喉切除手术患者的护理
作者：赖凤新
单位：广西河池地区人民医院(547000)
关键词：
医学文选9904153
喉癌为头颈部较常见的恶性肿瘤之一。目前发现喉癌的发病率城市高于农村，男性较女性多见[1]。喉癌手术治疗的方式有部分喉切除术和全喉切除术。我院于1995～1998年对6例喉癌患者进行了手术治疗，术后加强对病人的观察及护理，取得良好的效果，现将护理经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例患者均为男性，年龄45～67岁，其中声门上癌3例，贯声门癌1例，声门癌2例。按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准，病理分级：声门癌T2NoMo，Ⅱ期2例，声门上癌T3NoMo，Ⅲ期2例，T3N2bMo，Ⅳ期1例，贯声门癌T4NoMo，Ⅳ期1例。
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1.2 手术方法 常规进行低位气管切开，按肿瘤TNM分型及临床分期选用不同术式。2例T2NoMo声带癌行喉次全切除，会厌重建声门术。2例声门上癌行病变即功能性颈清，3/4喉切除术，1例贯声门癌及1例声门上癌行全喉切除术。
1.3 结果 声门癌患者术后均能拔管，喉发音正常，随访2年无局部复发及转移。声门上癌患者术后可堵管发音，术后分别8～10个月残喉肿瘤复发，予手术补救行残喉切除术。贯声门癌1例术后随访3例无复发及转移。声门上癌T3N2bMo1例术后6个月双颌下区淋巴结及肺部转移，予化疗后至今带瘤存活。所有部分喉切除患者术后均有短期误咽，经短期适应训练后消除。
2 临床护理
2.1 心理护理 喉癌患者除具一般癌症病人所有的恐癌心理及绝望情绪外，由于对术后将失去或暂时失去发音能力以及术后可能长期戴管等缺乏足够的思想准备，随着手术日期的临近，患者心理负担逐渐加重，常出现焦虑、恐惧，甚至绝望等消极情绪，给患者身心造成极大的伤害。对此，我们主动热情地关心体贴病人，在与病人接触的过程中，亲切、耐心，一言一语都从尊重、爱护病人的角度出发，正确地使用鼓励性语言，从而调动了患者的积极因素，并向病人介绍一些喉癌患者在本院手术治疗取得成功的例子，让病人能够面对现实，增强勇气，坚定战胜疾病的信心，帮助他们建立起有利于治疗和康复的最佳心理状态[2]。
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2.2 术前护理
2.2.1 术前常规检查 血、尿常规，肝功能，乙肝五项，心电图，胸透等，应特别注意肺部情况及有无病灶转移。术前30分钟开始使用抗生素，以控制术后肺部并发感染。
2.2.2 手术区准备 术前1日嘱病人沐浴、洗头、理发、刮胡须，并做口腔护理。严格备皮，其范围是颈部，从乳突尖、下颌骨下缘至第三肋骨及肩部，避免受凉。
2.2.3 定血型及血交叉试验，以备术中用血，并做好普鲁卡因及青霉素皮试。手术前夜及手术前接病人时给予适量的镇静剂。术前8～12小时禁食，术前插入合适的胃管。
2.3 术后体位 术后病人平卧，头应前倾30～40度，2～3天后视病情给予半坐位，头仍需向前倾，利于分泌物咳出和伤口引流通畅。术后1周内头部不宜过度活动，以减轻颈部肌肉及吻合口的张力，防止切口撕裂。
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2.4 切口与引流管的护理 加强巡视病房，术后24小时内严密观察切口有无渗血，并密切观察患者的血压及面色，四肢皮肤有无湿冷、发绀等休克情况，48～72小时后，如局部无渗血可拔掉引流管。
