胆囊扭转六例误诊分析
作者：王益钟 杨汉良 徐世忠
单位：王益钟 徐世忠 浙江省湖州市菱湖医院外科(313018)；杨汉良 浙江医科大学附属第一医院普外科(310003)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 胆囊扭转少见，临床诊断困难。近十年来我们经手术证实胆囊扭转8例，其中6例术前曾被误诊。现就其误诊原因简要分析如下。
1 临床资料
本组6例(浙一医院3例，菱湖医院3例)，其中男2例，女4例，年龄27～74岁，平均59.5岁。急诊入院4例，外院转入2例。6例病人均以突发性右上腹痛起病，伴右肩背部放射痛4例，恶心、呕吐5例。查体：6例均有不同程度右上腹压痛，有明显腹膜刺激征2例，可触及右上腹或脐上肿块4例，疑是胆囊。黄疸均不明显。各例经B超检查均提示胆囊明显肿大，悬垂或游离，囊内呈急性炎症改变，伴囊内结石1例。入院误诊为急性胆囊炎4例，急性胆囊炎，胆石症1例，急性阑尾炎并腹膜炎1例。
, 百拇医药
全组6例除1例诊断急性阑尾炎行急诊手术外，其余均经保守治疗病情未缓解或加重而行手术探查。术中均见胆囊扭转，其中顺时针扭转4例，逆时针扭转2例；扭转180°者2例，360°者3例，720°者1例。发现胆囊坏疽、出血4例，坏死、穿孔2例。5例行传统胆囊切除，1例行腹腔镜胆囊切除。6例病人均治愈出院。
2 讨论
正常情况下胆囊借结缔组织附着于肝床不易发生扭转，如胆囊的附着状态有先天性解剖变异或由于某种原因引起后天解剖异常，使胆囊在腹腔内呈游离或悬垂状态，则在一定诱因下可发生扭转。Carter认为胃十二指肠蠕动可引起胆囊顺时针扭转，逆时针扭转则可能由结肠蠕动引起。也有学者认为体位的突然变动和腹部创伤等亦可引起胆囊扭转[1]。本组有2例即在翻身及运动后突发起病，可能与体位突然变动有关。
文献报告胆囊扭转多见于老年瘦弱女性，原因可能是老年人其组织弹性下降和内脏下垂易发生扭转。Olson等[1]报告4例，平均年龄85岁，女性占3/4。本组6例平均年龄59.5岁，60岁以上患者5例，男女比例2∶4，与文献报道一致。
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胆囊扭转术前确诊困难，临床上常误诊为急性胆囊炎、胆石症、急性腹膜炎等。文献报告误诊率达82%～100%[2,3]。本组6例误诊，误诊率达75%，回顾分析其误诊原因主要有以下几点：(1)本病少见，临床医师尤其是基层医务人员对其缺乏认识和(或)警惕性不高。(2)胆囊扭转缺乏特异性症状和体征，其主要临床表现：突发性右上腹痛、频繁呕吐、右肩背部放射痛、右上腹压痛等，与急性胆囊炎极为相似，本组有4例误诊为急性胆囊炎。(3)并发症或合并症干扰诊断。胆囊扭转一旦发生，病情进展迅速，易在短时间内引起胆囊缺血、坏死、炎性渗出，渗液沿右结肠旁沟流至右下腹，如不仔细分析病情，易误认为是转移性右下腹痛而误诊“急性阑尾炎”。本组有1例即因此而误诊。极少数胆囊扭转病人同时罹患有胆囊结石，则更难与急性结石性胆囊炎相辨别。(4)本病缺乏确切有效的检查手段。B超科医师往往仅能提示胆囊急性炎症改变。(5)主观上接诊医师诊断思路狭隘，当治疗效果不佳时仍满足原有诊断。尤其本组有2例在外院按“急性胆囊炎”予抗炎、对症治疗未缓解转入，查B超提示胆囊明显肿大、下垂平脐，惜接诊医师仍未能进一步拓宽思路，满足原有诊断，继续保守治疗，直至胆囊坏死、穿孔进腹探查方获确诊。因此我们认为：(1)对老年人(尤其瘦弱女性)突发右上腹剧痛，频繁呕吐，伴有右肩背部放射痛，查体扪及右上腹或脐上有肿大而活动的胆囊，触痛明显，无黄疸表现者应警惕本病发生。(2)对非结石性胆囊炎予8～12小时支持，对症治疗仍不见好转或病情在短时间内加重，不能用其他原因解释者，应注意是否有胆囊扭转存在[3]。(3)进一步B超检查提示肿囊肿大、下垂，呈游离或悬垂状态；胆囊壁厚、分层，囊内呈急性炎症改变可助本病确诊[4]。CT检查对本病亦有一定的诊断价值[1]。(4)对高度怀疑或不能排除胆囊扭转者，应及早手术探查，将扭转胆囊复位后切除。如条件允许，腹腔镜胆囊切除具有确诊和治疗的双重价值，亦不失为一种明智之举[5]。
