手术治疗踝部不稳定骨折31例
作者：张 跃 赵建军
单位：广东省新会市中医院(529100)
关键词：
实用医学杂志990460 踝部骨折较常见，许多作者主张采用切开复位内固定治疗，认为是减少创伤性关节炎的主要手段。我们认为对稳定性骨折用非手术治疗效果良好，但对不稳定骨折用非手术治疗效果不理想。我们自1996年1月～1997年10月共收治踝部骨折病人40例，其中手术治疗31例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男24例，女7例，年龄最大78岁，最小15岁。右踝14例，左踝17例，闭合性28例，开放性3例。致伤原因：车祸12例，运动扭伤4例，高处坠落4例，重物压伤10例，木棒打伤1例。伤后手术时间：最短1天，最长24天，平均8天。骨折类型：按Weber氏分类法：A型2例，B型5例，C型24例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 手术在持续硬膜外麻下进行，病人仰卧位，根据骨折部位采用内、外踝侧方切口。外侧切口暴露腓骨骨折及下胫腓联合处；内侧切口暴露内踝骨折。首先作外侧切口，腓骨骨折复位后用钢板螺丝钉或螺丝钉、钢丝内固定，外踝骨折用螺丝钉或克氏针内固定。如有胫腓联合分离的，将腓骨复位到胫骨的腓骨切迹，恢复下胫腓联合解剖关系，在踝关节上方2～3 cm处用一枚皮质螺丝钉贯穿腓骨和胫骨，用作固定下胫腓联合，螺丝钉应平行踝关节面，并对下胫腓前联合韧带进行缝合修补，接着作内踝侧方切口，暴露内踝骨折处，若同时有胫骨下端后方骨折，骨折块超过1/4～1/3，我们采用内踝后方弧形切口，切开胫后肌鞘，向后推开胫后肌及胫后血管神经束，暴露后方骨折块，将骨折块复位，用皮质螺丝钉固定，内踝骨折用螺丝钉固定。患肢术后石膏夹板外固定，麻醉过后即可主动活动足趾。一般8周后解除石膏夹板扶拐渐负重行走。
2 结果
31例共随访8～33个月，平均随访17个月。骨折均在2个月后开始愈合，未见骨折不愈合或迟缓愈合现象。参照齐斌[1]提出的标准分为，优良：踝关节功能完全恢复正常，无痛，X线示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀和疼痛，X线示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变；差：踝关节负重痛，行走肿胀，疼痛，X线示踝穴不对称，内侧踝间隙增宽超过2 mm。本组优良29例，可2例，差0例。优良率93.5%。未见有骨性关节炎的改变。
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3 讨论
根据腓骨骨折平面的高低将踝关节骨折分为三型，即A、B、C型，此分型方法强调骨折的同时也注重韧带的损伤，反映了骨折的发生机制，对治疗踝关节骨折有很好的指导作用。据此，我们认为B、C型及部分A型的骨折属于踝部不稳定骨折必须采用手术治疗，只有早期手术做到骨折解剖复位，恢复下胫腓联合解剖关系，并以坚强内固定，术后早期功能锻炼才能取得优良效果。
强调正确对位与稳妥固定。踝关节是负重关节，踝部骨折属关节内骨折，因此关节面的完整是恢复正常功能的基础，并要保持复位后的稳妥固定，以利骨折愈合，维护踝关节的稳定和灵活活动功能。我们采用外踝侧方切口能直视腓骨骨折的下胫腓联合，同时还能暴露踝关节外侧关节面。内踝侧方切口能直视内踝骨折及暴露踝关节内侧关节面。术中就能更好地使骨折达到解剖复位和坚强内固定。手术顺序，首先处理腓骨骨折和下胫腓联合分离，然后整复和固定内踝和胫骨后缘骨折。手术治疗踝部骨折关键是处理腓骨下段骨折和下胫腓联合分离，即恢复腓骨和下胫腓联合正常的解剖关系。腓骨向外倾斜和下胫腓联合分离，必将导致踝穴增宽，腓骨下段短缩上移，复位不良也将妨碍腓骨复位至胫骨的腓骨切迹内，从而影响了下胫腓联合正常解剖关系。踝穴增宽必然导致距骨在踝穴内外移、倾斜和不稳定。Riede实验证明，距骨滑车向外移位2 cm，负重时胫距接触面减少60%[2]。由于单位面积承受压强加大和关节不稳，必然引起创伤性关节炎。因此，对腓骨骨折需作内固定，内踝骨折亦要作内固定，下胫腓联合亦常规行内固定，只有下胫腓联合恢复正常解剖并得到固定后，才能保持踝关节的稳定，并防止了后期创伤性关节炎的发生。
4 参考文献
1 齐 斌. 踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析. 中华骨科杂志，1993，13：62.
