散发嗜肺军团菌肺炎12例临床分析
作者：梁德雄
单位：广西南宁市第七人民医院内科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 笔者自1994年以来共收集住院治疗的12例军团菌肺炎，现报告如下。
1 临床资料
1.1诊断标准：采用间接免疫荧光法(IFA)检测血清特异性抗体，凡恢复期双份血清比急性期升高4倍或以上，达到≥1∶128或单份恢复期血清滴度达到≥1∶256则确诊(1)。
1.2 性别与年龄：12例中，男11例，女1例。年龄：22～74岁，平均49.33±15.28岁，40岁以上9例。
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1.3 基础疾病：12例中，慢支、肺气肿、肺心病、心动能不全各2例，冠心病1例，肝硬化及慢性胃炎1例，慢性胆囊炎1例，前列腺肥大行膀胱造瘘术1例，2例有陈旧性肺结核病史。
1.4 症状与体征：均有发热、咳嗽、咳痰，体温38～40.2℃，胸痛4例，咯血1例，气促2例，头痛2例，头晕1例，咽痛2例，肌痛2例，恶心、呕吐2例，乏力6例，充血性皮疹1例，口腔溃疡1例，淋巴结普遍肿大1例，肺部罗音6例，胸水征2例。
1.5 胸部X线及CT检查：入院后12例病人均摄有高KV胸部正侧位片。结果：1例为单发实质性浸润阴影；6例为多发实质性浸润阴影，主要表现为大片状、斑片状、斑点片状、索条状、网状阴影；肺间质改变4例，主要表现为肺纹理增多、紊乱；3例为单侧肺实质病变；4例为双侧肺实质病变；1例空洞；2例胸水；2例出现肺纤维化改变。病变部位：左肺门1例，左上肺1例，左上、下肺1例，左中、下肺1例，右肺及左下肺1例，右中上肺及左肺1例，右中肺1例，两中上肺1例。12例中9例作了胸片随诊，其中仅有3例于治疗后28～31天 病灶完全吸收或有明显吸收，其余病例于治疗后16～61天病灶仍无明显吸收或仅稍有吸收，2例出现空洞或肺纤维化改变的病人表现尤突出。1例作了胸部CT扫描，与胸片对比，除发现右上肺炎变外，尚可有空洞与气液面形成。
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1.6 纤维支气管镜检查：1例作了纤维支气管镜检查，结果发现左上叶后段开口可见似干酪样组织、粘液样分泌物及出血。病检：微量支气管粘膜内中性细胞、淋巴细胞浸润，纤维结缔组织增生。
1.7 入院诊断：1例以“急性上呼吸道感染”，1例以“口腔溃疡”，3例以“发热待查”，5例以“肺部感染”，2例以原发病收入院。
1.8 实验室检查：白细胞总数及分类均升高7例，血沉增快1例，血钠偏低4例，CPK升高4例，ALT升高5例，GGT升高7例，AST升高5例，LDH升高7例，ALP升高5例，胆红素升高6例，BUN升高1例，Scr升高2例，PPD阳性2例，肥达氏反应阳性2例，且主要以“H”为主的抗体增高。
1.9 血清学检查：12例抗体滴度均达1∶320，其中LP5型9例，LP1型1例，Lm型2例。1例最早抗体达诊断标准于病程第7天，1例最迟抗体达诊断标准于病程第37天，其余均在病程第14～56天达诊断标准。其中1例抗体滴度于用药后第9天即降至正常，而另1例抗体滴度于用药后第27天下降至正常范围，6例未复查，其余抗体滴度均于10～21天降至正常。
