脑出血入院127例诊治体会
作者：何子祥
单位：广东省中山市南朗医院(528451)
关键词：
医学文选990417
笔者近年诊治脑出血127例，现将体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例为门诊入院卡第一诊断为脑出血的127例，男86例，女41例；年龄最大86岁，最小47岁。
1.2 临床表现 均为起病急。跌倒于地53例，昏迷38例，大小便失禁37例，颅内高压121例，偏瘫101例，偏盲、偏身感觉障碍78例。血压收缩压大于21.3～26.7kPa(160～200mmHg)者75例，超过26.7kPa(200mmHg)者29例，比基础血压升高30%者11例，血压正常12例。
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1.3 诊断 全部病例均做头颅CT，提示脑出血104例，脑出血与脑梗塞并存4例，诊断基本符合率为85.03%；诊为脑梗塞11例，非脑血管疾病8例(糖尿病酮症酸中毒3例，高血压脑病2例，尿毒症2例，甲亢危象1例)。
1.4 治疗与转归 脑出血104例，治愈99例，死亡5例；脑出血并脑梗塞4例，治愈3例，死亡1例；脑梗塞11例，治愈10例，死亡1例；糖尿病酮症酸中毒3例，均治愈；高血压脑病2例，均治愈；尿毒症2例，治愈1例，死亡1例；甲亢危象1例治愈。
2 讨 论
2.1 脑出血的诊断与误诊问题 门诊在短暂的时间内做出正确诊断确实不容易。以往的起病急、昏迷、偏瘫、大小便失禁等表现作为脑出血的重要依据，从CT应用以来，则发现其中有不少脑梗塞的病人，也有出血与梗塞并存的病人。所以要鉴别脑出血与脑梗塞必须有CT报告为依据。本组中有8例非脑血管疾病的误诊，应吸取下列教训：①要重视询问病史，本组有4例，一到住院部就分别追问到糖尿病、慢性肾炎、甲亢病史，立即纠正了门诊的误诊。②要重视体检，明确有无瘫痪对于鉴别脑血管疾病具有重要意义。本组2例高血压脑病就是体检未发现瘫痪而明确诊断的。通过降压等处理，病情好转迅速。③必要的实验室检查，对3例病史不详、昏迷的病人，入院后立即导尿送检，其中2例有尿糖、酮体，血糖明显升高，按酮症酸中毒治疗，神志很快转清；其中有1例尿中有大量蛋白、管型、红细胞，考虑为尿毒症，并做相应的检查而确诊。在临床工作中应注意这些问题，才能减少误诊。
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2.2 脑出血病人高血压处理中的若干问题 脑出血病人由于出血、脑水肿引起颅内压升高，以致延髓受压缺血引起血管舒缩中枢调节功能障碍，从而使血压升高，以保持脑组织血流量，属机体的防御现象。通过使用甘露醇、速尿降低颅内压后，高血压可随之降低，无需使用降压药。如果收缩压大于26.7kPa(200mmHg)，或比基础血压上升超过30%，应采取降压措施，以免加重脑出血，可选用温和能增加脑血流，又不增高颅内压的药物，如心痛定10mg舌下含服，无效可改用卡特普利25mg舌下含服；神志不清者可肌注利血平、25%硫酸镁；顽固不降者可用妥拉苏林或硝普钠，但要在血压监护下使用。降压过程应动态观察血压，治疗开始的4小时内以每小时0.667～1.33kPa(5～10mmHg)的速度下降，之后以每小时0.26kPa(2mmHg)的速度降压。对无高血压病史者，收缩压降至21.3kPa(160mmHg)，舒张压为12～13.3kPa(90～100mmHg);有高血压病史者，收缩压应降至24kPa(180mmHg)，舒张压降至14gkPa(105mmHg)为宜。血压过早降至正常有引起脑梗死、脑血流量减少的危险。在治疗过程中出现血压过低，应考虑下列情况：①降压药是否过量；②使用镇静剂和血管扩张剂；③脱水过度，补液不足；④大量失血、消化道应激性溃疡出血；⑤酸中毒；⑥心力哀竭；⑦并发感染致中毒性休克；⑧病情危重，多脏器损害。此时应充分分析病情，采取相应的抢救措施。可应用升压药，如静注多巴胺、间羟胺等[1]，将血压维持于21.3/12kPa(160/90mmHg)左右为宜。
