证实为腺癌)，均行双插管化疗法治疗。
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1.2 原发癌肿的处理
26例均行原发癌肿切除，其中行保肛吻合术22例(直肠上段癌12例，乙状结肠下段癌10例)，结肠造瘘4例(均为直肠癌肿较大并有盆腔内浸润)。
1.3 插管方法及化疗
在探查原发肿瘤能切除后，先分离出直肠上静脉，切断，远端结扎，并向近端游离5～8cm至肠系膜下静脉，插入充满100u/ml肝素液的麻醉用硬膜外导管约10～15cm长，将游离的血管与导管双重结扎，妥善固定。然后在距幽门10cm处分离出胃网膜右动脉，切断，远端结扎，向近端游离约5～8cm长，将充满100 u/ml肝素液的麻醉用硬膜外导管插入15～20cm长，此时应用手指通过小网膜孔至肝胃韧带后作导向，使导管进入肝固有动脉约3cm，将游离的血管与导管双重结扎，妥善固定。
待原发肿瘤切除，腹腔内操作完毕关腹前，各导管分别注入阿霉素20mg、丝裂霉素2mg及5-Fu 350mg后另戳孔分别将导管引出腹腔，游离的血管与皮下缝合固定，导管与腹壁皮肤缝扎固定，导管内各注入100 u/ml肝素液5ml，夹闭管头，无菌包盖在腹壁上。术后阿霉素20mg，每月1次，丝裂霉素2mg，每半月1次，5-Fu 350mg，每5天1次，分别自两管内推入，连续3个月。间歇3～5个月后根据患者病情及一般情况，再连用2个月。每次注药前将导管用稀碘酊消毒后将夹闭的管头剪除，推入100 u/ml肝素液3ml，注药后推入100 u/ml肝素液5ml，夹闭管头包盖在腹壁上。在间歇期，每7天剪掉管头推注100 u/ml肝素液3ml后再夹闭管头，以防导管堵塞。
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2 结果
2.1 疗效评价标准
根据术后近期(3个月内)B超结果，依据李振〔1〕疗效评价标准，以肝内转移灶完全消失为完全缓解；肝内转移灶缩小(多个转移灶以缩小最明显者计算)50%以上为部分缓解；肝内转移灶缩小(多个转移灶以缩小最明显者计算)50%以下或增大(多个转移灶以增大最明显者计算)25%以内为稳定；肝内转移灶增大(多个转移灶以增大最明显者计算)25%以上或死亡为恶化。结果：26例中完全缓解5例(19.2%，均系单个肝内转移灶，且在3cm×3cm以内者)，部分缓解12例(46.2%)，稳定4例(15.4%)，恶化5例(19.2%)，无手术死亡。
2.2 不良反应
26例中6例出现不同程度腹水，其中4例经药物保肝、利尿后消失，另2例因肝内转移灶较大，腹腔内已有转移，故腹水未消失。4例SGPT较正常值稍高，经保肝治疗2周内降至正常。3例体温升高(38.5℃左右)，1周内降至正常。4例白细胞降至1.5×109/L，其它均在4.0×109/L以上。
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2.3 随访
术后3个月均行B超复查，以后半年1次随访。生存5年以上2例(均为术后3个月内B超检查肝内转移灶消失者)；49～60个月3例；37～48个月6例；25～36个月5例；13～24个月5例；6～12个月3例；存活4个月2例。其中存活2年以上者16例(61.5%)。26例中死亡5例，其中死于上消化道出血1例，多器官衰竭2例，1例因原发癌肿侵及阴道，术后死于腹腔内感染、败血症，另1例因吻合口瘘死于感染及多器官衰竭。5例死亡者中，存活4个月2例，7个月2例，13个月1例。
3 讨论
近年来研究表明，22.4%肝癌(原发性和继发性)患者由肝动脉供血，17.8%由门静脉供血，57.8%为双重供血〔2〕。直肠上段癌和乙状结肠下段癌血行转移的主要径路是通过直肠上静脉、肠系膜下静脉及门静脉至肝，转移灶多在肝窦状隙部，位于门、肝静脉的循环径路中，因此用高浓度、高效价的化疗药物循癌细胞转移的径路“追踪”至肝内转移灶，能“清除”转移通道的癌细胞和“直路包剿”肝内转移灶。同时再经胃网膜右动脉插管至肝固有动脉行灌注化疗，使转移灶处在高效价、高浓度的抗癌药物环境中，可抑制转移癌的生长或破坏瘤体，乃至杀死癌细胞。
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直肠癌及乙状结肠癌伴肝转移，多在半年左右死亡，而本组病例存活2年以上者占61.5%，并且术后3个月复查B超见肝内转移灶消失者5例，占19.2%，其疗效优于单纯原发肿瘤切除者。本组资料结果提示：对伴肝转移的直肠癌和乙状结肠癌患者，在行原发灶切除的同时行肠系膜下静脉及肝动脉插管化疗，可明显延长患者的生存时间，同时亦有治愈的希望。
参 考 文 献
1 李 振. 恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗. 第1版. 北京：人民卫生出版社， 1994∶62～63
2 于海文. 栓塞疗法治疗中晚期肝癌. 肝胆外科杂志， 1995； 3∶185
(1997-04-11收稿，1998-01-23修回), http://www.100md.com
单位：山东省泰安市中医医院外科(泰安 271000)
关键词：直肠癌；乙状结肠癌；肝转移；原发癌肿切除；插管化疗
