输卵管结扎术中并发症及其预防
作者：余振钮
单位：广东省陆丰市计划生育服务站(516500)
关键词：
实用医学杂志990435 笔者自1976～1998年共收治输卵管结扎术中并发症25例，现就其发生原因，防治方法以及其它罕见的术中并发症予以讨论。
1 临床资料
共25例。输卵管结扎手术时间：在月经后4例，哺乳期20例，产后1例。损伤脏器：膀胱、小肠损伤各5例，大网膜10例。其中出血3例，血肿7例，输卵管系膜撕裂伤3例，输卵管断裂1例，肠系膜血肿3例，子宫前壁伤出血1例。25例术中并发症中，24例均在术中得到完善的处理，仅1例小肠肠管损伤，于次日行肠切除术。
2 讨论
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2.1 膀胱损伤 术中损伤膀胱原因：(1)切口过低；(2)膀胱充盈。5例中3例是因为切口过低，从锥状肌进路寻找腹膜，2例是术前患者精神过分紧张虽有排尿但并未排出。膀胱排空后的位置在小骨盆内，不超过耻骨联合，但在极度充盈时，则可超出耻骨联合以上不同位置，且膀胱后壁和两侧有腹膜覆盖，构成膀胱腹膜反褶。充盈的膀胱顶正好在脐耻连线下1/3的后面，即锥状肌体表投影的后面。膀胱充盈时即使小切口位置正确，或切口过低即使膀胱排空后，在寻找腹膜时，有时可把膀胱腹膜反褶钳夹提起剪(切)开，损伤膀胱。防治措施：(1)手术前做好工作，解除受术者过度的精神紧张，做到进手术室前真正排空膀胱；(2)要避免切口过低，直切口下缘尽量在脐耻连线中下1/3交点以上，横切口中点以在比直切口下缘高0.5 cm为宜。特别是腹直肌前鞘切开的位置应在锥状肌上缘0.5 cm以上；(3)要对切口周围的局部解剖和组织特点及其彼邻关系认真掌握，如锥状肌的体表投影其上缘正好在脐耻连线中下1/3交点处，它的前面是腹直肌前鞘，后面是腹直肌，肌纤维向两侧下斜行走。下腹部1/2以下腹白线的特点呈线状，疏松的结缔组织、血管少，而且其后面只有一层腹横筋膜与其联合在一起，不象脐耻连线1/2以上的腹白线后面还有一层腹直肌后鞘。故此交点以上0.5 cm的切口剪开此处腹白线时很易把腹横筋膜一起剪开，稍作钝性分离，就立即可见腹膜前脂肪，其后肯定是壁层腹膜，极易找到。笔者认为剪开腹白线进路找腹膜更能达到准确、快速。要掌握好膀胱腹膜反褶，膀胱壁和腹膜组织的解剖特点，前两者血管较粗大且与身体纵轴平行走向多，后者血管较小，前两者提出切口张力较大，后者提出切口轻松容易；且膀胱色较红、肉质，腹膜色白带光泽，呈膜性组织。根据上述特点，当夹提物出现膀胱或腹膜反褶特征时要马上放钳让夹提物还纳重新朝上后方夹取，切忌一层又一层夹提反复剪(切)开寻找腹膜。若发现膀胱损伤，按外科正规修补，并保留导尿管和给予适当输液及抗感染治疗。
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2.2 肠管、肠系膜或大网膜伤 原因：(1)钳夹腹膜时把肠管或肠系膜或大网膜一起夹住，剪腹膜时将其误伤；(2)当止血钳分离腹膜前脂肪，夹取腹膜时用力过大穿破腹膜。原因：①误当腹膜剪(切)开致伤；②知道夹提物是脏器，但还纳方法不对，因为这种情况下往往腹膜裂口较小，紧环套着被提出的上述脏器。术者在没有找到裂口并适当剪开扩大的情况下，操之过急，用手指和止血钳硬塞硬挤，结果将其损伤。笔者收治1例肠管损伤至术后次日出现肠梗阻合并弥漫性腹膜炎症才被发现；(3)指板进腹后，板端超过食指尖，脱离食指监护和指引下，为找输卵管盲目活动，导致腹腔脏器损伤；(4)夹腹膜时没有掌握开头要虚扣的原则，结果把一同夹住的腹腔脏器夹伤，轻者血肿，重者出血甚至破裂。