2.5 鼻饲的护理 为促进伤口愈合，使咽喉部得以完全休息，术后2～3周内不能进食，身体所需营养物质全靠鼻饲摄入，如营养不足，可影响切口愈合，降低机体抗感染能力。①鼻饲液必须营养丰富、易消化，保证水电解质平衡，一般以混合奶为主，辅加鸡汤、肉汤、麦乳精、果汁等。鼻饲首量为200ml，如无胃部不适可逐渐增加至400ml，温度为30℃～40℃，每日进食总量为1500～2500ml，分4～6次进行。②保持鼻饲管通畅，防止滑脱。每次鼻饲前应检查鼻饲管的深度是否适合，鼻饲后应用适量温开水冲洗胃管内的食物残渣，以免造成鼻饲管堵塞，然后将胃管开口端反折，用纱布包好，夹紧固定于床旁，记录时间及鼻饲量。③为避免切口感染及插管困难，术后2周内一般不更换胃管。在拔管前应嘱病人试验进食，无呛咳时可拔管，如有明显呛咳、误咽，应延长鼻饲到无误咽为止，以防发生误咽性肺炎，本组6例患者拔管时间为2～3周。
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2.6 气管切开的护理 喉癌手术后气管直接开放于下咽，容易发生肺部感染，如处理不当，可产生严重后果，危及生命。
2.6.1 注意观察有无皮下气肿，本组1例患者于气管切开术后8小时发生皮下气肿，为切口缝合过紧所致，拆除部分切口缝线后气肿逐渐消失。并密切观察有无纵隔气肿和气胸以及各种原因引起的气管套管阻塞，以便及时处理。
2.6.2 室温以20℃～22℃、相对湿度以70%为宜。空气干燥时室内应多洒水。管口覆盖2～3层湿纱布，增加吸入空气的湿度，保持气管内湿润，套管内每2小时滴入1%碘化钾溶液或α-糜蛋白酶，可稀化痰液，消炎抗菌。也可在套管口行蒸气或超声雾化吸入，以湿润痰液易于咳出。
2.6.3 防止病人烦躁自己将套管拔出，可设法固定双手，手术当日不宜多变换体位，以防套管脱出，套管下的垫布不宜太厚，气管套管系带松紧要适宜，以伸进一指为宜。如系带过紧则影响头部血液循环，系带过松则容易脱管。如外管发生脱出、堵塞、损坏等情况，应及时更换。45天左右拔管，拔管时必须堵管24～48小时，呼吸道通畅方可拔管，拔管后仍应密切观察呼吸，必要时重新插入。
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2.6.4 防止肺部并发症，气管切开后，空气直接进入气管，增加感染机会，可引起支气管炎、肺炎等。室内应加强通风，常规口腔护理3次/日，每3～4小时清洁消毒内套管一次，从拔出内管到重新插入外套管内，每次不宜超过30分钟，吸痰时动作要轻，吸痰管插入不宜太深，以免引起剧烈咳嗽[3]，吸力不宜太大，抽吸不必过于频繁，并注意消毒，术后72小时取半坐位，增强咳嗽能力，保持呼吸道通畅和早期起床活动，多可避免肺部并发症。
2.7 功能锻炼 术后2周应嘱患者进行功能锻炼，可暂停呼吸，有意识地憋气作吞咽动作，改变食物状况，术后经口试验进食时，最好给予小团状馒头，最初几次经口进食，医务人员应陪同患者给予具体指导与鼓励，并调整饮食体位，如切除右半喉患者宜于左侧卧位进食，切除会厌者则仰卧位或头低位进食，可减轻误咽，使病人逐渐适应。
2.8 加强患者术后心理护理 患者因术后难受，又不能说话，无法表达自己的思想和要求，我们针对这种情况，给予热情的服务，帮助患者在纸上写出自己的需求，并给予及时解决。以高度的责任心、同情心去多关心、多安慰、多鼓励患者，用我们的真心唤起病人战胜疾病的信心。同时还要鼓励病人家属树立信心，并掌握必要的护理常识，以取得家属配合，达到早日康复。实践证明，6例患者都能较好地配合治疗，获得满意效果。
参考文献
1 黄选兆，汪法宝，主编.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998：502
2 王 越.恶性肿瘤病人的心理护理.实用护理杂志，1990，6(1)：26～28
3 刘建华，李 霞，巴红伟.气管切开病人意外情况的处理.护士进修杂志，1997，12(9)：21～22, 百拇医药
