以问题为中心教学法在外科实习中的应用
作者：刘运奇
单位：广东医学院外科教研室，湛江 524023)
关键词：
广东医学院学报990476 以问题为中心教学(Problem-Based Learning以下简称 PBL)是指以病人的问题为基础、以学生为中心的小组讨论式教学。一般由1名教师和5名左右学生组成学习小组。在老师引导下学生通过自学、咨询医护人员和病人获得资料，对病人的问题进行分析，最后得出解决问题的方案。1995年～1997 年笔者试用 PBL 指导实习生外科实习，目的是让学生先接触问题，再学习、分析如何解决问题，以提高学生自学、分析和解决临床问题的能力。现将笔者的做法报道如下。
1 外科实习 PBL 教学目标
外科实习的主要目的是使学生掌握外科常见病、多发病的基本理论和诊治知识，掌握外科最常用的诊断、治疗技术的基本理论及操作，更重要的是要培养学生灵活运用这些知识解决具体病人问题的能力。因此笔者将外科实习 PBL 教学目标定为培养学生：(1)建立临床思维方式，有效地运用所学知识分析和解决具体病人的临床问题；(2)结合具体病人，掌握外科基本知识、基本技能、基本操作；(3)通过自学扩展知识面，以解决所面临的具体问题；(4)能够在公共场所阐述自己的意见和观点、评价他人的观点和接受他人的友善批评；(5)不理解他人观点能够及时提问，对他人观点有异议时友善指出；(6)以病人和病人问题为学习和工作的中心，做到全方位关怀病人。
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2 外科实习 PBL 过程
2.1 启始 实习生到外科后，师生间以完全平等的、交朋友的方式相互自我介绍，组建 PBL 学习小组。第一周由教师向学生讲解 PBL 的具体过程和教学目的，并寻找适合 PBL 的病人。教师要求学生做到如下几点：(1)在小组讨论时踊跃发言，大胆阐述自己的假设、想法和诊断治疗方案，对每个学生的发言，无论对错，教师和小组学生都不应该轻视或批评，但教师和学生如尚未明白发言学生的观点则应询问。这样即可以培养学生在公开场合表达自己观点的能力，又可以避免挫伤学生发言的积极性；(2)在学生发言时，对照学生的发言寻找自己在知识和理解方面的缺陷，明白自己已经知道了什么，还需要学习什么，从而刺激学生的学习积极性； (3) 要求学生在学生发言时做笔记，并加以评价，以培养学生笔录的习惯。
2.2 问题的引入 学生知道了实施 PBL 的注意事项后，老师可带领学生第一次集体接触病人(一般外科第一次 PBL 以刚入院的急腹症病人为最好，因为急腹症涉及外科许多基本知道、基本诊疗操作技术和常见疾病，可以引出许多问题供学生学习)。第一次接触病人一般由一个学生向病人询问病史，然后由小组其他学生补充询问；接着由另一个学生行体格检查，并将检查结果报告全组；这时学生问诊、体查若有遗漏或非原则性错误，老师先不指出，但学生之间可以相互指正和补充，直到全体学生认为无遗漏和错误为止。接触病人后老师立即组织学生进行第一次小组讨论，让学生分析病人的临床特点、临床诊断和鉴别诊断以及治疗方案；往往在讨论中学生会发现自己在问诊和体查方面的某些遗漏和错误，从而提出一些辅查项目以助进一步确诊；若学生没有发现遗漏和错误，老师应适当诱导、提醒学生。讨论时学生对每一位学生的发言以及问诊、体查方面的遗漏和错误均应逐项笔录。讨论后立即组织学生第二次接触病人，补充遗漏，纠正体查错误。然后将学生的讨论结果与临床实际诊治方案对照，允许两者存在差异，鼓励学生对后者提出异议及各种问题。然后老师将病人的临床实际问题、实际诊治方案及学生对实际诊治方案提出的异议和问题，归纳、总结为一个个具体问题作为学生自学的内容，并且将这些问题按学生兴趣分配给每个学生回答(对这些问题和负责完成这些问题的学生应做记录)。老师不直接解答这些问题，亦不回答学生提出的和这些问题相关联的其它问题，要求学生通过自学(自学资源包括教科书、书刊、图谱、影像资料等)或咨询医护人员和病人寻找这些问题的答案；但如果学生不懂得从什么地方获得相关资料时，可以向老师咨询。学生在自学过程中发现有价值的自学资源时，可通告小组其他成员分享。