防治措施：(1)钳夹腹膜时，开头止血钳要虚扣，术者和助手相对虚夹，轮流放松，并同时稍微改变钳夹部位，使被夹住的腹腔脏器从腹膜中松脱掉入腹腔，确认所夹的腹膜不包含有腹腔脏器后，才能把止血钳扣紧。还可再用手术刀柄顶住钳下的腹膜，在透光下以能隐约见到刀柄来判定所夹腹膜确实不含腹腔脏器，方可放心切开；(2)凡对已做过下腹部手术的对象，应在原瘢痕的下缘或上缘夹提腹膜并看清无夹住脏器后，方可切开一小洞，伸入食指探查，分离瘢痕下有粘连的大网膜或肠管等，再扩大；(3)若误把脏器当腹膜钳夹拉出切口时，应鉴别大网膜、肠系膜、肠管及腹膜，前两者色较暗红，肉质，而腹膜色较白有光泽，膜质。再把夹持物稍向前拉出，便可从其周围找到紧紧环形套住夹持物的腹膜裂口边缘，有止血钳夹住，适当剪开扩大，并反复查看被夹提的腹腔脏器确认无损伤，方可放回腹腔，若有损伤，必须按外科正规处理后才能还纳，切忌在裂口未扩大前硬压硬挤，特别最忌用止血钳硬挤；(4)用指板法提输卵管，进腹腔的指板端不要超出一起进腹的食指端，这样指板紧靠食指，并在食指的监护指引下在腹腔内移动，当食指摸到输卵管后，指板和食指一同滑过输卵管一侧，再一同伸入适当深度(以估计能夹住输卵管即可)，留指板固定不动，单纯移动食指滑过输卵管另一侧，此时输卵管就正在指板和食指之间，靠指板端和食指端的配合，夹住输卵管下缘处的输卵管系膜。这样就保证了指板始终在食指的监护和指引下在腹腔内移动，不至损伤脏器。注意夹的是输卵管下缘系膜，若直接夹住输卵管，容易滑脱且往伞端滑行也较困难。夹管的方法有两种：一是板端顶住食指末节腹面，二是食指尖端顶住指板端腹面。笔者体会前种方法可在切口较小的情况下顺利提管，后种方法要求切口稍大。若遇见术中大网膜或肠系膜血肿，可用纱布压迫片刻，若血肿不局限或有活动性出血，可用小圆针1号丝线缝扎止血。若肠管损伤，则要按外科修补，术后禁食，补液及适当使用有效足量的抗生素。
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2.3 输卵管撕裂伤 原因：(1)受术者精神过分紧张，不协作；(2)麻醉不满意；(3)钳夹在输卵管靠近子宫角处就用力提。防治措施：(1)术前使受术者对手术有初步了解配合；(2)在剪开腹膜后腹腔放入2%利多卡因4 ml可减轻牵拉痛；(3)应注意把夹住输卵管下缘系膜处的食指和指板协同下，同时往伞端滑动，至张力很小时提出输卵管。若伤及输卵管，术者要保持镇静，扩大麻醉范围，必要时静注或肌注度冷丁50～100 mg，将切口适当延长，把宫底尽量托起并推向对侧，让患侧子宫角紧靠切口，吸净周围的血液，找到出血的系膜或断裂的输卵管两端，用止血钳夹住，按外科常规缝扎止血。视不同情况予补液、抗感染和输血。
2.4 子宫壁损伤 原因：注射麻药针头过粗，进针过深，刺伤子宫前壁引起血肿或出血。偶见于前倾位或产后增大的子宫。防治措施：注射麻药最好用8号针头。刺破子宫壁一般可作纱布压迫止血，若出血不止，或血肿较大，则可用大圆弯针以7或8号丝线深缝子宫壁，大“8”字缝扎止血，注意缝线不能通过子宫粘膜层。
2.5 损伤输尿管 偶见于输尿管先天性畸形。防治措施：提管时，对提出的输卵管确认无疑外，都要把见到伞端作为常规，这就是预防误扎输尿管的最好方法。万一误扎和切断了输尿管，必须按外科常规作输尿管吻合术，并使用适量有效的抗生素和补液治疗。, 百拇医药