中国普外基础与临床杂志990125 我科自1989年4月至1994年6月对直肠、乙状结肠癌伴肝转移患者，在行原发癌肿切除的同时行肠系膜下静脉及肝动脉插管化疗26例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，男22例，女4例，年龄42～68岁，平均51岁。直肠癌(上段)16例，乙状结肠癌(下段)10例。术前B超提示肝内转移灶位于左叶20例，右叶2例，两叶均有4例，为1.5cm×1cm～8cm×7cm大；5个2例，3个10例，2个6例，1个8例。术中探查同术前B超检查结果，对所探查到的肝转移灶未做活检(因原发癌肿术前均活检证实为腺癌)，均行双插管化疗法治疗。
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1.2 原发癌肿的处理
26例均行原发癌肿切除，其中行保肛吻合术22例(直肠上段癌12例，乙状结肠下段癌10例)，结肠造瘘4例(均为直肠癌肿较大并有盆腔内浸润)。
1.3 插管方法及化疗
在探查原发肿瘤能切除后，先分离出直肠上静脉，切断，远端结扎，并向近端游离5～8cm至肠系膜下静脉，插入充满100u/ml肝素液的麻醉用硬膜外导管约10～15cm长，将游离的血管与导管双重结扎，妥善固定。然后在距幽门10cm处分离出胃网膜右动脉，切断，远端结扎，向近端游离约5～8cm长，将充满100 u/ml肝素液的麻醉用硬膜外导管插入15～20cm长，此时应用手指通过小网膜孔至肝胃韧带后作导向，使导管进入肝固有动脉约3cm，将游离的血管与导管双重结扎，妥善固定。
待原发肿瘤切除，腹腔内操作完毕关腹前，各导管分别注入阿霉素20mg、丝裂霉素2mg及5-Fu 350mg后另戳孔分别将导管引出腹腔，游离的血管与皮下缝合固定，导管与腹壁皮肤缝扎固定，导管内各注入100 u/ml肝素液5ml，夹闭管头，无菌包盖在腹壁上。术后阿霉素20mg，每月1次，丝裂霉素2mg，每半月1次，5-Fu 350mg，每5天1次，分别自两管内推入，连续3个月。间歇3～5个月后根据患者病情及一般情况，再连用2个月。每次注药前将导管用稀碘酊消毒后将夹闭的管头剪除，推入100 u/ml肝素液3ml，注药后推入100 u/ml肝素液5ml，夹闭管头包盖在腹壁上。在间歇期，每7天剪掉管头推注100 u/ml肝素液3ml后再夹闭管头，以防导管堵塞。
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2 结果
2.1 疗效评价标准
根据术后近期(3个月内)B超结果，依据李振〔1〕疗效评价标准，以肝内转移灶完全消失为完全缓解；肝内转移灶缩小(多个转移灶以缩小最明显者计算)50%以上为部分缓解；肝内转移灶缩小(多个转移灶以缩小最明显者计算)50%以下或增大(多个转移灶以增大最明显者计算)25%以内为稳定；肝内转移灶增大(多个转移灶以增大最明显者计算)25%以上或死亡为恶化。结果：26例中完全缓解5例(19.2%，均系单个肝内转移灶，且在3cm×3cm以内者)，部分缓解12例(46.2%)，稳定4例(15.4%)，恶化5例(19.2%)，无手术死亡。
2.2 不良反应
26例中6例出现不同程度腹水，其中4例经药物保肝、利尿后消失，另2例因肝内转移灶较大，腹腔内已有转移，故腹水未消失。4例SGPT较正常值稍高，经保肝治疗2周内降至正常。3例体温升高(38.5℃左右)，1周内降至正常。4例白细胞降至1.5×109/L，其它均在4.0×109/L以上。
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2.3 随访
术后3个月均行B超复查，以后半年1次随访。生存5年以上2例(均为术后3个月内B超检查肝内转移灶消失者)；49～60个月3例；37～48个月6例；25～36个月5例；13～24个月5例；6～12个月3例；存活4个月2例。其中存活2年以上者16例(61.5%)。26例中死亡5例，其中死于上消化道出血1例，多器官衰竭2例，1例因原发癌肿侵及阴道，术后死于腹腔内感染、败血症，另1例因吻合口瘘死于感染及多器官衰竭。5例死亡者中，存活4个月2例，7个月2例，13个月1例。
3 讨论
近年来研究表明，22.4%肝癌(原发性和继发性)患者由肝动脉供血，17.8%由门静脉供血，57.8%为双重供血〔2〕。直肠上段癌和乙状结肠下段癌血行转移的主要径路是通过直肠上静脉、肠系膜下静脉及门静脉至肝，转移灶多在肝窦状隙部，位于门、肝静脉的循环径路中，因此用高浓度、高效价的化疗药物循癌细胞转移的径路“追踪”至肝内转移灶，能“清除”转移通道的癌细胞和“直路包剿”肝内转移灶。同时再经胃网膜右动脉插管至肝固有动脉行灌注化疗，使转移灶处在高效价、高浓度的抗癌药物环境中，可抑制转移癌的生长或破坏瘤体，乃至杀死癌细胞。
, 百拇医药
直肠癌及乙状结肠癌伴肝转移，多在半年左右死亡，而本组病例存活2年以上者占61.5%，并且术后3个月复查B超见肝内转移灶消失者5例，占19.2%，其疗效优于单纯原发肿瘤切除者。本组资料结果提示：对伴肝转移的直肠癌和乙状结肠癌患者，在行原发灶切除的同时行肠系膜下静脉及肝动脉插管化疗，可明显延长患者的生存时间，同时亦有治愈的希望。
参 考 文 献
1 李 振. 恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗. 第1版. 北京：人民卫生出版社， 1994∶62～63
2 于海文. 栓塞疗法治疗中晚期肝癌. 肝胆外科杂志， 1995； 3∶185
(1997-04-11收稿，1998-01-23修回), http://www.100md.com