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2.3 脱水降颅压不需要常规使用激素 本组确诊脑出血104例，其中95例仅用甘露醇与速尿交替，就能达到脱水、控制颅内高压的目的。疗效不佳的病例，可加用20%白蛋白，也能获得较好的脱水作用。激素治疗脑水肿疗效已被肯定，因可抑制免疫功能等副作用，脑水肿过后的并发症增多，总的病死率却没有减少，所以，不主张作为常规使用。对于脑水肿昏迷，或双侧脑损害症状明显，或有脑干损害存在，加用地塞米松，一般使用4～5天，最多不超过1周。
2.4 止血剂与受体阻断剂的使用问题 脑出血在脑实质内形成局限性血肿，很快就能局部止血，故一般不用止血剂。临床仍有人使用止血剂，但不要使用时间过长，以免引起深部静脉血栓形成[2]。脑出血可引起应激性溃疡致出血，早期使用西米替丁或雷尼替丁，对减少胃酸分泌，减轻胃肠粘膜的损害是有益的。本组104例均在入院后早期使用西米替丁或雷尼替丁，结果发生应激性溃疡出血者3例，占2.9%，比有关报道明显减少。
2.5 脑出血的治疗过程中应防止下列错误
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2.5.1 脱水剂未快速滴入 在治疗观察中，发现脱水治疗效果不佳的病例，大多数是由于护士经验不足，使用太小的针头，且又未加压静滴，滴注的时间过长，起不到降低颅内压的作用。一旦发现应及时更换针头，加压静滴甘露醇250ml，应在15～30分钟滴完，4～6小时1次，这样才能起到脱水降颅压的作用。在开医嘱时应注明快速加压静滴，在观察病情时要注意甘露醇的滴入情况。
2.5.2.未及时处理高血糖 本组有2例入院时血糖分别为8.1mmol/L和8.3mmol/L，经脱水等处理，病情好转，半天后突然陷入昏迷，呼吸急促，瞳孔直径为0.3mm对称，急查血糖分别为17.7mmol/L和18.1mmol/L，尿酮体(+)，立即给予胰岛素静滴，血糖分别降至10.1mmol/L和9.9mmol/L时，神志转清。脑出血病人中有部分既往有糖尿病史或隐性糖尿病，也可由于脑出血、脑水肿直接或间接地损伤了下丘脑-垂体-靶腺轴的结构和功能，以及急性颅内压增高引起机体应激反应，致自主神经功能、内分泌功能紊乱，最终使体内胰高血糖素、胰岛素水平发生平衡变化，以胰高血糖素增高明显，故血糖升高。有人报道非糖尿病的脑卒中，出现高血糖占25.4%[3]。脑出血病人入院后应常规测血糖、尿糖，发现高血糖应及时处理，以免血糖进一步升高致病情变化。
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2.5.3.脱水过度，未注意补足液体和钠盐 本组病例中，有4例入院后给予甘露酸、速尿脱水治疗，补充的液体只有1000ml，次日查房时发现患者精神萎糜，中度脱水状态，给予增补5%葡萄糖氯化纳1000ml后，精神逐渐好转，其中有1例陷入浅昏迷，测血钠85mmol/L，血糖6.1mmol/L，给予输注3%氯化钠溶液后，神志转清。脑出血病人的脱水治疗，应边补边脱，每日补液量以1500～2000ml为宜。虽有脑水肿颅内高压，并不是禁用钠盐，钠盐的补充以每日5g左右为宜，同时应适当补钾。每日应监测电解质，如有紊乱，应及时纠正。
2.6 手术治疗 手术治疗可直接消除血肿，不仅能降低颅内压，防止脑疝形成，而且可使受压处于可逆性损伤状态的神经元有恢复的可能，从而减轻了出血后的继发性脑损伤。脑出血入院后是否考虑手术应参考：①出血后病情进展迅速，短时间内即陷入昏迷者，一般不考虑手术；②出血后保留一定程度的意识及神经功能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关，手术很有可能挽救生命，应积极予以考虑；③如果病情稳定、意识清楚，出血量较多，为希望失语与瘫痪功能恢复较完全，也可考虑手术。但决定手术治疗应结合CT显示的部位、出血量等因素综合考虑。
参考文献
1 柯金完.脑出血急性期高血压82例急救体会.新医学，1998，29(2)：94
2 黄如训.脑出血的治疗教训.新医学，1986，17(7)：421～422
3 陈瑶丽，李 明.急性脑卒中的血糖与临床关系分析.中级医刊.1998，33(11)：663～664, http://www.100md.com
