连续性动静脉血液透析滤过碱基的改进――碳酸氢盐透析液法
作者：赵卫红 王笑云 沈 霞 赵奕华 霍桂如
单位：南京医科大学第一附属医院肾科 邮政编码：210029
关键词：连续性动静脉血液透析滤过 碳酸氢盐 醋酸盐 乳酸盐
江苏医药990411 摘要 为减少醋酸盐或乳酸盐透析液可能带来的不良反应，采用碳酸氢盐透析液作连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)48例次(B组)，并与传统的醋酸盐或乳酸盐透析液CAVHDF40例次(A组)进行对照，两组在CAVHDF6小时血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)较透前均下降，血K+、Ca2+、P3-均恢复或接近正常，超滤液量达预计值，但A组在CAVHDF0.5小时动脉血气分析示pH、PO2、HCO-3均较前明显下降(P<0.05)，1小时滤器动脉端和静脉端血气分析结果显示，血液经过滤器后有CO2、HCO-3的丢失。B组则无上述变化，且透析反应少。
, http://www.100md.com
连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)是当今治疗伴肾功能衰竭(肾衰)多脏器功能衰竭(MOF)的有效手段之一，国内常规用商品腹膜透析液作透析液，其碱基为醋酸盐或乳酸盐。而MOF患者常合并循环衰竭、缺氧、肝功能不全或伴乳酸酸中毒等，影响醋酸盐或乳酸盐的代谢，故常规透析液作CAVHDF是不理想的。众所周知，碳酸氢盐透析液在制作、保存过程中易形成碳酸钙沉淀，故无成品。本研究采用Fressenius A2008D人工肾机的碳酸氢盐透析液作CAVHDF，现报告如下。
对象和方法
对象 常规CAVHDF(A组)：男18例，女2例，年龄40.4±16.7岁；(CRF) 4例，急性肾衰(ARF)16例(慢性肾炎4例，手术后5例，感染、肝肾综合征各3例，药物中毒2例，蛇咬伤、挤压伤、肿瘤各1例)，合并MOF11例。碳酸氢盐CAVHDF(B组)：男17例，女5例，年龄41.6±17.7岁；CRF 7例，ARF 15例(慢性肾炎7例，感染、药物中毒各4例，肝肾综合征、手术后各2例，挤压伤、前列腺肥大、狼疮性肾炎各1例)，合并MOF12例。
, 百拇医药
方法 A组：共48例次，采用0.7M2的聚砜膜血滤器，血流量200ml/min。袋装醋酸盐腹透液或乳酸盐腹透液作透析液，流速200ml/min，第2小时开始加10%KCl1.5ml/L腹透液。置换液配方：复方氯化钠溶液3L+5%GS 1L+5%碳酸氢钠250ml/组，酌情补充。肝素抗凝维持透析器静脉端凝血时间20～40min。在CAVHDF前、后6h测BUN、血Cr、K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3-，CAVHDF前、后0.5h、2h、4h、6h作动脉血气分析，CAVHDF后1h采滤器前后血作血气分析。同时计算超滤液量并观察透析反应及生命体征(BP、P、R、Hr)。B组：共40例次，采用Fressenius A2008D人工肾机的透析液，装入5L的灭菌塑料袋中，非糖尿病病人每袋加50%GS20ml，糖尿病或血糖增高病人则不加糖，存放<6h，其余均同A组。
统计方法：结果以
±s表示，组间比较采用t检验。
, 百拇医药
结果
一、CAVHDF前、后6h两组血BUN、Cr均明显下降(P<0.01)，而下降率无明显差异(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者CAVHDF前、后6h血BUN、Cr的变化(±s) 分组
例次
BUN(mmol/L)
Cr(μmol/L)
A组
48
, 百拇医药 透析前
42.1±18.6
1449.1±672.6
透析后
28.3±11.7
896.5±299.5
下降率
32.8±8.6%
38.2±9.8%
B组
40
透析前
, 百拇医药 34.1±13.5
1145.0±339.5
透析后
22.8±9.4
723.6±385.7
下降率
33.1±10.4%
36.9±11.7%