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3 参考文献
[1] Olson JD,Wikman JH.Torsion of the gallbladder.A review of four cases.J Ark Med Soc,1992,89(5)∶239～241
[2] Komura J,Yano H,Tanaka Y,et al.Torsion of the gallbladder in a thirteen year old boy-case report.Kurume Med J,1993，40(1)∶13～16
[3] Gonzalez Fisher RF,Vargas Ramirez L,Rescala Baca E,et al.Gallbladder Volvulus.HPB Surg,1993,7(2)∶147～148
[4] Hamdi M,Blondiau JV,Algaba R,et al.Gallbladder Volvulus：acase report.Could the ultrasound be the key of the early diagnosis? Acta Chir Belg,1996,96(1)∶41～43
[5] Nguyen T,Geraci A,Bauer JJ.Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder Torsion.Surg Endosc,1995,9(5)∶519～521
收稿：1998-11-23，修回：1999-02-12, 百拇医药
单位：王益钟 徐世忠 浙江省湖州市菱湖医院外科(313018)；杨汉良 浙江医科大学附属第一医院普外科(310003)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 胆囊扭转少见，临床诊断困难。近十年来我们经手术证实胆囊扭转8例，其中6例术前曾被误诊。现就其误诊原因简要分析如下。
1 临床资料
本组6例(浙一医院3例，菱湖医院3例)，其中男2例，女4例，年龄27～74岁，平均59.5岁。急诊入院4例，外院转入2例。6例病人均以突发性右上腹痛起病，伴右肩背部放射痛4例，恶心、呕吐5例。查体：6例均有不同程度右上腹压痛，有明显腹膜刺激征2例，可触及右上腹或脐上肿块4例，疑是胆囊。黄疸均不明显。各例经B超检查均提示胆囊明显肿大，悬垂或游离，囊内呈急性炎症改变，伴囊内结石1例。入院误诊为急性胆囊炎4例，急性胆囊炎，胆石症1例，急性阑尾炎并腹膜炎1例。
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全组6例除1例诊断急性阑尾炎行急诊手术外，其余均经保守治疗病情未缓解或加重而行手术探查。术中均见胆囊扭转，其中顺时针扭转4例，逆时针扭转2例；扭转180°者2例，360°者3例，720°者1例。发现胆囊坏疽、出血4例，坏死、穿孔2例。5例行传统胆囊切除，1例行腹腔镜胆囊切除。6例病人均治愈出院。
2 讨论
正常情况下胆囊借结缔组织附着于肝床不易发生扭转，如胆囊的附着状态有先天性解剖变异或由于某种原因引起后天解剖异常，使胆囊在腹腔内呈游离或悬垂状态，则在一定诱因下可发生扭转。Carter认为胃十二指肠蠕动可引起胆囊顺时针扭转，逆时针扭转则可能由结肠蠕动引起。也有学者认为体位的突然变动和腹部创伤等亦可引起胆囊扭转[1]。本组有2例即在翻身及运动后突发起病，可能与体位突然变动有关。
