新生儿全营养混合液的配制方法及稳定性研究
作者：张 华 彭 玲 张国风 文琼仙
单位：张 华 张国风 文琼仙 (桂林医学院附属医院新生儿科1；彭 玲 广西桂林市 541001 广西区第二人民医院儿科2)
关键词：胃肠外营养；脂肪乳剂；静脉注射；新生儿营养
华夏医学990408 摘要 目的：探索新生儿全营养混合液(TNA)的配制方法及临床应用的安全性。方法：用60ml注射器按一定顺序抽取各种营养成分配成TNA，观察有无沉淀、测pH值、用显微镜观察脂肪乳剂在TNA中的颗粒大小、形态变化。结果：用该方法配制的TNA无沉淀现象，pH为6.20±0.12，脂肪乳剂加入TNA24h后，平均直径为0.35μm，与混合前一致，颗粒完整。结论：用60ml注射器配制TNA，操作方便、稳定性好，经外周静脉输注216人次，无任何不良反应及并发症发生。
, 百拇医药
中图分类号 R153.2
Research on the Preparation Method and Stability of Total Nutrient Admixture (TNA) for Newborn
Zhanghua,Zhang Guofeng,Wen Qiongxian
Department of Newborn,The Affiliated Hospital,Guilin Medical College (541001);Peng Ling
Pediatric Department,Guangxi No.2 People's Hospital,Guilin (541002)
Abstract Purpose:To probe into the preparation method and safty of clinical application of TNA by drawing various nutrients components in certain sequence with a 60ml syringe and to observe the presence or absence of sediment,pH value,and with a microscope to observe the size and morphologic change of granules of intralipid in the TNA.Results:TNA prepared with this method had no sedimentation,pH 6.20±0.12.After 24h of addition of intralipid into TNA,the average diameter was 0.35μm and in accordance with that before admixlure,the granules were intact.Conclusion:This method had the advantages of easy operating,good stability,and through peripheral intravenous infusion of 216 person-times,no adverse reactions and complications occurred.
, 百拇医药
Key words parenteral nutrition;intralipid;intravenous injection;newborn nutrition
全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)又称全合一(all in one)，即将所有营养素加入一个无菌营养液袋中混合，供临床使用。由于目前国产营养液袋规格为1L及3L，新生儿尤其是极低体重儿需要液体量仅为数拾毫升，故不适用于新生儿。从1998年12月开始用60ml注射器配制，操作方便，稳定性好，经周围静脉输注无任何并发症发生。
1 材料与方法
1.1 材料 20%脂肪乳剂，7%凡命，维他利匹特、水乐维他、派达益儿(以上为华瑞制药有限公司出品)，10%，25%，50%葡萄糖(桂林制药厂出品)，60ml注射器，及配营养液的常规设备。
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1.2 TNA配方原则 根据新生儿胎龄、日龄、体重、疾病及监测指标逐日计算营养液的配方，具体满足以下3条：
1.2.1 脂肪占总热量的30%～50%。葡萄糖浓度≤12.5%。
1.2.2 液体量由60～80ml.kg-1.d-1开始，每日增加10～30ml/kg，3d后维持120～150ml.kg-1.d-1。热卡由40～50kcal.kg-1.d-1开始，每日以10kcal/kg递增至100kcal.kg-1.d-1。
1.2.3 一般患儿采用氮与非蛋白热卡比为1∶150～250，肾功能衰竭患儿采用低氮热比1∶250～400。