二、CAVHDF前、后6h两组患者血Na+、Cl-均基本正常，CAVHDF6h血K+、Ca2+、P3-均恢复或接近正常，见表3。两组各有3例高血钾(K+>6.0mmol/L)6h后均得到纠正。 表2 两组CAVHDF前、后6h血K+、Ca2+、P3-(±s) 分组
, 百拇医药
例次
时间
K+
Ca2+
P3-
A组
48
透析前
4.40±0.44
1.67±0.38
2.48±0.45
透析后
, 百拇医药
3.93±0.42
1.99±0.15
1.93±0.26
B组
40
透析前
4.30±0.38
1.76±0.61
2.26±0.83
透析后
3.98±0.17
2.03±0.17
, 百拇医药
1.68±0.58
三.A组CAVHDF后0.5h血pH、PO2、HCO3-较CAVHDF前下降(P<0.05)，2h后渐上升。而B组在CAVHDF后0.5h血pH、PO2、HCO3-无下降，pH、HCO3-在CAVHDF6h内呈逐渐上升趋势，见表3。表3 两组CAVHDF前后动脉血pH、PO2、HCO3-的变化 分组
例次
时间
pH
PO2
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(kPa)
HCO3-
(mmol/L)
A组
48
透析前
7.30±0.05
12.46±3.89
14.98±3.33
0.5h
7.27±0.04
10.98±2.66
, 百拇医药
13.63±3.01
2h
7.32±0.07
12.46±4.24
15.70±2.98
4h
7.35±0.04
12.70±4.56
17.20±3.20
6h
7.36±0.03
12.70±4.26
, 百拇医药
18.51±2.96
B组
40
透析前
7.30±0.07
12.41±3.93
14.91±3.63
0.5h
7.33±0.07
12.81±3.85
16.06±2.80
2h
, http://www.100md.com
7.34±0.06
12.83±3.67
17.81±2.63
4h
7.38±0.07
12.87±3.91
18.71±3.22
6h
7.40±0.05
12.84±3.73
19.18±3.18
四、A组滤器静脉端(V)血气分析示PCO2、HCO-3均较动脉端(A)明显下降(P<0.01)，而B组则有所上升(P<0.01)，见表4。表4 A组和B组患者CAVHDF 1h血滤器前后血气分析结果
, http://www.100md.com
PO2(kPa)
HCO3-(mmol/L)
A端
V端
A端
V端
A组
3.93±1.04
2.87±0.86
13.47±3.01
10.48±3.89
B组
, 百拇医药
4.26±0.78
5.03±1.03
16.06±2.80
18.45±2.69
五、A组行CAVHDF6h共超滤5187.5±1350.9ml，平均864.6±225.2ml/h。B组行CAVHDF6h共超滤5440.0±911.1ml，平均906.7±151.9ml/h。两组无明显差异(P>0.05)。
六、透析反应 A组患者发生低血压反应3次，补充置换液后好转，B组未见不良反应。6例次病人透前血糖6.21±1.08mmol/L，常规CAVHDF4h血糖达29.75±8.96mmol/L，改换无糖碳酸氢盐透析液作CAVHDF4h血糖恢复正常，为6.49±1.74mmol/L。讨论
, 百拇医药
CAVHDF由Ranco首先应用于1例败血症合并MOF病人。1989年王笑云等在国内首先报告了15例MOF病人作CAVHDF的经验，发现CAVHDF对BUN、Cr的清除率是CAVH的2～4倍[1]。
传统的CAVHDF应用醋酸盐或乳酸盐透析液，存在一些不足之处。已知醋酸盐标准血透，血浆内HCO3-通过透析每次丢失约750mM的HCO3-[2]，且醋酸盐在肝脏、骨骼肌1∶1的代谢为HCO3-需要一定的时间，血透半小时内血浆HCO3-浓度常常降低。另外，血浆与透析液之间CO2分压梯度差大，CO2丢失，使HCO3-水平进一步下降。由于PCO2降低，对呼吸中枢的刺激作用减弱，通气量下降，动脉血PO2亦降低，而心血管不稳定性与PO2降低有密切关系。当醋酸盐蓄积浓度超过机体代谢能力(>3.5mmol/L)时，低血压等透析并发症容易发生[3]。乳酸盐透析需经肝脏完全代谢1∶1转变为HCO3-发挥缓冲作用，纠正患者的酸中毒。乳酸不完全代谢则不发挥缓冲作用。肝病患者乳酸代谢率低。乳酸盐有两种异构体D-型和L-型。血中D-乳酸盐大于3mmol/L，临床上出现明显的脑功能损害，L-型乳酸盐毒性作用明显小于D-型乳酸盐。碳酸氢盐则直接补充HCO3-，纠酸迅速且最符合生理。本文结果显示醋酸盐或乳酸盐透析液作CAVHDF半小时出现一过性低氧血症，一过性代谢性酸中毒加重，滤器动脉端和静脉端血气分析结果显示，血液经过滤器后有CO2、HCO3-的丢失，与醋酸盐标准血透结果相似。而碳酸氢盐透析液作CAVHDF则无此现象。