文献报告胆囊扭转多见于老年瘦弱女性，原因可能是老年人其组织弹性下降和内脏下垂易发生扭转。Olson等[1]报告4例，平均年龄85岁，女性占3/4。本组6例平均年龄59.5岁，60岁以上患者5例，男女比例2∶4，与文献报道一致。
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胆囊扭转术前确诊困难，临床上常误诊为急性胆囊炎、胆石症、急性腹膜炎等。文献报告误诊率达82%～100%[2,3]。本组6例误诊，误诊率达75%，回顾分析其误诊原因主要有以下几点：(1)本病少见，临床医师尤其是基层医务人员对其缺乏认识和(或)警惕性不高。(2)胆囊扭转缺乏特异性症状和体征，其主要临床表现：突发性右上腹痛、频繁呕吐、右肩背部放射痛、右上腹压痛等，与急性胆囊炎极为相似，本组有4例误诊为急性胆囊炎。(3)并发症或合并症干扰诊断。胆囊扭转一旦发生，病情进展迅速，易在短时间内引起胆囊缺血、坏死、炎性渗出，渗液沿右结肠旁沟流至右下腹，如不仔细分析病情，易误认为是转移性右下腹痛而误诊“急性阑尾炎”。本组有1例即因此而误诊。极少数胆囊扭转病人同时罹患有胆囊结石，则更难与急性结石性胆囊炎相辨别。(4)本病缺乏确切有效的检查手段。B超科医师往往仅能提示胆囊急性炎症改变。(5)主观上接诊医师诊断思路狭隘，当治疗效果不佳时仍满足原有诊断。尤其本组有2例在外院按“急性胆囊炎”予抗炎、对症治疗未缓解转入，查B超提示胆囊明显肿大、下垂平脐，惜接诊医师仍未能进一步拓宽思路，满足原有诊断，继续保守治疗，直至胆囊坏死、穿孔进腹探查方获确诊。因此我们认为：(1)对老年人(尤其瘦弱女性)突发右上腹剧痛，频繁呕吐，伴有右肩背部放射痛，查体扪及右上腹或脐上有肿大而活动的胆囊，触痛明显，无黄疸表现者应警惕本病发生。(2)对非结石性胆囊炎予8～12小时支持，对症治疗仍不见好转或病情在短时间内加重，不能用其他原因解释者，应注意是否有胆囊扭转存在[3]。(3)进一步B超检查提示肿囊肿大、下垂，呈游离或悬垂状态；胆囊壁厚、分层，囊内呈急性炎症改变可助本病确诊[4]。CT检查对本病亦有一定的诊断价值[1]。(4)对高度怀疑或不能排除胆囊扭转者，应及早手术探查，将扭转胆囊复位后切除。如条件允许，腹腔镜胆囊切除具有确诊和治疗的双重价值，亦不失为一种明智之举[5]。
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3 参考文献
[1] Olson JD,Wikman JH.Torsion of the gallbladder.A review of four cases.J Ark Med Soc,1992,89(5)∶239～241
[2] Komura J,Yano H,Tanaka Y,et al.Torsion of the gallbladder in a thirteen year old boy-case report.Kurume Med J,1993，40(1)∶13～16
[3] Gonzalez Fisher RF,Vargas Ramirez L,Rescala Baca E,et al.Gallbladder Volvulus.HPB Surg,1993,7(2)∶147～148
[4] Hamdi M,Blondiau JV,Algaba R,et al.Gallbladder Volvulus：acase report.Could the ultrasound be the key of the early diagnosis? Acta Chir Belg,1996,96(1)∶41～43
[5] Nguyen T,Geraci A,Bauer JJ.Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder Torsion.Surg Endosc,1995,9(5)∶519～521
收稿：1998-11-23，修回：1999-02-12, 百拇医药