单位：广西河池地区人民医院(547000)
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医学文选9904153
喉癌为头颈部较常见的恶性肿瘤之一。目前发现喉癌的发病率城市高于农村，男性较女性多见[1]。喉癌手术治疗的方式有部分喉切除术和全喉切除术。我院于1995～1998年对6例喉癌患者进行了手术治疗，术后加强对病人的观察及护理，取得良好的效果，现将护理经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例患者均为男性，年龄45～67岁，其中声门上癌3例，贯声门癌1例，声门癌2例。按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准，病理分级：声门癌T2NoMo，Ⅱ期2例，声门上癌T3NoMo，Ⅲ期2例，T3N2bMo，Ⅳ期1例，贯声门癌T4NoMo，Ⅳ期1例。
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1.2 手术方法 常规进行低位气管切开，按肿瘤TNM分型及临床分期选用不同术式。2例T2NoMo声带癌行喉次全切除，会厌重建声门术。2例声门上癌行病变即功能性颈清，3/4喉切除术，1例贯声门癌及1例声门上癌行全喉切除术。
1.3 结果 声门癌患者术后均能拔管，喉发音正常，随访2年无局部复发及转移。声门上癌患者术后可堵管发音，术后分别8～10个月残喉肿瘤复发，予手术补救行残喉切除术。贯声门癌1例术后随访3例无复发及转移。声门上癌T3N2bMo1例术后6个月双颌下区淋巴结及肺部转移，予化疗后至今带瘤存活。所有部分喉切除患者术后均有短期误咽，经短期适应训练后消除。
2 临床护理
2.1 心理护理 喉癌患者除具一般癌症病人所有的恐癌心理及绝望情绪外，由于对术后将失去或暂时失去发音能力以及术后可能长期戴管等缺乏足够的思想准备，随着手术日期的临近，患者心理负担逐渐加重，常出现焦虑、恐惧，甚至绝望等消极情绪，给患者身心造成极大的伤害。对此，我们主动热情地关心体贴病人，在与病人接触的过程中，亲切、耐心，一言一语都从尊重、爱护病人的角度出发，正确地使用鼓励性语言，从而调动了患者的积极因素，并向病人介绍一些喉癌患者在本院手术治疗取得成功的例子，让病人能够面对现实，增强勇气，坚定战胜疾病的信心，帮助他们建立起有利于治疗和康复的最佳心理状态[2]。
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2.2 术前护理
2.2.1 术前常规检查 血、尿常规，肝功能，乙肝五项，心电图，胸透等，应特别注意肺部情况及有无病灶转移。术前30分钟开始使用抗生素，以控制术后肺部并发感染。
2.2.2 手术区准备 术前1日嘱病人沐浴、洗头、理发、刮胡须，并做口腔护理。严格备皮，其范围是颈部，从乳突尖、下颌骨下缘至第三肋骨及肩部，避免受凉。
2.2.3 定血型及血交叉试验，以备术中用血，并做好普鲁卡因及青霉素皮试。手术前夜及手术前接病人时给予适量的镇静剂。术前8～12小时禁食，术前插入合适的胃管。
2.3 术后体位 术后病人平卧，头应前倾30～40度，2～3天后视病情给予半坐位，头仍需向前倾，利于分泌物咳出和伤口引流通畅。术后1周内头部不宜过度活动，以减轻颈部肌肉及吻合口的张力，防止切口撕裂。
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2.4 切口与引流管的护理 加强巡视病房，术后24小时内严密观察切口有无渗血，并密切观察患者的血压及面色，四肢皮肤有无湿冷、发绀等休克情况，48～72小时后，如局部无渗血可拔掉引流管。