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1.3 配制方法 无菌配制TNA的操作条件包括有一个洁净的房间穿戴灭菌的工作服，在超净工作台内进行。先将维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入脂肪乳中；再用60ml注射器抽取，次序为葡萄糖→氨基酸→脂肪乳，边抽边轻轻混匀，放置于4℃冰箱保存24h内使用。
2 结果
将刚配制好的TNA及放置24h的TNA分别观察外观有无沉淀，pH值及脂肪颗粒的大小、形态、有无凝集及临床应用观察。
2.1 观察沉淀 按上述方法配制216人次，无1例出现TNA沉淀现象，24h无水油分层。
2.2 测pH值 抽取20份刚配制的及24h的TNA测pH分别为6.20±0.12, 6.19±0.14,P>0.05。
2.3 脂肪颗粒 TNA在18℃室温下24h，未出现凝集现象，大小与刚配制的TNA一致，与脂肪乳的脂肪颗粒大小亦一致，约为0.35μm，颗粒表面光滑，不受破坏。
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2.4 临床应用 经周围静脉输注TNA216人次，液体量在20h/d左右匀速输入，未见输液反应及血栓性静脉炎。患儿平均每日体重增长25～40g，每周监测电解质、血脂、肝肾功能及血小板，除3例血脂有一过性升高外，其他未见与此输液有关的异常。共测尿糖80次，73次为(-)～(±)，占91.3%，7例为(+)。输液过程中有2人次血糖达7.2mmol/L，输液结束后3h血糖均恢复正常，未见其它不良反应。
3 讨论
全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)时应用全营养混合液的优点是最符合生理的补给全部营养素的方式，有利于营养素的利用，由于渗透压降低，可以从周围静脉输注。同时提高营养效果，减少感染和减轻工作量。根据传统理论脂肪乳剂不能与其他营养成份相混合，主要原因是混合后脂肪乳剂稳定性受到破坏，近年来，大量的研究证明，英脱利匹特、凡命等制剂与葡萄糖加在一起有很好的相容性及稳定性[1～3]。但这些研究均是用营养液袋配制。
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本研究结果显示：用60ml注射器抽吸配制的TNA，脂肪乳的稳定性未遭到破坏，稳定性检查包括：①有无沉淀。②pH值的测定，因为pH达到3～4时脂肪颗粒会破坏。③脂肪颗粒的大小不受影响，当乳粒聚集时，营养液最上面出现油层，显油水分离现象。本方法配制的TNA符合上述3个条件。
由于条件所限，未能对该法配制的TNA的总渗透压进行测定。有人研究TNA的总渗透压可降至600mmol/L.H2O[2]，接近10%葡萄糖，经周围静脉输注安全可靠，本组216人次未见任何不良反应。2例病儿高血糖，与采血时患儿尚处输液阶段有关。高血糖易引起高渗性昏迷及颅内出血，还可增加CO2的产生，引起呼吸窘迫[4]。故对血糖值高于7mmol/L[5]者应予以警惕。血脂监测(全营养混合液输完6h后采血)甘油三脂有3例增高，提示部分患儿短时间内尚不能完全清除输入的脂肪乳，但临床上未出现脂肪超负荷综合征。说明按本方法科学配制的TNA经周围静脉输注是安全有效的。
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在配制TNA时注意：①钙剂镁剂和磷酸盐能产生沉淀[6]，故应分别加在不同的溶液中稀释，在加入氨基酸和葡萄糖混合以后，确认没有沉淀再加入脂肪乳。我们主张对需要使用Ca、Mg的新生儿，另开静脉通道，避免与TNA混合。②TNA中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。③TNA最好是现配现用，配制的总液量在24h内输完。④阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。控制价-阳离子浓度小于150mmol/L[6]。⑤抽吸时尽量减少空气吸入，减少营养液的污染机会。
(此文承蒙上海新华医院营养室的同仁帮助，在此深表感谢)。
参考文献
1 蔡威.小儿静脉营养的现状与进展.实用儿科杂志，1992，8：345
, http://www.100md.com
2 蒋朱明，朱预.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1995.145～160
3 谢宗德，李介民，胡劲涛，等.肠外营养在新生儿疾病中的应用.湖南医科大学学报，1996，21(4)：352～354
4 Taylor L,O'Neill JA.Total Parenteal nutrition in the Pediatric Patient.Surg Clin North Am,1991,71(3):477～491
5 徐景蓁.新生儿胃肠道外营养常规的建议.中华儿科杂志，1996，34(1)：51～52
6 黄德骧，吴海福，吴肇汉，等.全营养混合液中氨基酸和维生素的稳定性.中华外科杂志，1995，33：269
(收稿 1999-06-02), 百拇医药