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1.10 治疗及转归：本组9例曾用多种抗生素治疗无效，后改用红霉素0.5 g～1.0 g，1日1～3次静滴，病情稳定(最短13天，最长38天)后改为红霉素0.25 g1日3～4次口服，疗程最短27天，最长95天。5例兼用利福平，6例在静滴红霉素的同时加少量氢化可的松，1例用红霉素治疗16天后因副作用明显而改用复方新诺明，1例仅用利福平治疗4天体温即恢复正常，1例用青霉素加丁胺卡那霉素治疗，第5天体温降至正常，2周后痊愈出院。治疗12例中，4例用药后第2天退热，5例用药3～5天后退热，1例出现肥达氏反应阳性的病人用药后20天体温恢复正常，1例合并陈旧性肺结核且PDD阳性的病人用药后40天体温降至正常，另有1例两肺有实质性浸润阴影合并肺空腔和纤维化改变的病人用药后65天仍有低热，继续口服红霉素1个月体温始趋于正常。在8例肝功能异常者中，4例用红霉素治疗后10～34天基本恢复正常，2例因肝功能损害严重而加用护肝药。肾功能异常2例，1例25天后基本恢复正常，1例未复查。
2 讨论
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2.1军团菌肺炎是一种由革兰氏阴性杆菌引起的全身性疾病，其主要以肺部感染和多系统损害为点。临床表现多样且无特异性，但以下一些情况常提示该病的诊断线索：(1)发热不退，体温升高明显，经多种抗生素治疗无效。(2)病程中出现多脏器损害表现。尤以肝肾损害为明显。本组12例大部分出现低钠血症、低钾血症以及CPK、LDH、AKP、ALT、BUN、Scr增高，反映了肌肉及肝肾损害的存在。(3)发热伴明显胸痛或肌痛，或出现充血性皮疹，或出现淋巴结普遍肿大等。(4)X线特征主要为实质性浸润阴影，部分为肺间质改变，可为单侧，也可为双侧，以中、下肺病变主，病变多发，胸片影象呈多样性，有大片状、斑片状、斑点片状、索条状、网状等阴影，少出现胸腔积液，个别有空腔改变。值得一提的是，肺空腔形成在军团菌肺炎虽不是常见表现，出现快，闭合慢，且多在重症患者中出现，反映了肺部炎症病变的严重程度，而胸部CT扫描在揭示空洞与气液平面方面要优于普通X线检查。
2.2 本组病人确诊主要靠IFA检测，此法敏感性及特异性均较高，但缺点是抗体滴度达到足以诊断水平时间较晚，且有假阳性(2)，本组1例最迟抗体达诊断标准于病程第37天，故对早期诊断意义不大，主要用于回顾性诊断。
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2.3 本组病人2例出现肥达氏反应阳性，且主要以“H”为主的抗体增高，第2周复查即转阴，考虑为回忆反应所致。1例合并陈旧性肺结核的病人出现PPD阳性，表示既往患者体内存在免疫抗体。
2.4 军团菌肺炎的治疗目前以红霉素为首选，因其在支气管内浓度较高，且能渗入肺泡巨噬细胞和单核细胞内，剂量宜较大，疗程视病情而定，但应至少持续21天。本组12例中用红霉素治疗者其静脉用量每日均在1 g以上，最大至2 g，症状明显好转后可改红霉素口服。9例用红霉素治愈，5例兼用利福平治疗，因利福平在体内外对军团菌均有效。军团菌肺炎常有肝功能异常，一般使用红霉素的同时多加用护肝药。为减轻注射部位静脉炎的发生，可在静滴红霉素的同时加用少量激素。1例不能耐受红霉素者经改用复方新诺明后取效。另1例用青霉素加丁胺卡那霉素治愈，可能与某些革兰氏阴性菌及其他一些细菌感染与军团菌存在交叉抗体所致。值得注意的是，军团菌肺炎肺部病灶较一般肺炎吸收缓慢，少数患者可延迟数月，甚至呈持续性异常(3)。本组2例出现肺空腔与纤维化改变的病人，虽然接受了特效、足量的红霉素治疗，但胸片病灶吸收缓慢，症状长时间才有所改善，如何控制重症军团菌肺炎的肺纤维化，改善肺功能及临床症状，值得进一步研究。
参考文献
[1]崔祥王 宾，王鸣岐，萨藤三.实用肺脏病学.第1版.上海科学技术出版社，1994：282
[2]钟南山，府 军，朱元珏.现代呼吸病进展.第1版.北京：中国医药科技出版社，1994：191～192