, 百拇医药
CAVHDF作为治疗MOF的有效手段已广泛应用于临床，而MOF患者常常存在循环衰竭、缺氧、肝功能不全等，它们可能影响醋酸盐和/或乳酸盐的代谢，并且有些MOF患者可能伴有乳酸中毒，乳酸盐透析液作CAVHDF可加重乳酸酸中毒。近年来有文献报道醋酸盐可刺激IL-1、IL-6、TNF等细胞因子释放，它们与透析并发症密切相关[2]，也与MOF的发生、发展有一定联系[4]。因此醋酸盐或乳酸盐透析液作CAVHDF救治MOF患者是不够理想的。本文应用碳酸氢盐透析液作CAVHDF，其清除BUN、Cr，纠正水、电解质平衡紊乱等疗效与传统CAVHDF相似；由于碳酸氢盐透析液提供了生理性的碱基，直接补充了HCO3-，纠酸直接、迅速、充分，避免了醋酸盐或乳酸盐透析液可能带来的不良反应；本文将无糖碳酸氢盐透析液应用于糖尿病或血糖增高的病人，效果满意。因此，我们认为碳酸氢盐透析液法简便易行，疗效确切，在纠正酸碱平衡紊乱中优于常规CAVHDF法，且无明显副反应，在临床救治MOF中值得推广使用。
参考文献
[1] 王笑云.中华内科杂志 1996；35：209.
[2] 季曙明，等.中华肾脏病杂志 1994；10：46.
[3] 杨周灼，等.中华肾脏病杂志 1994；10：91.
[4] Anthony WD, et al. Am J Surg 1997；173：174.
(1998年4月30日收稿 同年7月30日修回), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院肾科 邮政编码：210029
关键词：连续性动静脉血液透析滤过 碳酸氢盐 醋酸盐 乳酸盐
江苏医药990411 摘要 为减少醋酸盐或乳酸盐透析液可能带来的不良反应，采用碳酸氢盐透析液作连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)48例次(B组)，并与传统的醋酸盐或乳酸盐透析液CAVHDF40例次(A组)进行对照，两组在CAVHDF6小时血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)较透前均下降，血K+、Ca2+、P3-均恢复或接近正常，超滤液量达预计值，但A组在CAVHDF0.5小时动脉血气分析示pH、PO2、HCO-3均较前明显下降(P<0.05)，1小时滤器动脉端和静脉端血气分析结果显示，血液经过滤器后有CO2、HCO-3的丢失。B组则无上述变化，且透析反应少。
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连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)是当今治疗伴肾功能衰竭(肾衰)多脏器功能衰竭(MOF)的有效手段之一，国内常规用商品腹膜透析液作透析液，其碱基为醋酸盐或乳酸盐。而MOF患者常合并循环衰竭、缺氧、肝功能不全或伴乳酸酸中毒等，影响醋酸盐或乳酸盐的代谢，故常规透析液作CAVHDF是不理想的。众所周知，碳酸氢盐透析液在制作、保存过程中易形成碳酸钙沉淀，故无成品。本研究采用Fressenius A2008D人工肾机的碳酸氢盐透析液作CAVHDF，现报告如下。
对象和方法
对象 常规CAVHDF(A组)：男18例，女2例，年龄40.4±16.7岁；(CRF) 4例，急性肾衰(ARF)16例(慢性肾炎4例，手术后5例，感染、肝肾综合征各3例，药物中毒2例，蛇咬伤、挤压伤、肿瘤各1例)，合并MOF11例。碳酸氢盐CAVHDF(B组)：男17例，女5例，年龄41.6±17.7岁；CRF 7例，ARF 15例(慢性肾炎7例，感染、药物中毒各4例，肝肾综合征、手术后各2例，挤压伤、前列腺肥大、狼疮性肾炎各1例)，合并MOF12例。
