腹腔外脏器病变所致急性腹痛的鉴别
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：马升弟 徐忠星 周梦熊 张新男
单位：马升弟 徐忠星 周梦熊 张新男，浙江省金华市中心医院 321000金华市
关键词：
腹腔外脏器病变所致急性腹痛的鉴别 急性腹痛是常见的急症，是急腹症的最主要表现之一。通常腹腔内脏器病变引起的急性腹痛易被临床医师所认识，而非腹腔内脏器病变所致的急性腹痛容易被忽略和误诊，甚至造成不良后果，因此，急诊值班医师必须在较短时间内作出鉴别诊断和应急处理。本文对1995年7月-1997年7月到我院急诊就医428例以腹痛为主症的腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者(占同期急性腹痛病人12.01%)作回顾分析，旨在早期诊断与鉴别诊断方面总结经验教训，供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男295例，女133例；年龄最大89岁，最小14岁，平均36.8岁；初诊342例，复诊86例；就诊距确诊时间少于4h者276例(64.4%)，4～12h之内109例(25.46%)，12～24h之内29例(6.78%)，1～3天之内者12例(2.8%)，大于3天者2例(0.47%)。
, http://www.100md.com
1.2 主要症状体征 持续性腹痛130例，阵发性腹痛298例，其中胀痛162例，绞痛210例；上腹痛35例，中腹痛76例，下腹痛88例，右侧腹痛123例，左侧腹痛106例；伴随症状：发热74例，恶心呕吐252例，其中呕血与黑便2例，休克38例；肾区叩击痛阳性者245例，腹部有压痛105例。
1.3 转归 治愈及好转421例，其中手术治疗182例；死亡7例(急性心肌梗死(AMI)4例，肾综合征出血热(HFRS)、异位妊娠破裂出血、糖尿病酮症酸中毒各1例)。
2 讨论
本组资料分析表明腹腔外脏器病变引起的急性腹痛，以男性为多，占68.9%，涉及各年龄组，但以中年居多。初诊者占79.9%。前三位分别是泌尿系统疾病占70.3%，盆腔脏器病变占13.3%，胸腔疾病占6.8%。
, 百拇医药
2.1 腹膜后泌尿系统引起的急性腹痛
泌尿系统结石共266例(占62.14%)。除有典型的腰腹部绞痛和恶心呕吐外，病人绝大多数可有排尿困难、尿痛等症状，其疼痛常自腰部向同侧腹股沟或会阴部反射，多见于男性患者。值得警惕的是右侧输尿管结石有时很难与急性阑尾炎鉴别，因为前者也可表现持续性右下腹痛，且有局部压痛与反跳痛，但通常无发热。输尿管结石误为阑尾炎而行阑尾切除术临床上并不少见(本组有3例)，甚至有输尿管结石因输尿管发生急性梗阻，尿液外渗，表现为强烈的腹膜炎体征而剖腹探查，这在我院也有深刻教训。急性肾盂肾炎等泌尿系感染性疾病35例。这些患者除腰腹部胀痛外常有发热、畏寒感，季肋部及下腹部可有压痛，且压痛较深，少有反跳痛，通常均有尿路刺激症，尿常规多见有脓球。
2.2 盆腔脏器病变所致急性腹痛
盆腔炎症性疾病4例，异位妊娠49例，卵巢囊肿蒂扭转2例，功能性卵巢囊肿破裂出血2例。腹痛多为下腹或髂部持续性疼痛，可伴有休克，均经B超检查，妇科及时会诊得到明确诊断。我们认为凡育龄妇女发生急性下腹痛为主症的病人，应首先考虑盆腔脏器病变所致的急腹症，即使对症状不典型疑似急性阑尾炎的女性病人也必须经妇科专科会诊，必要时后穹窿穿刺常可得出正确的诊断。异位妊娠是常见的严重急腹症之一，如误诊或漏诊往往造成严重后果，特别是合并有休克者，必须详细询问月经史，但有时问诊不确切，本组2例异位妊娠破裂出血就发生在正常的月经周期来潮。因此，凡平时无痛经的妇女，尤其是不孕症者，一旦月经来潮时发生显著的下腹痛、晕厥等症状，就应高度怀疑异位妊娠的可能。如腹部移动性浊音出现或突然下腹一侧撕裂样疼痛且伴有肛门坠胀感是异位妊娠破裂出血的典型症状[1]，必要时急诊检验尿或血中绒毛膜促性腺激素。本组也有3例行“人流”术一周后，2例已行输卵管结扎术患者而发生异位妊娠破裂出血，由于首诊医师仔细查阅病历，全面分析后及时请妇科会诊而确诊。对近期有宫腔手术史伴发热、血压稳定的下腹痛病人，首先考虑炎症性或出血性输卵管炎或盆腔炎的诊断[2]。本组也有4例经诊断性治疗腹痛好转而确诊。
