连枷胸外科治疗的新概念(附34例报告)
作者：周阳海 吴远杰
单位：广州暨南大学医学院第一附属医院 510630
关键词：
中国综合临床990443 胸外伤所致多根肋骨双处骨折，造成胸壁软化，形成浮动胸壁，亦称连枷胸。传统理论认为连枷胸发生严重呼吸困难的主要原因是由于浮动胸壁的反常呼吸运动形成支气管内郁积部分含二氧化碳浓度高的气体，不参加肺气体交换而在两侧肺气道内来回流动，成为“摆动气”，造成呼吸功能障碍。基于这种理论，国内至今仍多以固定浮动胸壁作为主要的治疗措施。近年来，对连枷胸病理生理的深入研究表明，以往认为的反常呼吸形成“摆动气”的概念证据不足。连枷胸时的呼吸窘迫、低氧血症现象，主要是因肺挫伤所致的肺实质性损害，因而治疗的重点应针对肺挫伤。我院1983年5月～1998年6月对34例外伤性连枷胸患者采用非胸壁固定疗法治疗，获得良好效果，体会如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1983年5月～1998年6月共收治301例胸部钝性创伤患者，其中连枷胸34例。男27例，女7例；年龄6～70岁，平均36岁。单侧29例，双侧5例；全部有血气胸。肋骨折数3～15根，平均5根。较重的复合伤共14例，其中胸腹复合伤8例，合并颅底、下颌骨、四肢骨折及关节脱位6例；手术治疗10例。均表现为呼吸困难及气促，伤侧呼吸音减弱，胸部X线检查均提示不同程度的肺挫伤及液气胸征象。均采用不固定浮动胸壁，而针对肺挫伤等进行综合治疗，均痊愈。
主要治疗方法：不固定软化的胸壁，防治休克，保持呼吸道通畅，充足供氧；对创伤性湿肺采用防止过量输入液体，输液以胶体液为主；应用激素，早期止痛，防治感染等。
2 讨论
2.1 不固定浮动胸壁 传统理论认为连枷胸的胸壁反常呼吸运动形成了肺内“摆动气”，导致缺氧及呼吸困难，因而将对浮动胸壁的加压包扎固定作为主要的治疗措施。至今，国内仍在普遍沿袭此法。1956年Avery等[1]提出气体内固定法，即气管插管或切开，应用机械辅助呼吸来防止呼吸困难，避免吸气时软化胸壁的内陷。上述治疗措施虽然有一定效果，但都是在减少胸壁反常呼吸运动的理论基础上制定的。近年来，国外诸多作者研究认为，反常呼吸及“摆动气”的概念证据不足[2，3]。他们的研究表明：胸壁软化本身并不重要，反常呼吸强弱亦非决定于肋骨折数的多少，主要取决于肺挫伤的程度。Shackford等[4]也指出，连枷胸时所见呼吸窘迫、低氧血症等现象主要是因肺挫伤所致的肺实质性损害，造成通气/血流比例失调，固定胸壁不仅无益反而有害。胸壁固定后，会抑制伤侧咳嗽动作，使肺泡及支气管分泌物积贮，容易引起肺不张，使病情加重。通过本组34例的治疗也表明，对连枷胸患者不进行浮动胸壁的加压包扎固定，而把肺挫伤作为治疗的重点，可以使患者痊愈。我们观察到，恰当的肺部治疗往往可使软化胸壁的反常呼吸运动在4、5天内明显减弱。胸壁软化面积较小的，在此期间内反常呼吸运动常可停止。本组患者在2、3周内软化的胸壁即可自行转为固定。
, 百拇医药
2.2 创伤性湿肺的治疗 连枷胸时肺挫伤，造成肺泡内和间质出血、水肿，使功能残气量(FRC)减少，进一步损害氧合。Trinkle等[5]指出：在外伤早期，胸壁反常呼吸不明显，但随后逐渐加重，这通常是由于肺挫伤后，通气情况恶化造成呼吸功增加之故。一些连枷胸病例，伤后急诊肺部X线片可无明显异常，医生容易忽视对肺挫伤的治疗。此时若处理不当，往往导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。因此，在连枷胸的早期，采取恰当的措施治疗肺挫伤，对防止ARDS的发生是十分重要的。我们体会对肺挫伤的主要治疗是：①防止输入过量的晶体液。抢救创伤性休克时，为增加血容量，容易在短时间内过量输入晶体液，而电解质液能降低血浆胶体渗透压，增加毛细血管静压，液体进入组织，使创伤性湿肺进一步加重，进而发生ARDS。我们曾观察到，连枷胸患者在快速输入500ml以上的生理盐水后，发展为ARDS。在连枷胸早期，一般输液量每天不超过1 000～1 500ml。