, 百拇医药
方法 A组：共48例次，采用0.7M2的聚砜膜血滤器，血流量200ml/min。袋装醋酸盐腹透液或乳酸盐腹透液作透析液，流速200ml/min，第2小时开始加10%KCl1.5ml/L腹透液。置换液配方：复方氯化钠溶液3L+5%GS 1L+5%碳酸氢钠250ml/组，酌情补充。肝素抗凝维持透析器静脉端凝血时间20～40min。在CAVHDF前、后6h测BUN、血Cr、K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3-，CAVHDF前、后0.5h、2h、4h、6h作动脉血气分析，CAVHDF后1h采滤器前后血作血气分析。同时计算超滤液量并观察透析反应及生命体征(BP、P、R、Hr)。B组：共40例次，采用Fressenius A2008D人工肾机的透析液，装入5L的灭菌塑料袋中，非糖尿病病人每袋加50%GS20ml，糖尿病或血糖增高病人则不加糖，存放<6h，其余均同A组。
统计方法：结果以
±s表示，组间比较采用t检验。, 百拇医药
结果
一、CAVHDF前、后6h两组血BUN、Cr均明显下降(P<0.01)，而下降率无明显差异(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者CAVHDF前、后6h血BUN、Cr的变化(
±s) 分组例次
BUN(mmol/L)
Cr(μmol/L)
A组
48
, 百拇医药 透析前
42.1±18.6
1449.1±672.6
透析后
28.3±11.7
896.5±299.5
下降率
32.8±8.6%
38.2±9.8%
B组
40
透析前
, 百拇医药 34.1±13.5
1145.0±339.5
透析后
22.8±9.4
723.6±385.7
下降率
33.1±10.4%
36.9±11.7%
二、CAVHDF前、后6h两组患者血Na+、Cl-均基本正常，CAVHDF6h血K+、Ca2+、P3-均恢复或接近正常，见表3。两组各有3例高血钾(K+>6.0mmol/L)6h后均得到纠正。 表2 两组CAVHDF前、后6h血K+、Ca2+、P3-(
±s) 分组, 百拇医药
例次
时间
K+
Ca2+
P3-
A组
48
透析前
4.40±0.44
1.67±0.38
2.48±0.45
透析后
, 百拇医药
3.93±0.42
1.99±0.15
1.93±0.26
B组
40
透析前
4.30±0.38
1.76±0.61
2.26±0.83
透析后
3.98±0.17
2.03±0.17
, 百拇医药
1.68±0.58
三.A组CAVHDF后0.5h血pH、PO2、HCO3-较CAVHDF前下降(P<0.05)，2h后渐上升。而B组在CAVHDF后0.5h血pH、PO2、HCO3-无下降，pH、HCO3-在CAVHDF6h内呈逐渐上升趋势，见表3。表3 两组CAVHDF前后动脉血pH、PO2、HCO3-的变化 分组
例次
时间
pH
PO2
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(kPa)
HCO3-
(mmol/L)
A组
48
透析前
7.30±0.05
12.46±3.89
14.98±3.33
0.5h
7.27±0.04
10.98±2.66
, 百拇医药
13.63±3.01
2h
7.32±0.07
12.46±4.24
15.70±2.98
4h
7.35±0.04
12.70±4.56
17.20±3.20
6h
7.36±0.03
12.70±4.26
, 百拇医药
18.51±2.96
B组
40
透析前
7.30±0.07
12.41±3.93
14.91±3.63
0.5h
7.33±0.07
12.81±3.85
16.06±2.80
2h
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7.34±0.06
12.83±3.67
17.81±2.63
4h
7.38±0.07
12.87±3.91
18.71±3.22
6h
7.40±0.05
12.84±3.73
19.18±3.18
四、A组滤器静脉端(V)血气分析示PCO2、HCO-3均较动脉端(A)明显下降(P<0.01)，而B组则有所上升(P<0.01)，见表4。表4 A组和B组患者CAVHDF 1h血滤器前后血气分析结果