单位：广东省陆丰市计划生育服务站(516500)
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实用医学杂志990435 笔者自1976～1998年共收治输卵管结扎术中并发症25例，现就其发生原因，防治方法以及其它罕见的术中并发症予以讨论。
1 临床资料
共25例。输卵管结扎手术时间：在月经后4例，哺乳期20例，产后1例。损伤脏器：膀胱、小肠损伤各5例，大网膜10例。其中出血3例，血肿7例，输卵管系膜撕裂伤3例，输卵管断裂1例，肠系膜血肿3例，子宫前壁伤出血1例。25例术中并发症中，24例均在术中得到完善的处理，仅1例小肠肠管损伤，于次日行肠切除术。
2 讨论
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2.1 膀胱损伤 术中损伤膀胱原因：(1)切口过低；(2)膀胱充盈。5例中3例是因为切口过低，从锥状肌进路寻找腹膜，2例是术前患者精神过分紧张虽有排尿但并未排出。膀胱排空后的位置在小骨盆内，不超过耻骨联合，但在极度充盈时，则可超出耻骨联合以上不同位置，且膀胱后壁和两侧有腹膜覆盖，构成膀胱腹膜反褶。充盈的膀胱顶正好在脐耻连线下1/3的后面，即锥状肌体表投影的后面。膀胱充盈时即使小切口位置正确，或切口过低即使膀胱排空后，在寻找腹膜时，有时可把膀胱腹膜反褶钳夹提起剪(切)开，损伤膀胱。防治措施：(1)手术前做好工作，解除受术者过度的精神紧张，做到进手术室前真正排空膀胱；(2)要避免切口过低，直切口下缘尽量在脐耻连线中下1/3交点以上，横切口中点以在比直切口下缘高0.5 cm为宜。特别是腹直肌前鞘切开的位置应在锥状肌上缘0.5 cm以上；(3)要对切口周围的局部解剖和组织特点及其彼邻关系认真掌握，如锥状肌的体表投影其上缘正好在脐耻连线中下1/3交点处，它的前面是腹直肌前鞘，后面是腹直肌，肌纤维向两侧下斜行走。下腹部1/2以下腹白线的特点呈线状，疏松的结缔组织、血管少，而且其后面只有一层腹横筋膜与其联合在一起，不象脐耻连线1/2以上的腹白线后面还有一层腹直肌后鞘。故此交点以上0.5 cm的切口剪开此处腹白线时很易把腹横筋膜一起剪开，稍作钝性分离，就立即可见腹膜前脂肪，其后肯定是壁层腹膜，极易找到。笔者认为剪开腹白线进路找腹膜更能达到准确、快速。要掌握好膀胱腹膜反褶，膀胱壁和腹膜组织的解剖特点，前两者血管较粗大且与身体纵轴平行走向多，后者血管较小，前两者提出切口张力较大，后者提出切口轻松容易；且膀胱色较红、肉质，腹膜色白带光泽，呈膜性组织。根据上述特点，当夹提物出现膀胱或腹膜反褶特征时要马上放钳让夹提物还纳重新朝上后方夹取，切忌一层又一层夹提反复剪(切)开寻找腹膜。若发现膀胱损伤，按外科正规修补，并保留导尿管和给予适当输液及抗感染治疗。
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2.2 肠管、肠系膜或大网膜伤 原因：(1)钳夹腹膜时把肠管或肠系膜或大网膜一起夹住，剪腹膜时将其误伤；(2)当止血钳分离腹膜前脂肪，夹取腹膜时用力过大穿破腹膜。原因：①误当腹膜剪(切)开致伤；②知道夹提物是脏器，但还纳方法不对，因为这种情况下往往腹膜裂口较小，紧环套着被提出的上述脏器。术者在没有找到裂口并适当剪开扩大的情况下，操之过急，用手指和止血钳硬塞硬挤，结果将其损伤。笔者收治1例肠管损伤至术后次日出现肠梗阻合并弥漫性腹膜炎症才被发现；(3)指板进腹后，板端超过食指尖，脱离食指监护和指引下，为找输卵管盲目活动，导致腹腔脏器损伤；(4)夹腹膜时没有掌握开头要虚扣的原则，结果把一同夹住的腹腔脏器夹伤，轻者血肿，重者出血甚至破裂。