, http://www.100md.com
2.3 胸腔疾病所致急性腹痛
(1)AMI 19例。其急性腹痛多发于上腹部，伴恶心呕吐8例，腹肌紧张6例，休克5例。曾一度确诊急诊胃肠炎5例，消化性溃疡2例，急性胰腺炎1例。因此，凡与饮食无关、年龄大于40岁以上、腹痛原因不明者，尤其对有高血压、糖尿病、动脉硬化或过去有心绞痛发作史等具有冠心病易患因素者，必须想到AMI等心脏疾病，心电图和血清酶检查应列为常规，以免漏诊或误诊。本组4例AMI而死亡的病例，其中3例是因为老年患者主诉不确切，疼痛部位不典型，无相应体征，加之接诊医生对AMI胸外的疼痛缺乏明确的理性认识：因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经，是心脏下壁梗死而产生急性腹痛的原因[3]。以局部症状先入为主，诊断思路狭窄，为消化道症状所迷惑而延误诊断，教训十分深刻。
(2)膈胸膜炎6例 病变部位都在肺下叶。其炎症惹激胸膜刺激膈神经，产生反射性上腹痛，伴有休克的大叶性肺炎，早期可无呼吸道症状出现。本组1例因持续性上腹痛阵发性加剧伴呕吐，痛时辗转不安，而诊断为胆道蛔虫症。一天后症状加重，经胸部摄片方确诊右中下大叶性肺炎(休克型)。还有1例因发热腹痛，右侧腹肌紧张，中上腹有压痛和反跳痛，白细胞数增高，而诊断急性阑尾炎，手术中发现阑尾外观正常，再寻找腹痛原因，肺部听诊于右背下部可闻及管状呼吸音及湿罗音，胸片证实为右下大叶性肺炎。对病史询问不详细，查体不认真，只注重消化系统的检查，而忽视了肺部检查，是导致误诊的根本原因。因此，要提高对特殊表现的大叶性肺炎各种临床症状的认识，尤其是对无呼吸道症状肺炎的认识，及时肺部听诊及X线检查也是十分重要的。
, 百拇医药
(3)肋间神经痛4例 均为带状疱疹所致。其病变发生于支配腹壁的肋间神经。在疱疹尚未出现以前，其临床表现极易与腹腔内脏器病变所致的急腹症相混淆。本组曾误诊消化性溃疡2例，急性胰腺炎1例。鉴别时要注意病者压痛与肌痉挛不局限于腹部，而是遍及该神经支配区，体表处有神经过敏现象，或出现半绕腰腹部成带状等现象。诊断困难时应跟踪观察。
2.4 以急性腹痛为主症的全身性疾病
(1)HFRS 29例以腹痛为主症而就诊的HFRS占我院同期HFRS病人的23.7%。说明这一特殊临床表现的HFRS并不少见。其机理可能与胃肠道平滑肌受到HFRS病毒及其毒素的刺激发生痉挛有关。以中上腹痛为多见，但无明显腹部体征，有别于外科急腹症。本组曾有8例以外科急性腹痛留院观察或住院，当发现急性肾功能衰竭时，再仔细询问病史曾有发热、头痛、腰痛或少尿等症状，体检有不同程度酒醉貌，局部皮肤粘膜有出血点等才作出明确诊断。对诊断困难者，动态观察血小板与尿常规的变化有其重要的诊断价值。
, http://www.100md.com
