血脂脂蛋白预示冠心病的研究
作者：吕志前 黄体钢*
单位：上海市第一人民医院(200080)
关键词：冠状动脉疾病；脂蛋白类，LDL胆固醇；脂蛋白类，HDL胆固醇；载脂蛋白B类；载脂蛋白A类；甘油三酯类
实用医学杂志990407 摘 要 目的：探讨在血脂脂蛋白指标中，预测冠心病(CHD)的最佳指标。方法：观察心肌梗塞存活患者的血脂和脂蛋白水平，将其与正常对照组进行比较。结果：心肌梗塞存活者血中甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，载脂蛋白B(apoB)均较对照组高；而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇2亚类(HDL2-C)，载脂蛋白A1(apoA1)均低于对照组。结论：在血脂方面，预示CHD的最佳指标在男性为apoA1，在女性为HDL-C。
高脂血症作为冠心病(CHD)的主要危险因素之一已得到证实[1]。在总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇的2亚类及3亚类(HDL2-C，HDL3-C)，载脂蛋白A1(apoA1)和载脂蛋白B(apoB)中哪些指标是预测CHD发生的最佳指标，尚存分歧。本文旨在探讨此问题。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 观察对象 CHD组：为心肌梗塞后存活患者，均为急性心肌梗塞(AMI)后3个月以上，最长51个月。AMI诊断根据典型持续性胸骨后压榨痛，心电图改变及酶学升高确诊。共91例，年龄46～77岁。其中男67例，年龄46～77岁，女24例，年龄51～76岁。对照组：为体检无CHD、高血压及糖尿病的健康者，共178例，年龄42～68岁。其中男116例，年龄42～68岁，女62例，年龄44～66岁。高血压组：为体检未合并CHD的单纯高血压患者，血压>21.3/12.7 kPa(160/95 mmHg)，男32例，年龄49～62岁，女9例，年龄45～57岁。吸烟史：指每天吸烟平均5支以上，超过1年，心肌梗塞后戒烟定为吸烟者。家族史阳性指父母中有患高血压、脑卒中、心肌梗塞或糖尿病一项或多项。糖尿病指空腹血糖>8.96 mmol/L(160 mg/dl)。体重指数(WI)为体重(kg)/(身高-100)计算而得。一般情况见表1。
表1 各组患者一般情况(例) 组别
, 百拇医药
例
数
年龄
(岁)
高血压
糖尿病
有家
族史
有吸
烟史
体重指数
男
CHD组
67
, 百拇医药
62.14±7.49
22
7
19
32
1.10±0.17
对照组
116
57.03±7.67
0
0
52
66
, 百拇医药
0.97±0.14
高血压组
32
55.88±6.30
32
5
11
16
1.08±0.12
糖尿病组
7
48.95±4.79
3
, 百拇医药
7
4
3
1.01±0.08
女
CHD组
24
62.37±7.35
10
2
3
9
1.02±0.17
, http://www.100md.com
对照组
62
56.17±6.38
0
0
15
4
0.98±0.14
高血压组
9
53.01±3.12
5
0
, 百拇医药
4
1
1.05±0.16
糖尿病组
4
46.45±2.17
0
4
1
1
0.98±0.09
1.2 方法 清晨空腹取静脉血，以2 000 r/min离心10分钟，取上清液立即测定或-20℃存放不超1周。血清TC测定用酶法，酶制剂由上海医药工业研究所提供。TG测定用乙酰丙酮显色法。HDL-C亚组分型测定所用沉淀剂由广东普宁宏阳化学制剂厂提供，沉淀剂与血清混匀沉降后，上清按TC酶法测定。apoA1,apoB测定用透射比浊法，试剂盒由北京老年医学研究所提供。LDL-C值按Friedewald公式计算：LDL-C=TC-(TG×0.2+HDL-C)。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 所有数据均采用
±s表示，组间采用t检验并作多因素回归分析。
2 结果
2.1 男性CHD患者的WI，TG，LDL-C，LDL-C/HDL-C，LDL-C/HDL2-C，LDL-C/HDL3-C，apoB均较对照组高。而HDL-C，HDL2-C，apoA1，apoA1/apoB均低于对照组。女性CHD组TG，LDL-C/HDL-C，LDL-C/HDL2-C，LDL-C/HDL3-C，apoB较对照组高，HDL-C，HDL2-C，HDL3-C，apoA1/apoB均低于对照组。见表2。
表2 实验组和对照组血脂、脂蛋白和载脂蛋白的比较(±s) 项 目
, http://www.100md.com
男 性
女 性
对照组(n=116)
CHD组(n=67)
对照组(n=62)
CHD组(n=24)
WI
1.00±0.15
1.10±0.17*
1.00±0.15
1.02±0.17
TC
, 百拇医药