单位：张 华 张国风 文琼仙 (桂林医学院附属医院新生儿科1；彭 玲 广西桂林市 541001 广西区第二人民医院儿科2)
关键词：胃肠外营养；脂肪乳剂；静脉注射；新生儿营养
华夏医学990408 摘要 目的：探索新生儿全营养混合液(TNA)的配制方法及临床应用的安全性。方法：用60ml注射器按一定顺序抽取各种营养成分配成TNA，观察有无沉淀、测pH值、用显微镜观察脂肪乳剂在TNA中的颗粒大小、形态变化。结果：用该方法配制的TNA无沉淀现象，pH为6.20±0.12，脂肪乳剂加入TNA24h后，平均直径为0.35μm，与混合前一致，颗粒完整。结论：用60ml注射器配制TNA，操作方便、稳定性好，经外周静脉输注216人次，无任何不良反应及并发症发生。
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中图分类号 R153.2
Research on the Preparation Method and Stability of Total Nutrient Admixture (TNA) for Newborn
Zhanghua,Zhang Guofeng,Wen Qiongxian
Department of Newborn,The Affiliated Hospital,Guilin Medical College (541001);Peng Ling
Pediatric Department,Guangxi No.2 People's Hospital,Guilin (541002)
Abstract Purpose:To probe into the preparation method and safty of clinical application of TNA by drawing various nutrients components in certain sequence with a 60ml syringe and to observe the presence or absence of sediment,pH value,and with a microscope to observe the size and morphologic change of granules of intralipid in the TNA.Results:TNA prepared with this method had no sedimentation,pH 6.20±0.12.After 24h of addition of intralipid into TNA,the average diameter was 0.35μm and in accordance with that before admixlure,the granules were intact.Conclusion:This method had the advantages of easy operating,good stability,and through peripheral intravenous infusion of 216 person-times,no adverse reactions and complications occurred.
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Key words parenteral nutrition;intralipid;intravenous injection;newborn nutrition
全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)又称全合一(all in one)，即将所有营养素加入一个无菌营养液袋中混合，供临床使用。由于目前国产营养液袋规格为1L及3L，新生儿尤其是极低体重儿需要液体量仅为数拾毫升，故不适用于新生儿。从1998年12月开始用60ml注射器配制，操作方便，稳定性好，经周围静脉输注无任何并发症发生。
1 材料与方法
1.1 材料 20%脂肪乳剂，7%凡命，维他利匹特、水乐维他、派达益儿(以上为华瑞制药有限公司出品)，10%，25%，50%葡萄糖(桂林制药厂出品)，60ml注射器，及配营养液的常规设备。
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1.2 TNA配方原则 根据新生儿胎龄、日龄、体重、疾病及监测指标逐日计算营养液的配方，具体满足以下3条：
1.2.1 脂肪占总热量的30%～50%。葡萄糖浓度≤12.5%。
1.2.2 液体量由60～80ml.kg-1.d-1开始，每日增加10～30ml/kg，3d后维持120～150ml.kg-1.d-1。热卡由40～50kcal.kg-1.d-1开始，每日以10kcal/kg递增至100kcal.kg-1.d-1。
1.2.3 一般患儿采用氮与非蛋白热卡比为1∶150～250，肾功能衰竭患儿采用低氮热比1∶250～400。