输液应以胶体液为主，如血浆、白蛋白、新鲜全血，限制钠盐。②对输血的恰当处理：需要大量输血的患者，最好用新鲜血或库存不超过1周的血。输入库存血时，最好采用25～40μm滤孔的过滤器，以滤去大量微粒。Bredenberg[6]认为：陈旧的血含有微粒，此微粒为变质的血小板、细胞碎片、纤维蛋白碎片和其它蛋白质沉淀物的集合物，输入后形成许多微栓，阻塞肺毛细血管，增加肺血管阻力和肺内分流，破坏的血小板释放5-羟色胺，可使支气管和血管痉挛，并改变肺泡毛细血管膜的通透性。应用激素可减轻肺水肿，保护肺泡膜的通透性。对创伤性湿肺较重的患者，应给予利尿剂，防治体液潴留。③早期止痛：胸外伤患者能否充分止痛，对保持呼吸道通畅、防治肺功能不全有密切关系。肋骨折后的疼痛可使患侧胸壁活动受限，减少潮气量，抑制咳嗽，使呼吸道分泌物积贮，发生肺不张，使通气/血流比例进一步失调，肺分流增多，肺顺应性降低，造成低氧血症和呼吸窘迫。对连枷胸患者，有人以硬脊膜外麻醉或肋间神经阻滞麻醉止痛。测定潮气量和肺活量，发现止痛后潮气量和肺活量均有明显增加，呼吸频率减慢。因而浮动胸壁患者，充分止痛对保持呼吸道通畅及预防肺功能不全有重要作用。伤后早期使用持续硬脊膜外镇痛法间断注入适量美撒痛、氢吗啡酮和吗啡的混合液，或采用肋间神经阻滞，可使患者长时间保持无痛状态，72h后可逐渐减量或改用全身止痛剂。④防治感染，特别注意肺部并发症的预防和处理，常规选用广谱抗生素。对有复合伤的患者，应加强监护，做好呼吸道管理，协助排痰，从而保持呼吸道通畅，避免发生肺不张。
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2.3 呼吸机的应用 自1956年Avery等[1]提出对连枷胸患者以呼吸机作气体内固定法治疗浮动胸壁的反常呼吸运动后，曾有很多学者相继使用，但辅助呼吸一般须维持2～3周，方能使浮动胸壁固定。但长时间应用呼吸机，可使肺泡膜表面张力减退，造成气压伤、气管损伤、肺炎等并发症，因而疗效并不理想。近年来，由于已阐明连枷胸的基本病理变化为肺挫伤，所以气体内固定法就失去意义。我们认为针对严重的肺挫伤，呼吸机的应用仍有必要。当患者有呼吸窘迫及低氧血症，PaO2<8.0kPa，PaCO2>6.67kPa，肺分流≥25%时，应使用呼吸机协助患者度过呼吸困难关，有利于肺挫伤的恢复。在应用呼吸机时应注意，长时间吸入高浓度氧在肺挫伤早期可损害肺毛细血管的内皮细胞，发生间质水肿，以后肺泡内有渗出液和透明膜形成，且肺部感染的发生率随着机械通气时间的延长明显升高[7]，所以呼吸机的使用以2～3天为宜。同时，本组病例亦提示，老年人胸部外伤产生连枷胸后，排痰能力下降，对呼吸道分泌物多且粘稠不易排出缺氧严重者，应早期气管切开，必要时辅以机械通气，对抢救患者生命至关重要。
, 百拇医药
参考文献
1 Avery EE,Morch ET,Benson DW.Critically crushed chests:A new method of treatment with continuous mechanical hyperventilation to produce alkalotic apnea internal pneumatic stabilization.J Thorac Surg,1956,32(2)：291
2 Maloney JV,Schmutzer KJ,Raschke E.Paradoxical respiration and“Pendelluft”.J Thorac Cardiovasc Surg,1961,41(2):291
3 Duff JH,Goldstein M,McLean APH,et al.Flail chest.A clinical review and physioloical study.J Trauma,1968,8(1):63
, 百拇医药
4 Shackford SR,Virgilio RW,Petero RN.Selective usr of ventilatortherapy in flail chest iniury.J Thorac Cardiovasc Sury,1981,81(1):194