2.03±0.48
2.24±0.55
2.06±0.45
2.27±0.97
TG
1.43±0.78
1.91±1.02*
1.33±0.85
2.17±1.45*
HDL-C
0.51±0.10
, http://www.100md.com
0.44±0.10
0.63±0.14
0.43±0.15**
HDL2-C
0.22±0.07
0.17±0.09*
0.28±0.12
0.20±0.11*
HDL3-C
0.30±0.07
0.28±0.09
, 百拇医药
0.36±0.11
0.27±0.07*
LDL-C
1.26±0.45
1.44±0.42*
1.19±0.45
1.36±0.99
LDL-C/HDL-C
2.49±1.00
3.47±1.32***
1.99±0.90
, http://www.100md.com
2.99±1.66**
LDL-C/HDL2-C
6.56±5.24
10.10±6.29**
5.50±4.02
8.87±6.44*
LDL-C/HDL3-C
4.39±1.89
5.60±2.56**
3.60±1.77
, 百拇医药
4.89±2.76*
apoA1
1.56±0.50
1.37±0.54**
1.65±0.54
1.35±0.43*
apoB
0.84±0.34
1.09±0.23*
0.77±0.32
1.09±0.33**
, http://www.100md.com
apoA1/apoB
2.29±1.50
1.40±0.89**
2.58±1.57
1.52±0.61*
HDL-C/apoA1
1.17±0.99
1.39±1.50*
1.49±0.90
1.38±0.87
HDL2-C/apoA1
, 百拇医药
0.15±0.08
0.14±0.05
0.19±0.14
0.14±0.07
HDL3-C/apoA1
0.23±0.12
0.24±0.13
0.25±0.11
0.23±0.07
注：实验组和对照组组间t检验 * P<0.05，** P<0.01，*** P<0.001
2.2 多因素回归分析 将年龄，WI，吸烟史，家族史，高血压，糖尿病，TC，TG，HDL-C，HDL2-C，HDL3-C，LDL-C，apoA1,apoB及其相互比值共20项指标经多因素回归分析。结果表明，男性与CHD相关程度(依F值而定)依次为年龄，apoA1，LDL-C/HDL-C；女性CHD与年龄，高血压，吸烟，HDL-C相关。表明在血脂方面，预示CHD的最佳指标在男性为apoA1，在女性为HDL-C。
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3 讨论
急性心肌梗塞后3～14天，血脂脂蛋白含量开始下降，3个月后恢复至梗塞前水平。故本文采用心肌梗塞3个月以后的血脂、脂蛋白水平作为探讨指标。男女CHD结果表明，TG，LDL-C/HDL-C，LDL-C/HDL2-C，LDL-C/HDL3-C，apoB均较对照组高，HDL-C，HDL2-C，apoA1/apoB均低于对照组，进一步证实TG，LDL-C，apoB是CHD的危险因素，而HDL-C，HDL2-C，apoA1是避免发生CHD的保护因素。HDL-C是将TC“逆转录”回肝脏的脂蛋白，LDL-C是将TC自肝脏运回周围组织的脂蛋白，两者的比例平衡才能保证组织对TC的合理使用，如果LDL-C比例增高，先被动脉壁细胞氧化成氧化LDL-C，后者对血液循环中的单核细胞有趋化作用，使其聚积在一定部位进入内皮细胞内，分化成巨噬细胞，摄取氧化LDL-C转化为泡沫细胞；氧化的LDL-C抑制内皮细胞对血管平滑肌张力的调控，并刺激血管壁细胞表达PDGF、白细胞介素1等[2，3]。这些细胞因子促进平滑肌细胞增生并转移至皮下，导致动脉粥样硬化的形成。HDL-C的降低，使脂蛋白与胆固醇结合增多，促使LDL-C增高，引发粥样硬化形成导致冠心病。apoA1是HDL-C的主要成分，且是胆固醇酯(CE)转运蛋白的辅助因子，apoA1的含量直接决定HDL-C的转运能力，故apoA1下降，即使HDL-C水平不下降，同样可以导致“逆转录”功能障碍，发生CHD或MI。Gardner等[4]认为预测冠心病的最佳指标为LDL-C，本文作者认为LDL-C固然重要，但决定其水平的是HDL-C，李向平等[5]从104例冠脉造影患者中发现，CHD存在的最佳指标为HDL-C的下降，这与本文结果吻合。有文献报道HDL3-C与CHD发病无关，可能与观察时间较早，血脂蛋白尚未达到平衡状态有关[6]。本文结果显示，男女预示CHD的最佳指标分别为apoA1和HDL-C，表明避免CHD发生的保护因素的改变，是导致CHD的最主要因素。男女两性预示指标不完全相同，可能与血脂本身水平即存在差异，而且脂蛋白代谢也不完全相同有关。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery disease. Am J Cardiol,1995,76:69c～77c.