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2.3 问题的分析和解决 第一次讨论后5～6 d，学生通过自学扩展了关于具体病人所涉及临床问题的知识，通过和病人多次接触，进一步掌握了病人的临床资料。此时老师组织学生第三次集体接触病人，观察病人的病情发展变化和实施治疗方案(特别是手术)的效果，对比病人现在的症状、体征和入院时的差别；接着进行第二次小组讨论，学生首先交流各自的自学心得，解答所负责的问题，讨论该病人术中有何发现，实际诊断和治疗是否正确，对比第一次小组讨论结果和实际诊疗方案和临床分析方法有无差异，有什么差异，为什么会存在这些差异。第二次小组讨论后，要求学生不但记录每位学生的发言，还应写出对具体病人的临床分析，并选择合适的化验和影象检查或请其它专科会诊，最后得出进一步的诊断、治疗方案，并要求对每一位学生的发言做出评价。
待病人住院治疗有了基本的结论，全体小组成员写出临床分析和诊治方案及对他人观点述评后，老师组织学生第三次集体讨论。首先由一名学生向全体成员汇报病人入院时的病史、体查、辅查结果，总结病人入院后的实际诊治过程及其结果，并讲述自己的学习心得和临床分析、诊治意见；接着其他学生轮流发言，对该学生的发言进行补充和更正，并阐述自己的意见及自学心得。最后由一名学生对该病人所涉及的临床问题进行归纳总结。
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3 外科实习 PBL 反馈结果
1995年～1997年在我科实习学生共179名，随机选取其中126名参加PBL。我们对参加 PBL 的学生做反馈调查，126名学生中有101 名学生(80.16%)对外科实习引用PBL有兴趣或非常有兴趣，而认为外科实习不引入 PBL 亦表示同样有兴趣的学生为 81 名(64.28%)。有8名学生对外科实习引入 PBL 表示没有兴趣或非常没有兴趣，他们的主要理由是 PBL 耗时太多，虽然学一点实用的东西，但外科考试时派不上用场。101 名赞同 PBL 的学生主要理由是：引入 PBL 后，因为大家积极发言提问、讨论、交流，训练了临床思维，提高了临床分析能力；在述评栏中，学生最普遍的意见是认为 PBL 能调动自学的积极性，提高分析和解决临床问题的能力。
无论是否引入 PBL，学生对外科实习最大和最普遍的不满意是：操作的机会太少，尤其是手术操作，但引入 PBL 的学生认为，因每次诊疗操作均要求全组到场且有老师指导，增加了对外科常用诊疗操作的见习次数。
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4 讨论
从学生对外科实习引入 PBL的兴趣调查来看，应该说 PBL 在一定程度上取得了成功。综合外科实习中引入 PBL 的教学目的、教学过程和实施 PBL 后对学生调查的结果，结合学生在 PBL 过程中的表现，笔者认为在外科实习引入 PBL 能增加学生如下几个方面的能力：(1) 全面准确获取病人的临床资料； (2) 将获取的临床资料归纳、总结为具体的临床问题； (3) 检索资料自学以解决具体问题；(4) 在公共场所阐述观点、评价他人观点； (5) 正确处理医患关系； (6) 坚持以病人和病人问题为工作中心； (7) 正确处理与同事的分工与合作关系。
5 参考文献
1 Howard S， Barrows. How To Design problem-Based Curriculum For The Preclinical Years.New York：Springer Publish Courpany，1985.53～86
2 杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析.国外医学 医学教育分册，1994，15(4)：50
3 陈刚.以问题为基础学习的尝试.国外医学 医学教育分册，1995，16(2)：15