2 刘世杰，贾淑芬. 踝关节骨折的手术治疗. 国外医学外科学分册，1983，1：35., http://www.100md.com
单位：广东省新会市中医院(529100)
关键词：
实用医学杂志990460 踝部骨折较常见，许多作者主张采用切开复位内固定治疗，认为是减少创伤性关节炎的主要手段。我们认为对稳定性骨折用非手术治疗效果良好，但对不稳定骨折用非手术治疗效果不理想。我们自1996年1月～1997年10月共收治踝部骨折病人40例，其中手术治疗31例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男24例，女7例，年龄最大78岁，最小15岁。右踝14例，左踝17例，闭合性28例，开放性3例。致伤原因：车祸12例，运动扭伤4例，高处坠落4例，重物压伤10例，木棒打伤1例。伤后手术时间：最短1天，最长24天，平均8天。骨折类型：按Weber氏分类法：A型2例，B型5例，C型24例。
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1.2 治疗方法 手术在持续硬膜外麻下进行，病人仰卧位，根据骨折部位采用内、外踝侧方切口。外侧切口暴露腓骨骨折及下胫腓联合处；内侧切口暴露内踝骨折。首先作外侧切口，腓骨骨折复位后用钢板螺丝钉或螺丝钉、钢丝内固定，外踝骨折用螺丝钉或克氏针内固定。如有胫腓联合分离的，将腓骨复位到胫骨的腓骨切迹，恢复下胫腓联合解剖关系，在踝关节上方2～3 cm处用一枚皮质螺丝钉贯穿腓骨和胫骨，用作固定下胫腓联合，螺丝钉应平行踝关节面，并对下胫腓前联合韧带进行缝合修补，接着作内踝侧方切口，暴露内踝骨折处，若同时有胫骨下端后方骨折，骨折块超过1/4～1/3，我们采用内踝后方弧形切口，切开胫后肌鞘，向后推开胫后肌及胫后血管神经束，暴露后方骨折块，将骨折块复位，用皮质螺丝钉固定，内踝骨折用螺丝钉固定。患肢术后石膏夹板外固定，麻醉过后即可主动活动足趾。一般8周后解除石膏夹板扶拐渐负重行走。
2 结果
31例共随访8～33个月，平均随访17个月。骨折均在2个月后开始愈合，未见骨折不愈合或迟缓愈合现象。参照齐斌[1]提出的标准分为，优良：踝关节功能完全恢复正常，无痛，X线示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀和疼痛，X线示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变；差：踝关节负重痛，行走肿胀，疼痛，X线示踝穴不对称，内侧踝间隙增宽超过2 mm。本组优良29例，可2例，差0例。优良率93.5%。未见有骨性关节炎的改变。
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3 讨论
根据腓骨骨折平面的高低将踝关节骨折分为三型，即A、B、C型，此分型方法强调骨折的同时也注重韧带的损伤，反映了骨折的发生机制，对治疗踝关节骨折有很好的指导作用。据此，我们认为B、C型及部分A型的骨折属于踝部不稳定骨折必须采用手术治疗，只有早期手术做到骨折解剖复位，恢复下胫腓联合解剖关系，并以坚强内固定，术后早期功能锻炼才能取得优良效果。
强调正确对位与稳妥固定。踝关节是负重关节，踝部骨折属关节内骨折，因此关节面的完整是恢复正常功能的基础，并要保持复位后的稳妥固定，以利骨折愈合，维护踝关节的稳定和灵活活动功能。我们采用外踝侧方切口能直视腓骨骨折的下胫腓联合，同时还能暴露踝关节外侧关节面。内踝侧方切口能直视内踝骨折及暴露踝关节内侧关节面。术中就能更好地使骨折达到解剖复位和坚强内固定。手术顺序，首先处理腓骨骨折和下胫腓联合分离，然后整复和固定内踝和胫骨后缘骨折。手术治疗踝部骨折关键是处理腓骨下段骨折和下胫腓联合分离，即恢复腓骨和下胫腓联合正常的解剖关系。腓骨向外倾斜和下胫腓联合分离，必将导致踝穴增宽，腓骨下段短缩上移，复位不良也将妨碍腓骨复位至胫骨的腓骨切迹内，从而影响了下胫腓联合正常解剖关系。踝穴增宽必然导致距骨在踝穴内外移、倾斜和不稳定。Riede实验证明，距骨滑车向外移位2 cm，负重时胫距接触面减少60%[2]。由于单位面积承受压强加大和关节不稳，必然引起创伤性关节炎。因此，对腓骨骨折需作内固定，内踝骨折亦要作内固定，下胫腓联合亦常规行内固定，只有下胫腓联合恢复正常解剖并得到固定后，才能保持踝关节的稳定，并防止了后期创伤性关节炎的发生。
4 参考文献
1 齐 斌. 踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析. 中华骨科杂志，1993，13：62.
2 刘世杰，贾淑芬. 踝关节骨折的手术治疗. 国外医学外科学分册，1983，1：35., http://www.100md.com