2 Witztum JL. Role of oxidized LDL in atherogenesis. Br Heart J,1993,69:512～514.
3 Anber V,Griffin BA,McConnell M,et al. Influence of plasma lipid and LDL subfraction profile on the interaction between low density lipoprotein with human arterial wall proteoglycans. Atherosclerosis,1996,124(2):261～271.
, 百拇医药
4 Gardner CD,Fortmann SP,Krauss RM，et al. Association of small low density lipoprotein particles with the incidence of coronary artery disease in men and women. JAMA,1996,276(11):875～881.
5 李向平，等. 非高脂血症冠心病患者血脂、脂蛋白、载脂蛋白A1和B100的变化。J Clin Cardiol(China),1997,13(3):94～97.
6 魏水生，胡世舞. 急性心肌梗塞后血脂水平对预后的影响. 实用医学杂志，1998，14(8)：574～575., 百拇医药(吕志前 黄体钢*)
单位：上海市第一人民医院(200080)
关键词：冠状动脉疾病；脂蛋白类，LDL胆固醇；脂蛋白类，HDL胆固醇；载脂蛋白B类；载脂蛋白A类；甘油三酯类
实用医学杂志990407 摘 要 目的：探讨在血脂脂蛋白指标中，预测冠心病(CHD)的最佳指标。方法：观察心肌梗塞存活患者的血脂和脂蛋白水平，将其与正常对照组进行比较。结果：心肌梗塞存活者血中甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，载脂蛋白B(apoB)均较对照组高；而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇2亚类(HDL2-C)，载脂蛋白A1(apoA1)均低于对照组。结论：在血脂方面，预示CHD的最佳指标在男性为apoA1，在女性为HDL-C。
高脂血症作为冠心病(CHD)的主要危险因素之一已得到证实[1]。在总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇的2亚类及3亚类(HDL2-C，HDL3-C)，载脂蛋白A1(apoA1)和载脂蛋白B(apoB)中哪些指标是预测CHD发生的最佳指标，尚存分歧。本文旨在探讨此问题。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 观察对象 CHD组：为心肌梗塞后存活患者，均为急性心肌梗塞(AMI)后3个月以上，最长51个月。AMI诊断根据典型持续性胸骨后压榨痛，心电图改变及酶学升高确诊。共91例，年龄46～77岁。其中男67例，年龄46～77岁，女24例，年龄51～76岁。对照组：为体检无CHD、高血压及糖尿病的健康者，共178例，年龄42～68岁。其中男116例，年龄42～68岁，女62例，年龄44～66岁。高血压组：为体检未合并CHD的单纯高血压患者，血压>21.3/12.7 kPa(160/95 mmHg)，男32例，年龄49～62岁，女9例，年龄45～57岁。吸烟史：指每天吸烟平均5支以上，超过1年，心肌梗塞后戒烟定为吸烟者。家族史阳性指父母中有患高血压、脑卒中、心肌梗塞或糖尿病一项或多项。糖尿病指空腹血糖>8.96 mmol/L(160 mg/dl)。体重指数(WI)为体重(kg)/(身高-100)计算而得。一般情况见表1。
表1 各组患者一般情况(例) 组别
, 百拇医药
例
数
年龄
(岁)
高血压
糖尿病
有家
族史
有吸
烟史
体重指数
男
CHD组
67
, 百拇医药
62.14±7.49
22
7
19
32
1.10±0.17
对照组
116
57.03±7.67
0
0
52
66
, 百拇医药
0.97±0.14
高血压组
32
55.88±6.30
32
5
11
16
1.08±0.12
糖尿病组
7
48.95±4.79
3
, 百拇医药