收稿日期：1998-05-22, 百拇医药
单位：广东医学院外科教研室，湛江 524023)
关键词：
广东医学院学报990476 以问题为中心教学(Problem-Based Learning以下简称 PBL)是指以病人的问题为基础、以学生为中心的小组讨论式教学。一般由1名教师和5名左右学生组成学习小组。在老师引导下学生通过自学、咨询医护人员和病人获得资料，对病人的问题进行分析，最后得出解决问题的方案。1995年～1997 年笔者试用 PBL 指导实习生外科实习，目的是让学生先接触问题，再学习、分析如何解决问题，以提高学生自学、分析和解决临床问题的能力。现将笔者的做法报道如下。
1 外科实习 PBL 教学目标
外科实习的主要目的是使学生掌握外科常见病、多发病的基本理论和诊治知识，掌握外科最常用的诊断、治疗技术的基本理论及操作，更重要的是要培养学生灵活运用这些知识解决具体病人问题的能力。因此笔者将外科实习 PBL 教学目标定为培养学生：(1)建立临床思维方式，有效地运用所学知识分析和解决具体病人的临床问题；(2)结合具体病人，掌握外科基本知识、基本技能、基本操作；(3)通过自学扩展知识面，以解决所面临的具体问题；(4)能够在公共场所阐述自己的意见和观点、评价他人的观点和接受他人的友善批评；(5)不理解他人观点能够及时提问，对他人观点有异议时友善指出；(6)以病人和病人问题为学习和工作的中心，做到全方位关怀病人。
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2 外科实习 PBL 过程
2.1 启始 实习生到外科后，师生间以完全平等的、交朋友的方式相互自我介绍，组建 PBL 学习小组。第一周由教师向学生讲解 PBL 的具体过程和教学目的，并寻找适合 PBL 的病人。教师要求学生做到如下几点：(1)在小组讨论时踊跃发言，大胆阐述自己的假设、想法和诊断治疗方案，对每个学生的发言，无论对错，教师和小组学生都不应该轻视或批评，但教师和学生如尚未明白发言学生的观点则应询问。这样即可以培养学生在公开场合表达自己观点的能力，又可以避免挫伤学生发言的积极性；(2)在学生发言时，对照学生的发言寻找自己在知识和理解方面的缺陷，明白自己已经知道了什么，还需要学习什么，从而刺激学生的学习积极性； (3) 要求学生在学生发言时做笔记，并加以评价，以培养学生笔录的习惯。
2.2 问题的引入 学生知道了实施 PBL 的注意事项后，老师可带领学生第一次集体接触病人(一般外科第一次 PBL 以刚入院的急腹症病人为最好，因为急腹症涉及外科许多基本知道、基本诊疗操作技术和常见疾病，可以引出许多问题供学生学习)。第一次接触病人一般由一个学生向病人询问病史，然后由小组其他学生补充询问；接着由另一个学生行体格检查，并将检查结果报告全组；这时学生问诊、体查若有遗漏或非原则性错误，老师先不指出，但学生之间可以相互指正和补充，直到全体学生认为无遗漏和错误为止。接触病人后老师立即组织学生进行第一次小组讨论，让学生分析病人的临床特点、临床诊断和鉴别诊断以及治疗方案；往往在讨论中学生会发现自己在问诊和体查方面的某些遗漏和错误，从而提出一些辅查项目以助进一步确诊；若学生没有发现遗漏和错误，老师应适当诱导、提醒学生。讨论时学生对每一位学生的发言以及问诊、体查方面的遗漏和错误均应逐项笔录。讨论后立即组织学生第二次接触病人，补充遗漏，纠正体查错误。然后将学生的讨论结果与临床实际诊治方案对照，允许两者存在差异，鼓励学生对后者提出异议及各种问题。然后老师将病人的临床实际问题、实际诊治方案及学生对实际诊治方案提出的异议和问题，归纳、总结为一个个具体问题作为学生自学的内容，并且将这些问题按学生兴趣分配给每个学生回答(对这些问题和负责完成这些问题的学生应做记录)。老师不直接解答这些问题，亦不回答学生提出的和这些问题相关联的其它问题，要求学生通过自学(自学资源包括教科书、书刊、图谱、影像资料等)或咨询医护人员和病人寻找这些问题的答案；但如果学生不懂得从什么地方获得相关资料时，可以向老师咨询。学生在自学过程中发现有价值的自学资源时，可通告小组其他成员分享。