(2)糖尿病酮症酸中毒5例均为Ⅰ型糖尿病患者。2例患者呈阵发性剧烈全腹痛，伴腹胀、恶心呕吐。腹痛系血钠、氯离子减少，水分丧失及代谢性酸中毒发生机体内环境改变，导致肠道平滑肌痉挛所致。2例除上腹疼痛外，因伴呕血与黑便，给予“上消化道出血”的治疗，经纤维胃镜检查提示胃粘膜充血水肿、糜烂、散在性出血灶。2天后症状未见减轻，测空腹血糖18.15mmol/L以上。尿酮体阳性，血气分析为代谢性酸中毒，方给明确诊断。刘道轩等[4]认为，糖尿病酮症酸中毒时可引起呼吸困难综合征，导致低氧血症造成胃粘膜急性缺血缺氧，因此发生应激性急性胃粘膜病变。另一方面，由于代谢性酸中毒使血液中的H+增多，pH值降低，H+向胃粘膜扩散，胃酸增多，也会使胃粘膜广泛受损。所以在发生腹痛、呕血与黑便等消化系统症状时，决不能只以控制症状为目的，必须追查原发疾病的病因才是关键。
(3)低血糖状态2例其腹痛均为一过性，2例贫血的患者在活动状态下发生剧烈的全腹痛，但无腹膜刺激征，伴有头晕、乏力、全身冷汗表现，经休息后腹痛稍缓解，测血糖低于2.75mmol/L，补充糖类后腹痛迅速缓解。
, http://www.100md.com
(4)腹型过敏性紫癜4例均为男性青少年。腹痛前大部有“上感”病史，腹痛部位不固定，呈阵发性绞痛，有腹泻，症状与体征不符合。体检时发现下肢有数量不等的紫癜，血中嗜酸粒细胞计数超过0.3×109/L。经抗过敏治疗腹痛缓解。
(5)铅中毒1例因腹痛位于脐周，呈阵性发作性绞痛，用手紧压腹痛处可减轻，一度诊断为胆道蛔虫病。治疗二天，腹痛无缓解，再仔细体检发现皮肤粘膜苍白，且有牙龈铅线，追问病史有长期铅金属接触史，血中嗜碱性点彩红细胞增多(>300个/106)而确诊。
总之，急性腹痛是重要的常见急诊，诊断有时较难，尤对腹腔脏器外疾病所致急性腹痛必须高度警惕。面对急性腹痛病人，虽然要借助各种检查来协助确诊，但最根本最重要的手段还是重视病史，全面体检，及必要的辅助检查。
参考文献
1.谭曼红.妇科急腹症误诊45例分析.实用医学杂志，1997，13：414.
2.孙全芳，齐卫东.出血性输卵管炎30例分析.中级医刊，1997，36.
3.姜以振.腹痛型心肌梗死34例临床分析.实用内科杂志，1991，11：10.
4.刘道轩，孙高，陈平平等.糖尿病酮症酸中毒并急性上消化道出血的诊治体会.中国实用内科杂志，1994，5：272.
收稿：1998-11-16, 百拇医药
单位：马升弟 徐忠星 周梦熊 张新男，浙江省金华市中心医院 321000金华市
关键词：
腹腔外脏器病变所致急性腹痛的鉴别 急性腹痛是常见的急症，是急腹症的最主要表现之一。通常腹腔内脏器病变引起的急性腹痛易被临床医师所认识，而非腹腔内脏器病变所致的急性腹痛容易被忽略和误诊，甚至造成不良后果，因此，急诊值班医师必须在较短时间内作出鉴别诊断和应急处理。本文对1995年7月-1997年7月到我院急诊就医428例以腹痛为主症的腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者(占同期急性腹痛病人12.01%)作回顾分析，旨在早期诊断与鉴别诊断方面总结经验教训，供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男295例，女133例；年龄最大89岁，最小14岁，平均36.8岁；初诊342例，复诊86例；就诊距确诊时间少于4h者276例(64.4%)，4～12h之内109例(25.46%)，12～24h之内29例(6.78%)，1～3天之内者12例(2.8%)，大于3天者2例(0.47%)。
, http://www.100md.com
1.2 主要症状体征 持续性腹痛130例，阵发性腹痛298例，其中胀痛162例，绞痛210例；上腹痛35例，中腹痛76例，下腹痛88例，右侧腹痛123例，左侧腹痛106例；伴随症状：发热74例，恶心呕吐252例，其中呕血与黑便2例，休克38例；肾区叩击痛阳性者245例，腹部有压痛105例。
1.3 转归 治愈及好转421例，其中手术治疗182例；死亡7例(急性心肌梗死(AMI)4例，肾综合征出血热(HFRS)、异位妊娠破裂出血、糖尿病酮症酸中毒各1例)。