7
4
3
1.01±0.08
女
CHD组
24
62.37±7.35
10
2
3
9
1.02±0.17
, http://www.100md.com
对照组
62
56.17±6.38
0
0
15
4
0.98±0.14
高血压组
9
53.01±3.12
5
0
, 百拇医药
4
1
1.05±0.16
糖尿病组
4
46.45±2.17
0
4
1
1
0.98±0.09
1.2 方法 清晨空腹取静脉血，以2 000 r/min离心10分钟，取上清液立即测定或-20℃存放不超1周。血清TC测定用酶法，酶制剂由上海医药工业研究所提供。TG测定用乙酰丙酮显色法。HDL-C亚组分型测定所用沉淀剂由广东普宁宏阳化学制剂厂提供，沉淀剂与血清混匀沉降后，上清按TC酶法测定。apoA1,apoB测定用透射比浊法，试剂盒由北京老年医学研究所提供。LDL-C值按Friedewald公式计算：LDL-C=TC-(TG×0.2+HDL-C)。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 所有数据均采用
±s表示，组间采用t检验并作多因素回归分析。2 结果
2.1 男性CHD患者的WI，TG，LDL-C，LDL-C/HDL-C，LDL-C/HDL2-C，LDL-C/HDL3-C，apoB均较对照组高。而HDL-C，HDL2-C，apoA1，apoA1/apoB均低于对照组。女性CHD组TG，LDL-C/HDL-C，LDL-C/HDL2-C，LDL-C/HDL3-C，apoB较对照组高，HDL-C，HDL2-C，HDL3-C，apoA1/apoB均低于对照组。见表2。
表2 实验组和对照组血脂、脂蛋白和载脂蛋白的比较(
±s) 项 目, http://www.100md.com
男 性
女 性
对照组(n=116)
CHD组(n=67)
对照组(n=62)
CHD组(n=24)
WI
1.00±0.15
1.10±0.17*
1.00±0.15
1.02±0.17
TC
, 百拇医药
2.03±0.48
2.24±0.55
2.06±0.45
2.27±0.97
TG
1.43±0.78
1.91±1.02*
1.33±0.85
2.17±1.45*
HDL-C
0.51±0.10
, http://www.100md.com
0.44±0.10
0.63±0.14
0.43±0.15**
HDL2-C
0.22±0.07
0.17±0.09*
0.28±0.12
0.20±0.11*
HDL3-C
0.30±0.07
0.28±0.09
, 百拇医药
0.36±0.11
0.27±0.07*
LDL-C
1.26±0.45
1.44±0.42*
1.19±0.45
1.36±0.99
LDL-C/HDL-C
2.49±1.00
3.47±1.32***
1.99±0.90
, http://www.100md.com
2.99±1.66**
LDL-C/HDL2-C
6.56±5.24
10.10±6.29**
5.50±4.02
8.87±6.44*
LDL-C/HDL3-C
4.39±1.89
5.60±2.56**
3.60±1.77
, 百拇医药
4.89±2.76*
apoA1
1.56±0.50
1.37±0.54**
1.65±0.54
1.35±0.43*
apoB
0.84±0.34
1.09±0.23*
0.77±0.32
1.09±0.33**
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apoA1/apoB
2.29±1.50
1.40±0.89**
2.58±1.57
1.52±0.61*
HDL-C/apoA1
1.17±0.99
1.39±1.50*
1.49±0.90
1.38±0.87
HDL2-C/apoA1
, 百拇医药
0.15±0.08
0.14±0.05
0.19±0.14
0.14±0.07
HDL3-C/apoA1
0.23±0.12
0.24±0.13
0.25±0.11
0.23±0.07
注：实验组和对照组组间t检验 * P<0.05，** P<0.01，*** P<0.001