单位：广东省中山市南朗医院(528451)
关键词：
医学文选990417
笔者近年诊治脑出血127例，现将体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例为门诊入院卡第一诊断为脑出血的127例，男86例，女41例；年龄最大86岁，最小47岁。
1.2 临床表现 均为起病急。跌倒于地53例，昏迷38例，大小便失禁37例，颅内高压121例，偏瘫101例，偏盲、偏身感觉障碍78例。血压收缩压大于21.3～26.7kPa(160～200mmHg)者75例，超过26.7kPa(200mmHg)者29例，比基础血压升高30%者11例，血压正常12例。
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1.3 诊断 全部病例均做头颅CT，提示脑出血104例，脑出血与脑梗塞并存4例，诊断基本符合率为85.03%；诊为脑梗塞11例，非脑血管疾病8例(糖尿病酮症酸中毒3例，高血压脑病2例，尿毒症2例，甲亢危象1例)。
1.4 治疗与转归 脑出血104例，治愈99例，死亡5例；脑出血并脑梗塞4例，治愈3例，死亡1例；脑梗塞11例，治愈10例，死亡1例；糖尿病酮症酸中毒3例，均治愈；高血压脑病2例，均治愈；尿毒症2例，治愈1例，死亡1例；甲亢危象1例治愈。
2 讨 论
2.1 脑出血的诊断与误诊问题 门诊在短暂的时间内做出正确诊断确实不容易。以往的起病急、昏迷、偏瘫、大小便失禁等表现作为脑出血的重要依据，从CT应用以来，则发现其中有不少脑梗塞的病人，也有出血与梗塞并存的病人。所以要鉴别脑出血与脑梗塞必须有CT报告为依据。本组中有8例非脑血管疾病的误诊，应吸取下列教训：①要重视询问病史，本组有4例，一到住院部就分别追问到糖尿病、慢性肾炎、甲亢病史，立即纠正了门诊的误诊。②要重视体检，明确有无瘫痪对于鉴别脑血管疾病具有重要意义。本组2例高血压脑病就是体检未发现瘫痪而明确诊断的。通过降压等处理，病情好转迅速。③必要的实验室检查，对3例病史不详、昏迷的病人，入院后立即导尿送检，其中2例有尿糖、酮体，血糖明显升高，按酮症酸中毒治疗，神志很快转清；其中有1例尿中有大量蛋白、管型、红细胞，考虑为尿毒症，并做相应的检查而确诊。在临床工作中应注意这些问题，才能减少误诊。
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2.2 脑出血病人高血压处理中的若干问题 脑出血病人由于出血、脑水肿引起颅内压升高，以致延髓受压缺血引起血管舒缩中枢调节功能障碍，从而使血压升高，以保持脑组织血流量，属机体的防御现象。通过使用甘露醇、速尿降低颅内压后，高血压可随之降低，无需使用降压药。如果收缩压大于26.7kPa(200mmHg)，或比基础血压上升超过30%，应采取降压措施，以免加重脑出血，可选用温和能增加脑血流，又不增高颅内压的药物，如心痛定10mg舌下含服，无效可改用卡特普利25mg舌下含服；神志不清者可肌注利血平、25%硫酸镁；顽固不降者可用妥拉苏林或硝普钠，但要在血压监护下使用。降压过程应动态观察血压，治疗开始的4小时内以每小时0.667～1.33kPa(5～10mmHg)的速度下降，之后以每小时0.26kPa(2mmHg)的速度降压。对无高血压病史者，收缩压降至21.3kPa(160mmHg)，舒张压为12～13.3kPa(90～100mmHg);有高血压病史者，收缩压应降至24kPa(180mmHg)，舒张压降至14gkPa(105mmHg)为宜。血压过早降至正常有引起脑梗死、脑血流量减少的危险。在治疗过程中出现血压过低，应考虑下列情况：①降压药是否过量；②使用镇静剂和血管扩张剂；③脱水过度，补液不足；④大量失血、消化道应激性溃疡出血；⑤酸中毒；⑥心力哀竭；⑦并发感染致中毒性休克；⑧病情危重，多脏器损害。此时应充分分析病情，采取相应的抢救措施。可应用升压药，如静注多巴胺、间羟胺等[1]，将血压维持于21.3/12kPa(160/90mmHg)左右为宜。