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2.3 问题的分析和解决 第一次讨论后5～6 d，学生通过自学扩展了关于具体病人所涉及临床问题的知识，通过和病人多次接触，进一步掌握了病人的临床资料。此时老师组织学生第三次集体接触病人，观察病人的病情发展变化和实施治疗方案(特别是手术)的效果，对比病人现在的症状、体征和入院时的差别；接着进行第二次小组讨论，学生首先交流各自的自学心得，解答所负责的问题，讨论该病人术中有何发现，实际诊断和治疗是否正确，对比第一次小组讨论结果和实际诊疗方案和临床分析方法有无差异，有什么差异，为什么会存在这些差异。第二次小组讨论后，要求学生不但记录每位学生的发言，还应写出对具体病人的临床分析，并选择合适的化验和影象检查或请其它专科会诊，最后得出进一步的诊断、治疗方案，并要求对每一位学生的发言做出评价。
待病人住院治疗有了基本的结论，全体小组成员写出临床分析和诊治方案及对他人观点述评后，老师组织学生第三次集体讨论。首先由一名学生向全体成员汇报病人入院时的病史、体查、辅查结果，总结病人入院后的实际诊治过程及其结果，并讲述自己的学习心得和临床分析、诊治意见；接着其他学生轮流发言，对该学生的发言进行补充和更正，并阐述自己的意见及自学心得。最后由一名学生对该病人所涉及的临床问题进行归纳总结。
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3 外科实习 PBL 反馈结果
1995年～1997年在我科实习学生共179名，随机选取其中126名参加PBL。我们对参加 PBL 的学生做反馈调查，126名学生中有101 名学生(80.16%)对外科实习引用PBL有兴趣或非常有兴趣，而认为外科实习不引入 PBL 亦表示同样有兴趣的学生为 81 名(64.28%)。有8名学生对外科实习引入 PBL 表示没有兴趣或非常没有兴趣，他们的主要理由是 PBL 耗时太多，虽然学一点实用的东西，但外科考试时派不上用场。101 名赞同 PBL 的学生主要理由是：引入 PBL 后，因为大家积极发言提问、讨论、交流，训练了临床思维，提高了临床分析能力；在述评栏中，学生最普遍的意见是认为 PBL 能调动自学的积极性，提高分析和解决临床问题的能力。
无论是否引入 PBL，学生对外科实习最大和最普遍的不满意是：操作的机会太少，尤其是手术操作，但引入 PBL 的学生认为，因每次诊疗操作均要求全组到场且有老师指导，增加了对外科常用诊疗操作的见习次数。
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4 讨论
从学生对外科实习引入 PBL的兴趣调查来看，应该说 PBL 在一定程度上取得了成功。综合外科实习中引入 PBL 的教学目的、教学过程和实施 PBL 后对学生调查的结果，结合学生在 PBL 过程中的表现，笔者认为在外科实习引入 PBL 能增加学生如下几个方面的能力：(1) 全面准确获取病人的临床资料； (2) 将获取的临床资料归纳、总结为具体的临床问题； (3) 检索资料自学以解决具体问题；(4) 在公共场所阐述观点、评价他人观点； (5) 正确处理医患关系； (6) 坚持以病人和病人问题为工作中心； (7) 正确处理与同事的分工与合作关系。
5 参考文献
1 Howard S， Barrows. How To Design problem-Based Curriculum For The Preclinical Years.New York：Springer Publish Courpany，1985.53～86
2 杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析.国外医学 医学教育分册，1994，15(4)：50
3 陈刚.以问题为基础学习的尝试.国外医学 医学教育分册，1995，16(2)：15
收稿日期：1998-05-22, 百拇医药