2.2 多因素回归分析 将年龄，WI，吸烟史，家族史，高血压，糖尿病，TC，TG，HDL-C，HDL2-C，HDL3-C，LDL-C，apoA1,apoB及其相互比值共20项指标经多因素回归分析。结果表明，男性与CHD相关程度(依F值而定)依次为年龄，apoA1，LDL-C/HDL-C；女性CHD与年龄，高血压，吸烟，HDL-C相关。表明在血脂方面，预示CHD的最佳指标在男性为apoA1，在女性为HDL-C。
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3 讨论
急性心肌梗塞后3～14天，血脂脂蛋白含量开始下降，3个月后恢复至梗塞前水平。故本文采用心肌梗塞3个月以后的血脂、脂蛋白水平作为探讨指标。男女CHD结果表明，TG，LDL-C/HDL-C，LDL-C/HDL2-C，LDL-C/HDL3-C，apoB均较对照组高，HDL-C，HDL2-C，apoA1/apoB均低于对照组，进一步证实TG，LDL-C，apoB是CHD的危险因素，而HDL-C，HDL2-C，apoA1是避免发生CHD的保护因素。HDL-C是将TC“逆转录”回肝脏的脂蛋白，LDL-C是将TC自肝脏运回周围组织的脂蛋白，两者的比例平衡才能保证组织对TC的合理使用，如果LDL-C比例增高，先被动脉壁细胞氧化成氧化LDL-C，后者对血液循环中的单核细胞有趋化作用，使其聚积在一定部位进入内皮细胞内，分化成巨噬细胞，摄取氧化LDL-C转化为泡沫细胞；氧化的LDL-C抑制内皮细胞对血管平滑肌张力的调控，并刺激血管壁细胞表达PDGF、白细胞介素1等[2，3]。这些细胞因子促进平滑肌细胞增生并转移至皮下，导致动脉粥样硬化的形成。HDL-C的降低，使脂蛋白与胆固醇结合增多，促使LDL-C增高，引发粥样硬化形成导致冠心病。apoA1是HDL-C的主要成分，且是胆固醇酯(CE)转运蛋白的辅助因子，apoA1的含量直接决定HDL-C的转运能力，故apoA1下降，即使HDL-C水平不下降，同样可以导致“逆转录”功能障碍，发生CHD或MI。Gardner等[4]认为预测冠心病的最佳指标为LDL-C，本文作者认为LDL-C固然重要，但决定其水平的是HDL-C，李向平等[5]从104例冠脉造影患者中发现，CHD存在的最佳指标为HDL-C的下降，这与本文结果吻合。有文献报道HDL3-C与CHD发病无关，可能与观察时间较早，血脂蛋白尚未达到平衡状态有关[6]。本文结果显示，男女预示CHD的最佳指标分别为apoA1和HDL-C，表明避免CHD发生的保护因素的改变，是导致CHD的最主要因素。男女两性预示指标不完全相同，可能与血脂本身水平即存在差异，而且脂蛋白代谢也不完全相同有关。
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4 参考文献
1 Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery disease. Am J Cardiol,1995,76:69c～77c.
2 Witztum JL. Role of oxidized LDL in atherogenesis. Br Heart J,1993,69:512～514.
3 Anber V,Griffin BA,McConnell M,et al. Influence of plasma lipid and LDL subfraction profile on the interaction between low density lipoprotein with human arterial wall proteoglycans. Atherosclerosis,1996,124(2):261～271.
, 百拇医药
4 Gardner CD,Fortmann SP,Krauss RM，et al. Association of small low density lipoprotein particles with the incidence of coronary artery disease in men and women. JAMA,1996,276(11):875～881.
5 李向平，等. 非高脂血症冠心病患者血脂、脂蛋白、载脂蛋白A1和B100的变化。J Clin Cardiol(China),1997,13(3):94～97.
6 魏水生，胡世舞. 急性心肌梗塞后血脂水平对预后的影响. 实用医学杂志，1998，14(8)：574～575., 百拇医药(吕志前 黄体钢*)