防治措施：(1)钳夹腹膜时，开头止血钳要虚扣，术者和助手相对虚夹，轮流放松，并同时稍微改变钳夹部位，使被夹住的腹腔脏器从腹膜中松脱掉入腹腔，确认所夹的腹膜不包含有腹腔脏器后，才能把止血钳扣紧。还可再用手术刀柄顶住钳下的腹膜，在透光下以能隐约见到刀柄来判定所夹腹膜确实不含腹腔脏器，方可放心切开；(2)凡对已做过下腹部手术的对象，应在原瘢痕的下缘或上缘夹提腹膜并看清无夹住脏器后，方可切开一小洞，伸入食指探查，分离瘢痕下有粘连的大网膜或肠管等，再扩大；(3)若误把脏器当腹膜钳夹拉出切口时，应鉴别大网膜、肠系膜、肠管及腹膜，前两者色较暗红，肉质，而腹膜色较白有光泽，膜质。再把夹持物稍向前拉出，便可从其周围找到紧紧环形套住夹持物的腹膜裂口边缘，有止血钳夹住，适当剪开扩大，并反复查看被夹提的腹腔脏器确认无损伤，方可放回腹腔，若有损伤，必须按外科正规处理后才能还纳，切忌在裂口未扩大前硬压硬挤，特别最忌用止血钳硬挤；(4)用指板法提输卵管，进腹腔的指板端不要超出一起进腹的食指端，这样指板紧靠食指，并在食指的监护指引下在腹腔内移动，当食指摸到输卵管后，指板和食指一同滑过输卵管一侧，再一同伸入适当深度(以估计能夹住输卵管即可)，留指板固定不动，单纯移动食指滑过输卵管另一侧，此时输卵管就正在指板和食指之间，靠指板端和食指端的配合，夹住输卵管下缘处的输卵管系膜。这样就保证了指板始终在食指的监护和指引下在腹腔内移动，不至损伤脏器。注意夹的是输卵管下缘系膜，若直接夹住输卵管，容易滑脱且往伞端滑行也较困难。夹管的方法有两种：一是板端顶住食指末节腹面，二是食指尖端顶住指板端腹面。笔者体会前种方法可在切口较小的情况下顺利提管，后种方法要求切口稍大。若遇见术中大网膜或肠系膜血肿，可用纱布压迫片刻，若血肿不局限或有活动性出血，可用小圆针1号丝线缝扎止血。若肠管损伤，则要按外科修补，术后禁食，补液及适当使用有效足量的抗生素。
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2.3 输卵管撕裂伤 原因：(1)受术者精神过分紧张，不协作；(2)麻醉不满意；(3)钳夹在输卵管靠近子宫角处就用力提。防治措施：(1)术前使受术者对手术有初步了解配合；(2)在剪开腹膜后腹腔放入2%利多卡因4 ml可减轻牵拉痛；(3)应注意把夹住输卵管下缘系膜处的食指和指板协同下，同时往伞端滑动，至张力很小时提出输卵管。若伤及输卵管，术者要保持镇静，扩大麻醉范围，必要时静注或肌注度冷丁50～100 mg，将切口适当延长，把宫底尽量托起并推向对侧，让患侧子宫角紧靠切口，吸净周围的血液，找到出血的系膜或断裂的输卵管两端，用止血钳夹住，按外科常规缝扎止血。视不同情况予补液、抗感染和输血。
2.4 子宫壁损伤 原因：注射麻药针头过粗，进针过深，刺伤子宫前壁引起血肿或出血。偶见于前倾位或产后增大的子宫。防治措施：注射麻药最好用8号针头。刺破子宫壁一般可作纱布压迫止血，若出血不止，或血肿较大，则可用大圆弯针以7或8号丝线深缝子宫壁，大“8”字缝扎止血，注意缝线不能通过子宫粘膜层。
2.5 损伤输尿管 偶见于输尿管先天性畸形。防治措施：提管时，对提出的输卵管确认无疑外，都要把见到伞端作为常规，这就是预防误扎输尿管的最好方法。万一误扎和切断了输尿管，必须按外科常规作输尿管吻合术，并使用适量有效的抗生素和补液治疗。, 百拇医药