2 讨论
本组资料分析表明腹腔外脏器病变引起的急性腹痛，以男性为多，占68.9%，涉及各年龄组，但以中年居多。初诊者占79.9%。前三位分别是泌尿系统疾病占70.3%，盆腔脏器病变占13.3%，胸腔疾病占6.8%。
, 百拇医药
2.1 腹膜后泌尿系统引起的急性腹痛
泌尿系统结石共266例(占62.14%)。除有典型的腰腹部绞痛和恶心呕吐外，病人绝大多数可有排尿困难、尿痛等症状，其疼痛常自腰部向同侧腹股沟或会阴部反射，多见于男性患者。值得警惕的是右侧输尿管结石有时很难与急性阑尾炎鉴别，因为前者也可表现持续性右下腹痛，且有局部压痛与反跳痛，但通常无发热。输尿管结石误为阑尾炎而行阑尾切除术临床上并不少见(本组有3例)，甚至有输尿管结石因输尿管发生急性梗阻，尿液外渗，表现为强烈的腹膜炎体征而剖腹探查，这在我院也有深刻教训。急性肾盂肾炎等泌尿系感染性疾病35例。这些患者除腰腹部胀痛外常有发热、畏寒感，季肋部及下腹部可有压痛，且压痛较深，少有反跳痛，通常均有尿路刺激症，尿常规多见有脓球。
2.2 盆腔脏器病变所致急性腹痛
盆腔炎症性疾病4例，异位妊娠49例，卵巢囊肿蒂扭转2例，功能性卵巢囊肿破裂出血2例。腹痛多为下腹或髂部持续性疼痛，可伴有休克，均经B超检查，妇科及时会诊得到明确诊断。我们认为凡育龄妇女发生急性下腹痛为主症的病人，应首先考虑盆腔脏器病变所致的急腹症，即使对症状不典型疑似急性阑尾炎的女性病人也必须经妇科专科会诊，必要时后穹窿穿刺常可得出正确的诊断。异位妊娠是常见的严重急腹症之一，如误诊或漏诊往往造成严重后果，特别是合并有休克者，必须详细询问月经史，但有时问诊不确切，本组2例异位妊娠破裂出血就发生在正常的月经周期来潮。因此，凡平时无痛经的妇女，尤其是不孕症者，一旦月经来潮时发生显著的下腹痛、晕厥等症状，就应高度怀疑异位妊娠的可能。如腹部移动性浊音出现或突然下腹一侧撕裂样疼痛且伴有肛门坠胀感是异位妊娠破裂出血的典型症状[1]，必要时急诊检验尿或血中绒毛膜促性腺激素。本组也有3例行“人流”术一周后，2例已行输卵管结扎术患者而发生异位妊娠破裂出血，由于首诊医师仔细查阅病历，全面分析后及时请妇科会诊而确诊。对近期有宫腔手术史伴发热、血压稳定的下腹痛病人，首先考虑炎症性或出血性输卵管炎或盆腔炎的诊断[2]。本组也有4例经诊断性治疗腹痛好转而确诊。
, http://www.100md.com
2.3 胸腔疾病所致急性腹痛
(1)AMI 19例。其急性腹痛多发于上腹部，伴恶心呕吐8例，腹肌紧张6例，休克5例。曾一度确诊急诊胃肠炎5例，消化性溃疡2例，急性胰腺炎1例。因此，凡与饮食无关、年龄大于40岁以上、腹痛原因不明者，尤其对有高血压、糖尿病、动脉硬化或过去有心绞痛发作史等具有冠心病易患因素者，必须想到AMI等心脏疾病，心电图和血清酶检查应列为常规，以免漏诊或误诊。本组4例AMI而死亡的病例，其中3例是因为老年患者主诉不确切，疼痛部位不典型，无相应体征，加之接诊医生对AMI胸外的疼痛缺乏明确的理性认识：因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经，是心脏下壁梗死而产生急性腹痛的原因[3]。以局部症状先入为主，诊断思路狭窄，为消化道症状所迷惑而延误诊断，教训十分深刻。
(2)膈胸膜炎6例 病变部位都在肺下叶。其炎症惹激胸膜刺激膈神经，产生反射性上腹痛，伴有休克的大叶性肺炎，早期可无呼吸道症状出现。本组1例因持续性上腹痛阵发性加剧伴呕吐，痛时辗转不安，而诊断为胆道蛔虫症。一天后症状加重，经胸部摄片方确诊右中下大叶性肺炎(休克型)。还有1例因发热腹痛，右侧腹肌紧张，中上腹有压痛和反跳痛，白细胞数增高，而诊断急性阑尾炎，手术中发现阑尾外观正常，再寻找腹痛原因，肺部听诊于右背下部可闻及管状呼吸音及湿罗音，胸片证实为右下大叶性肺炎。对病史询问不详细，查体不认真，只注重消化系统的检查，而忽视了肺部检查，是导致误诊的根本原因。因此，要提高对特殊表现的大叶性肺炎各种临床症状的认识，尤其是对无呼吸道症状肺炎的认识，及时肺部听诊及X线检查也是十分重要的。