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PO2(kPa)
HCO3-(mmol/L)
A端
V端
A端
V端
A组
3.93±1.04
2.87±0.86
13.47±3.01
10.48±3.89
B组
, 百拇医药
4.26±0.78
5.03±1.03
16.06±2.80
18.45±2.69
五、A组行CAVHDF6h共超滤5187.5±1350.9ml，平均864.6±225.2ml/h。B组行CAVHDF6h共超滤5440.0±911.1ml，平均906.7±151.9ml/h。两组无明显差异(P>0.05)。
六、透析反应 A组患者发生低血压反应3次，补充置换液后好转，B组未见不良反应。6例次病人透前血糖6.21±1.08mmol/L，常规CAVHDF4h血糖达29.75±8.96mmol/L，改换无糖碳酸氢盐透析液作CAVHDF4h血糖恢复正常，为6.49±1.74mmol/L。讨论
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CAVHDF由Ranco首先应用于1例败血症合并MOF病人。1989年王笑云等在国内首先报告了15例MOF病人作CAVHDF的经验，发现CAVHDF对BUN、Cr的清除率是CAVH的2～4倍[1]。
传统的CAVHDF应用醋酸盐或乳酸盐透析液，存在一些不足之处。已知醋酸盐标准血透，血浆内HCO3-通过透析每次丢失约750mM的HCO3-[2]，且醋酸盐在肝脏、骨骼肌1∶1的代谢为HCO3-需要一定的时间，血透半小时内血浆HCO3-浓度常常降低。另外，血浆与透析液之间CO2分压梯度差大，CO2丢失，使HCO3-水平进一步下降。由于PCO2降低，对呼吸中枢的刺激作用减弱，通气量下降，动脉血PO2亦降低，而心血管不稳定性与PO2降低有密切关系。当醋酸盐蓄积浓度超过机体代谢能力(>3.5mmol/L)时，低血压等透析并发症容易发生[3]。乳酸盐透析需经肝脏完全代谢1∶1转变为HCO3-发挥缓冲作用，纠正患者的酸中毒。乳酸不完全代谢则不发挥缓冲作用。肝病患者乳酸代谢率低。乳酸盐有两种异构体D-型和L-型。血中D-乳酸盐大于3mmol/L，临床上出现明显的脑功能损害，L-型乳酸盐毒性作用明显小于D-型乳酸盐。碳酸氢盐则直接补充HCO3-，纠酸迅速且最符合生理。本文结果显示醋酸盐或乳酸盐透析液作CAVHDF半小时出现一过性低氧血症，一过性代谢性酸中毒加重，滤器动脉端和静脉端血气分析结果显示，血液经过滤器后有CO2、HCO3-的丢失，与醋酸盐标准血透结果相似。而碳酸氢盐透析液作CAVHDF则无此现象。
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CAVHDF作为治疗MOF的有效手段已广泛应用于临床，而MOF患者常常存在循环衰竭、缺氧、肝功能不全等，它们可能影响醋酸盐和/或乳酸盐的代谢，并且有些MOF患者可能伴有乳酸中毒，乳酸盐透析液作CAVHDF可加重乳酸酸中毒。近年来有文献报道醋酸盐可刺激IL-1、IL-6、TNF等细胞因子释放，它们与透析并发症密切相关[2]，也与MOF的发生、发展有一定联系[4]。因此醋酸盐或乳酸盐透析液作CAVHDF救治MOF患者是不够理想的。本文应用碳酸氢盐透析液作CAVHDF，其清除BUN、Cr，纠正水、电解质平衡紊乱等疗效与传统CAVHDF相似；由于碳酸氢盐透析液提供了生理性的碱基，直接补充了HCO3-，纠酸直接、迅速、充分，避免了醋酸盐或乳酸盐透析液可能带来的不良反应；本文将无糖碳酸氢盐透析液应用于糖尿病或血糖增高的病人，效果满意。因此，我们认为碳酸氢盐透析液法简便易行，疗效确切，在纠正酸碱平衡紊乱中优于常规CAVHDF法，且无明显副反应，在临床救治MOF中值得推广使用。
参考文献
[1] 王笑云.中华内科杂志 1996；35：209.
[2] 季曙明，等.中华肾脏病杂志 1994；10：46.
[3] 杨周灼，等.中华肾脏病杂志 1994；10：91.
[4] Anthony WD, et al. Am J Surg 1997；173：174.
(1998年4月30日收稿 同年7月30日修回), 百拇医药