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1.3 配制方法 无菌配制TNA的操作条件包括有一个洁净的房间穿戴灭菌的工作服，在超净工作台内进行。先将维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入脂肪乳中；再用60ml注射器抽取，次序为葡萄糖→氨基酸→脂肪乳，边抽边轻轻混匀，放置于4℃冰箱保存24h内使用。
2 结果
将刚配制好的TNA及放置24h的TNA分别观察外观有无沉淀，pH值及脂肪颗粒的大小、形态、有无凝集及临床应用观察。
2.1 观察沉淀 按上述方法配制216人次，无1例出现TNA沉淀现象，24h无水油分层。
2.2 测pH值 抽取20份刚配制的及24h的TNA测pH分别为6.20±0.12, 6.19±0.14,P>0.05。
2.3 脂肪颗粒 TNA在18℃室温下24h，未出现凝集现象，大小与刚配制的TNA一致，与脂肪乳的脂肪颗粒大小亦一致，约为0.35μm，颗粒表面光滑，不受破坏。
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2.4 临床应用 经周围静脉输注TNA216人次，液体量在20h/d左右匀速输入，未见输液反应及血栓性静脉炎。患儿平均每日体重增长25～40g，每周监测电解质、血脂、肝肾功能及血小板，除3例血脂有一过性升高外，其他未见与此输液有关的异常。共测尿糖80次，73次为(-)～(±)，占91.3%，7例为(+)。输液过程中有2人次血糖达7.2mmol/L，输液结束后3h血糖均恢复正常，未见其它不良反应。
3 讨论
全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)时应用全营养混合液的优点是最符合生理的补给全部营养素的方式，有利于营养素的利用，由于渗透压降低，可以从周围静脉输注。同时提高营养效果，减少感染和减轻工作量。根据传统理论脂肪乳剂不能与其他营养成份相混合，主要原因是混合后脂肪乳剂稳定性受到破坏，近年来，大量的研究证明，英脱利匹特、凡命等制剂与葡萄糖加在一起有很好的相容性及稳定性[1～3]。但这些研究均是用营养液袋配制。
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本研究结果显示：用60ml注射器抽吸配制的TNA，脂肪乳的稳定性未遭到破坏，稳定性检查包括：①有无沉淀。②pH值的测定，因为pH达到3～4时脂肪颗粒会破坏。③脂肪颗粒的大小不受影响，当乳粒聚集时，营养液最上面出现油层，显油水分离现象。本方法配制的TNA符合上述3个条件。
由于条件所限，未能对该法配制的TNA的总渗透压进行测定。有人研究TNA的总渗透压可降至600mmol/L.H2O[2]，接近10%葡萄糖，经周围静脉输注安全可靠，本组216人次未见任何不良反应。2例病儿高血糖，与采血时患儿尚处输液阶段有关。高血糖易引起高渗性昏迷及颅内出血，还可增加CO2的产生，引起呼吸窘迫[4]。故对血糖值高于7mmol/L[5]者应予以警惕。血脂监测(全营养混合液输完6h后采血)甘油三脂有3例增高，提示部分患儿短时间内尚不能完全清除输入的脂肪乳，但临床上未出现脂肪超负荷综合征。说明按本方法科学配制的TNA经周围静脉输注是安全有效的。
, 百拇医药
在配制TNA时注意：①钙剂镁剂和磷酸盐能产生沉淀[6]，故应分别加在不同的溶液中稀释，在加入氨基酸和葡萄糖混合以后，确认没有沉淀再加入脂肪乳。我们主张对需要使用Ca、Mg的新生儿，另开静脉通道，避免与TNA混合。②TNA中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。③TNA最好是现配现用，配制的总液量在24h内输完。④阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。控制价-阳离子浓度小于150mmol/L[6]。⑤抽吸时尽量减少空气吸入，减少营养液的污染机会。
(此文承蒙上海新华医院营养室的同仁帮助，在此深表感谢)。
参考文献
1 蔡威.小儿静脉营养的现状与进展.实用儿科杂志，1992，8：345
, http://www.100md.com
2 蒋朱明，朱预.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1995.145～160
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4 Taylor L,O'Neill JA.Total Parenteal nutrition in the Pediatric Patient.Surg Clin North Am,1991,71(3):477～491
5 徐景蓁.新生儿胃肠道外营养常规的建议.中华儿科杂志，1996，34(1)：51～52
6 黄德骧，吴海福，吴肇汉，等.全营养混合液中氨基酸和维生素的稳定性.中华外科杂志，1995，33：269
(收稿 1999-06-02), 百拇医药