, 百拇医药
(3)肋间神经痛4例 均为带状疱疹所致。其病变发生于支配腹壁的肋间神经。在疱疹尚未出现以前，其临床表现极易与腹腔内脏器病变所致的急腹症相混淆。本组曾误诊消化性溃疡2例，急性胰腺炎1例。鉴别时要注意病者压痛与肌痉挛不局限于腹部，而是遍及该神经支配区，体表处有神经过敏现象，或出现半绕腰腹部成带状等现象。诊断困难时应跟踪观察。
2.4 以急性腹痛为主症的全身性疾病
(1)HFRS 29例以腹痛为主症而就诊的HFRS占我院同期HFRS病人的23.7%。说明这一特殊临床表现的HFRS并不少见。其机理可能与胃肠道平滑肌受到HFRS病毒及其毒素的刺激发生痉挛有关。以中上腹痛为多见，但无明显腹部体征，有别于外科急腹症。本组曾有8例以外科急性腹痛留院观察或住院，当发现急性肾功能衰竭时，再仔细询问病史曾有发热、头痛、腰痛或少尿等症状，体检有不同程度酒醉貌，局部皮肤粘膜有出血点等才作出明确诊断。对诊断困难者，动态观察血小板与尿常规的变化有其重要的诊断价值。
, http://www.100md.com
(2)糖尿病酮症酸中毒5例均为Ⅰ型糖尿病患者。2例患者呈阵发性剧烈全腹痛，伴腹胀、恶心呕吐。腹痛系血钠、氯离子减少，水分丧失及代谢性酸中毒发生机体内环境改变，导致肠道平滑肌痉挛所致。2例除上腹疼痛外，因伴呕血与黑便，给予“上消化道出血”的治疗，经纤维胃镜检查提示胃粘膜充血水肿、糜烂、散在性出血灶。2天后症状未见减轻，测空腹血糖18.15mmol/L以上。尿酮体阳性，血气分析为代谢性酸中毒，方给明确诊断。刘道轩等[4]认为，糖尿病酮症酸中毒时可引起呼吸困难综合征，导致低氧血症造成胃粘膜急性缺血缺氧，因此发生应激性急性胃粘膜病变。另一方面，由于代谢性酸中毒使血液中的H+增多，pH值降低，H+向胃粘膜扩散，胃酸增多，也会使胃粘膜广泛受损。所以在发生腹痛、呕血与黑便等消化系统症状时，决不能只以控制症状为目的，必须追查原发疾病的病因才是关键。
(3)低血糖状态2例其腹痛均为一过性，2例贫血的患者在活动状态下发生剧烈的全腹痛，但无腹膜刺激征，伴有头晕、乏力、全身冷汗表现，经休息后腹痛稍缓解，测血糖低于2.75mmol/L，补充糖类后腹痛迅速缓解。
, http://www.100md.com
(4)腹型过敏性紫癜4例均为男性青少年。腹痛前大部有“上感”病史，腹痛部位不固定，呈阵发性绞痛，有腹泻，症状与体征不符合。体检时发现下肢有数量不等的紫癜，血中嗜酸粒细胞计数超过0.3×109/L。经抗过敏治疗腹痛缓解。
(5)铅中毒1例因腹痛位于脐周，呈阵性发作性绞痛，用手紧压腹痛处可减轻，一度诊断为胆道蛔虫病。治疗二天，腹痛无缓解，再仔细体检发现皮肤粘膜苍白，且有牙龈铅线，追问病史有长期铅金属接触史，血中嗜碱性点彩红细胞增多(>300个/106)而确诊。
总之，急性腹痛是重要的常见急诊，诊断有时较难，尤对腹腔脏器外疾病所致急性腹痛必须高度警惕。面对急性腹痛病人，虽然要借助各种检查来协助确诊，但最根本最重要的手段还是重视病史，全面体检，及必要的辅助检查。
参考文献
1.谭曼红.妇科急腹症误诊45例分析.实用医学杂志，1997，13：414.
2.孙全芳，齐卫东.出血性输卵管炎30例分析.中级医刊，1997，36.
3.姜以振.腹痛型心肌梗死34例临床分析.实用内科杂志，1991，11：10.
4.刘道轩，孙高，陈平平等.糖尿病酮症酸中毒并急性上消化道出血的诊治体会.中国实用内科杂志，1994，5：272.
收稿：1998-11-16, 百拇医药