[3]武建国.军团菌病.第1版.南京：东南大学出版社，1990：70～71, http://www.100md.com
单位：广西南宁市第七人民医院内科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 笔者自1994年以来共收集住院治疗的12例军团菌肺炎，现报告如下。
1 临床资料
1.1诊断标准：采用间接免疫荧光法(IFA)检测血清特异性抗体，凡恢复期双份血清比急性期升高4倍或以上，达到≥1∶128或单份恢复期血清滴度达到≥1∶256则确诊(1)。
1.2 性别与年龄：12例中，男11例，女1例。年龄：22～74岁，平均49.33±15.28岁，40岁以上9例。
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1.3 基础疾病：12例中，慢支、肺气肿、肺心病、心动能不全各2例，冠心病1例，肝硬化及慢性胃炎1例，慢性胆囊炎1例，前列腺肥大行膀胱造瘘术1例，2例有陈旧性肺结核病史。
1.4 症状与体征：均有发热、咳嗽、咳痰，体温38～40.2℃，胸痛4例，咯血1例，气促2例，头痛2例，头晕1例，咽痛2例，肌痛2例，恶心、呕吐2例，乏力6例，充血性皮疹1例，口腔溃疡1例，淋巴结普遍肿大1例，肺部罗音6例，胸水征2例。
1.5 胸部X线及CT检查：入院后12例病人均摄有高KV胸部正侧位片。结果：1例为单发实质性浸润阴影；6例为多发实质性浸润阴影，主要表现为大片状、斑片状、斑点片状、索条状、网状阴影；肺间质改变4例，主要表现为肺纹理增多、紊乱；3例为单侧肺实质病变；4例为双侧肺实质病变；1例空洞；2例胸水；2例出现肺纤维化改变。病变部位：左肺门1例，左上肺1例，左上、下肺1例，左中、下肺1例，右肺及左下肺1例，右中上肺及左肺1例，右中肺1例，两中上肺1例。12例中9例作了胸片随诊，其中仅有3例于治疗后28～31天 病灶完全吸收或有明显吸收，其余病例于治疗后16～61天病灶仍无明显吸收或仅稍有吸收，2例出现空洞或肺纤维化改变的病人表现尤突出。1例作了胸部CT扫描，与胸片对比，除发现右上肺炎变外，尚可有空洞与气液面形成。
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1.6 纤维支气管镜检查：1例作了纤维支气管镜检查，结果发现左上叶后段开口可见似干酪样组织、粘液样分泌物及出血。病检：微量支气管粘膜内中性细胞、淋巴细胞浸润，纤维结缔组织增生。
1.7 入院诊断：1例以“急性上呼吸道感染”，1例以“口腔溃疡”，3例以“发热待查”，5例以“肺部感染”，2例以原发病收入院。
1.8 实验室检查：白细胞总数及分类均升高7例，血沉增快1例，血钠偏低4例，CPK升高4例，ALT升高5例，GGT升高7例，AST升高5例，LDH升高7例，ALP升高5例，胆红素升高6例，BUN升高1例，Scr升高2例，PPD阳性2例，肥达氏反应阳性2例，且主要以“H”为主的抗体增高。
1.9 血清学检查：12例抗体滴度均达1∶320，其中LP5型9例，LP1型1例，Lm型2例。1例最早抗体达诊断标准于病程第7天，1例最迟抗体达诊断标准于病程第37天，其余均在病程第14～56天达诊断标准。其中1例抗体滴度于用药后第9天即降至正常，而另1例抗体滴度于用药后第27天下降至正常范围，6例未复查，其余抗体滴度均于10～21天降至正常。