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2.3 脱水降颅压不需要常规使用激素 本组确诊脑出血104例，其中95例仅用甘露醇与速尿交替，就能达到脱水、控制颅内高压的目的。疗效不佳的病例，可加用20%白蛋白，也能获得较好的脱水作用。激素治疗脑水肿疗效已被肯定，因可抑制免疫功能等副作用，脑水肿过后的并发症增多，总的病死率却没有减少，所以，不主张作为常规使用。对于脑水肿昏迷，或双侧脑损害症状明显，或有脑干损害存在，加用地塞米松，一般使用4～5天，最多不超过1周。
2.4 止血剂与受体阻断剂的使用问题 脑出血在脑实质内形成局限性血肿，很快就能局部止血，故一般不用止血剂。临床仍有人使用止血剂，但不要使用时间过长，以免引起深部静脉血栓形成[2]。脑出血可引起应激性溃疡致出血，早期使用西米替丁或雷尼替丁，对减少胃酸分泌，减轻胃肠粘膜的损害是有益的。本组104例均在入院后早期使用西米替丁或雷尼替丁，结果发生应激性溃疡出血者3例，占2.9%，比有关报道明显减少。
2.5 脑出血的治疗过程中应防止下列错误
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2.5.1 脱水剂未快速滴入 在治疗观察中，发现脱水治疗效果不佳的病例，大多数是由于护士经验不足，使用太小的针头，且又未加压静滴，滴注的时间过长，起不到降低颅内压的作用。一旦发现应及时更换针头，加压静滴甘露醇250ml，应在15～30分钟滴完，4～6小时1次，这样才能起到脱水降颅压的作用。在开医嘱时应注明快速加压静滴，在观察病情时要注意甘露醇的滴入情况。
2.5.2.未及时处理高血糖 本组有2例入院时血糖分别为8.1mmol/L和8.3mmol/L，经脱水等处理，病情好转，半天后突然陷入昏迷，呼吸急促，瞳孔直径为0.3mm对称，急查血糖分别为17.7mmol/L和18.1mmol/L，尿酮体(+)，立即给予胰岛素静滴，血糖分别降至10.1mmol/L和9.9mmol/L时，神志转清。脑出血病人中有部分既往有糖尿病史或隐性糖尿病，也可由于脑出血、脑水肿直接或间接地损伤了下丘脑-垂体-靶腺轴的结构和功能，以及急性颅内压增高引起机体应激反应，致自主神经功能、内分泌功能紊乱，最终使体内胰高血糖素、胰岛素水平发生平衡变化，以胰高血糖素增高明显，故血糖升高。有人报道非糖尿病的脑卒中，出现高血糖占25.4%[3]。脑出血病人入院后应常规测血糖、尿糖，发现高血糖应及时处理，以免血糖进一步升高致病情变化。
, 百拇医药
2.5.3.脱水过度，未注意补足液体和钠盐 本组病例中，有4例入院后给予甘露酸、速尿脱水治疗，补充的液体只有1000ml，次日查房时发现患者精神萎糜，中度脱水状态，给予增补5%葡萄糖氯化纳1000ml后，精神逐渐好转，其中有1例陷入浅昏迷，测血钠85mmol/L，血糖6.1mmol/L，给予输注3%氯化钠溶液后，神志转清。脑出血病人的脱水治疗，应边补边脱，每日补液量以1500～2000ml为宜。虽有脑水肿颅内高压，并不是禁用钠盐，钠盐的补充以每日5g左右为宜，同时应适当补钾。每日应监测电解质，如有紊乱，应及时纠正。
2.6 手术治疗 手术治疗可直接消除血肿，不仅能降低颅内压，防止脑疝形成，而且可使受压处于可逆性损伤状态的神经元有恢复的可能，从而减轻了出血后的继发性脑损伤。脑出血入院后是否考虑手术应参考：①出血后病情进展迅速，短时间内即陷入昏迷者，一般不考虑手术；②出血后保留一定程度的意识及神经功能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关，手术很有可能挽救生命，应积极予以考虑；③如果病情稳定、意识清楚，出血量较多，为希望失语与瘫痪功能恢复较完全，也可考虑手术。但决定手术治疗应结合CT显示的部位、出血量等因素综合考虑。
参考文献
1 柯金完.脑出血急性期高血压82例急救体会.新医学，1998，29(2)：94
2 黄如训.脑出血的治疗教训.新医学，1986，17(7)：421～422
3 陈瑶丽，李 明.急性脑卒中的血糖与临床关系分析.中级医刊.1998，33(11)：663～664, http://www.100md.com