2.5 鼻饲的护理 为促进伤口愈合，使咽喉部得以完全休息，术后2～3周内不能进食，身体所需营养物质全靠鼻饲摄入，如营养不足，可影响切口愈合，降低机体抗感染能力。①鼻饲液必须营养丰富、易消化，保证水电解质平衡，一般以混合奶为主，辅加鸡汤、肉汤、麦乳精、果汁等。鼻饲首量为200ml，如无胃部不适可逐渐增加至400ml，温度为30℃～40℃，每日进食总量为1500～2500ml，分4～6次进行。②保持鼻饲管通畅，防止滑脱。每次鼻饲前应检查鼻饲管的深度是否适合，鼻饲后应用适量温开水冲洗胃管内的食物残渣，以免造成鼻饲管堵塞，然后将胃管开口端反折，用纱布包好，夹紧固定于床旁，记录时间及鼻饲量。③为避免切口感染及插管困难，术后2周内一般不更换胃管。在拔管前应嘱病人试验进食，无呛咳时可拔管，如有明显呛咳、误咽，应延长鼻饲到无误咽为止，以防发生误咽性肺炎，本组6例患者拔管时间为2～3周。
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2.6 气管切开的护理 喉癌手术后气管直接开放于下咽，容易发生肺部感染，如处理不当，可产生严重后果，危及生命。
2.6.1 注意观察有无皮下气肿，本组1例患者于气管切开术后8小时发生皮下气肿，为切口缝合过紧所致，拆除部分切口缝线后气肿逐渐消失。并密切观察有无纵隔气肿和气胸以及各种原因引起的气管套管阻塞，以便及时处理。
2.6.2 室温以20℃～22℃、相对湿度以70%为宜。空气干燥时室内应多洒水。管口覆盖2～3层湿纱布，增加吸入空气的湿度，保持气管内湿润，套管内每2小时滴入1%碘化钾溶液或α-糜蛋白酶，可稀化痰液，消炎抗菌。也可在套管口行蒸气或超声雾化吸入，以湿润痰液易于咳出。
2.6.3 防止病人烦躁自己将套管拔出，可设法固定双手，手术当日不宜多变换体位，以防套管脱出，套管下的垫布不宜太厚，气管套管系带松紧要适宜，以伸进一指为宜。如系带过紧则影响头部血液循环，系带过松则容易脱管。如外管发生脱出、堵塞、损坏等情况，应及时更换。45天左右拔管，拔管时必须堵管24～48小时，呼吸道通畅方可拔管，拔管后仍应密切观察呼吸，必要时重新插入。
, http://www.100md.com
2.6.4 防止肺部并发症，气管切开后，空气直接进入气管，增加感染机会，可引起支气管炎、肺炎等。室内应加强通风，常规口腔护理3次/日，每3～4小时清洁消毒内套管一次，从拔出内管到重新插入外套管内，每次不宜超过30分钟，吸痰时动作要轻，吸痰管插入不宜太深，以免引起剧烈咳嗽[3]，吸力不宜太大，抽吸不必过于频繁，并注意消毒，术后72小时取半坐位，增强咳嗽能力，保持呼吸道通畅和早期起床活动，多可避免肺部并发症。
2.7 功能锻炼 术后2周应嘱患者进行功能锻炼，可暂停呼吸，有意识地憋气作吞咽动作，改变食物状况，术后经口试验进食时，最好给予小团状馒头，最初几次经口进食，医务人员应陪同患者给予具体指导与鼓励，并调整饮食体位，如切除右半喉患者宜于左侧卧位进食，切除会厌者则仰卧位或头低位进食，可减轻误咽，使病人逐渐适应。
2.8 加强患者术后心理护理 患者因术后难受，又不能说话，无法表达自己的思想和要求，我们针对这种情况，给予热情的服务，帮助患者在纸上写出自己的需求，并给予及时解决。以高度的责任心、同情心去多关心、多安慰、多鼓励患者，用我们的真心唤起病人战胜疾病的信心。同时还要鼓励病人家属树立信心，并掌握必要的护理常识，以取得家属配合，达到早日康复。实践证明，6例患者都能较好地配合治疗，获得满意效果。
参考文献
1 黄选兆，汪法宝，主编.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998：502
2 王 越.恶性肿瘤病人的心理护理.实用护理杂志，1990，6(1)：26～28
3 刘建华，李 霞，巴红伟.气管切开病人意外情况的处理.护士进修杂志，1997，12(9)：21～22, 百拇医药