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1.10 治疗及转归：本组9例曾用多种抗生素治疗无效，后改用红霉素0.5 g～1.0 g，1日1～3次静滴，病情稳定(最短13天，最长38天)后改为红霉素0.25 g1日3～4次口服，疗程最短27天，最长95天。5例兼用利福平，6例在静滴红霉素的同时加少量氢化可的松，1例用红霉素治疗16天后因副作用明显而改用复方新诺明，1例仅用利福平治疗4天体温即恢复正常，1例用青霉素加丁胺卡那霉素治疗，第5天体温降至正常，2周后痊愈出院。治疗12例中，4例用药后第2天退热，5例用药3～5天后退热，1例出现肥达氏反应阳性的病人用药后20天体温恢复正常，1例合并陈旧性肺结核且PDD阳性的病人用药后40天体温降至正常，另有1例两肺有实质性浸润阴影合并肺空腔和纤维化改变的病人用药后65天仍有低热，继续口服红霉素1个月体温始趋于正常。在8例肝功能异常者中，4例用红霉素治疗后10～34天基本恢复正常，2例因肝功能损害严重而加用护肝药。肾功能异常2例，1例25天后基本恢复正常，1例未复查。
2 讨论
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2.1军团菌肺炎是一种由革兰氏阴性杆菌引起的全身性疾病，其主要以肺部感染和多系统损害为点。临床表现多样且无特异性，但以下一些情况常提示该病的诊断线索：(1)发热不退，体温升高明显，经多种抗生素治疗无效。(2)病程中出现多脏器损害表现。尤以肝肾损害为明显。本组12例大部分出现低钠血症、低钾血症以及CPK、LDH、AKP、ALT、BUN、Scr增高，反映了肌肉及肝肾损害的存在。(3)发热伴明显胸痛或肌痛，或出现充血性皮疹，或出现淋巴结普遍肿大等。(4)X线特征主要为实质性浸润阴影，部分为肺间质改变，可为单侧，也可为双侧，以中、下肺病变主，病变多发，胸片影象呈多样性，有大片状、斑片状、斑点片状、索条状、网状等阴影，少出现胸腔积液，个别有空腔改变。值得一提的是，肺空腔形成在军团菌肺炎虽不是常见表现，出现快，闭合慢，且多在重症患者中出现，反映了肺部炎症病变的严重程度，而胸部CT扫描在揭示空洞与气液平面方面要优于普通X线检查。
2.2 本组病人确诊主要靠IFA检测，此法敏感性及特异性均较高，但缺点是抗体滴度达到足以诊断水平时间较晚，且有假阳性(2)，本组1例最迟抗体达诊断标准于病程第37天，故对早期诊断意义不大，主要用于回顾性诊断。
, 百拇医药
2.3 本组病人2例出现肥达氏反应阳性，且主要以“H”为主的抗体增高，第2周复查即转阴，考虑为回忆反应所致。1例合并陈旧性肺结核的病人出现PPD阳性，表示既往患者体内存在免疫抗体。
2.4 军团菌肺炎的治疗目前以红霉素为首选，因其在支气管内浓度较高，且能渗入肺泡巨噬细胞和单核细胞内，剂量宜较大，疗程视病情而定，但应至少持续21天。本组12例中用红霉素治疗者其静脉用量每日均在1 g以上，最大至2 g，症状明显好转后可改红霉素口服。9例用红霉素治愈，5例兼用利福平治疗，因利福平在体内外对军团菌均有效。军团菌肺炎常有肝功能异常，一般使用红霉素的同时多加用护肝药。为减轻注射部位静脉炎的发生，可在静滴红霉素的同时加用少量激素。1例不能耐受红霉素者经改用复方新诺明后取效。另1例用青霉素加丁胺卡那霉素治愈，可能与某些革兰氏阴性菌及其他一些细菌感染与军团菌存在交叉抗体所致。值得注意的是，军团菌肺炎肺部病灶较一般肺炎吸收缓慢，少数患者可延迟数月，甚至呈持续性异常(3)。本组2例出现肺空腔与纤维化改变的病人，虽然接受了特效、足量的红霉素治疗，但胸片病灶吸收缓慢，症状长时间才有所改善，如何控制重症军团菌肺炎的肺纤维化，改善肺功能及临床症状，值得进一步研究。
参考文献
[1]崔祥王 宾，王鸣岐，萨藤三.实用肺脏病学.第1版.上海科学技术出版社，1994：282
[2]钟南山，府 军，朱元珏.现代呼吸病进展.第1版.北京：中国医药科技出版社，1994：191～192
[3]武建国.军团菌病.第1版.南京：东南大学出版社，1990：70～71, http://www.100md.com