5 Trinkle JK,Grover FL,Arom KV.Advances and controversies in themanagement of flail chest.Curr Concepts Trauma Care,1978,1(1):15
6 Bredenberg CE.Acute respiratory distress syndrome.Orthop
Clin North Am,1978,9(4):693
7 Freedland M,Wilson RF,Bender JS,et al.The management of flail chestinjury:factors affecting outcome.J Trauma,1990,30(6):1460
[收稿：1998-12-11], 百拇医药
单位：广州暨南大学医学院第一附属医院 510630
关键词：
中国综合临床990443 胸外伤所致多根肋骨双处骨折，造成胸壁软化，形成浮动胸壁，亦称连枷胸。传统理论认为连枷胸发生严重呼吸困难的主要原因是由于浮动胸壁的反常呼吸运动形成支气管内郁积部分含二氧化碳浓度高的气体，不参加肺气体交换而在两侧肺气道内来回流动，成为“摆动气”，造成呼吸功能障碍。基于这种理论，国内至今仍多以固定浮动胸壁作为主要的治疗措施。近年来，对连枷胸病理生理的深入研究表明，以往认为的反常呼吸形成“摆动气”的概念证据不足。连枷胸时的呼吸窘迫、低氧血症现象，主要是因肺挫伤所致的肺实质性损害，因而治疗的重点应针对肺挫伤。我院1983年5月～1998年6月对34例外伤性连枷胸患者采用非胸壁固定疗法治疗，获得良好效果，体会如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1983年5月～1998年6月共收治301例胸部钝性创伤患者，其中连枷胸34例。男27例，女7例；年龄6～70岁，平均36岁。单侧29例，双侧5例；全部有血气胸。肋骨折数3～15根，平均5根。较重的复合伤共14例，其中胸腹复合伤8例，合并颅底、下颌骨、四肢骨折及关节脱位6例；手术治疗10例。均表现为呼吸困难及气促，伤侧呼吸音减弱，胸部X线检查均提示不同程度的肺挫伤及液气胸征象。均采用不固定浮动胸壁，而针对肺挫伤等进行综合治疗，均痊愈。
主要治疗方法：不固定软化的胸壁，防治休克，保持呼吸道通畅，充足供氧；对创伤性湿肺采用防止过量输入液体，输液以胶体液为主；应用激素，早期止痛，防治感染等。
2 讨论
2.1 不固定浮动胸壁 传统理论认为连枷胸的胸壁反常呼吸运动形成了肺内“摆动气”，导致缺氧及呼吸困难，因而将对浮动胸壁的加压包扎固定作为主要的治疗措施。至今，国内仍在普遍沿袭此法。1956年Avery等[1]提出气体内固定法，即气管插管或切开，应用机械辅助呼吸来防止呼吸困难，避免吸气时软化胸壁的内陷。上述治疗措施虽然有一定效果，但都是在减少胸壁反常呼吸运动的理论基础上制定的。近年来，国外诸多作者研究认为，反常呼吸及“摆动气”的概念证据不足[2，3]。他们的研究表明：胸壁软化本身并不重要，反常呼吸强弱亦非决定于肋骨折数的多少，主要取决于肺挫伤的程度。Shackford等[4]也指出，连枷胸时所见呼吸窘迫、低氧血症等现象主要是因肺挫伤所致的肺实质性损害，造成通气/血流比例失调，固定胸壁不仅无益反而有害。胸壁固定后，会抑制伤侧咳嗽动作，使肺泡及支气管分泌物积贮，容易引起肺不张，使病情加重。通过本组34例的治疗也表明，对连枷胸患者不进行浮动胸壁的加压包扎固定，而把肺挫伤作为治疗的重点，可以使患者痊愈。我们观察到，恰当的肺部治疗往往可使软化胸壁的反常呼吸运动在4、5天内明显减弱。胸壁软化面积较小的，在此期间内反常呼吸运动常可停止。本组患者在2、3周内软化的胸壁即可自行转为固定。
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2.2 创伤性湿肺的治疗 连枷胸时肺挫伤，造成肺泡内和间质出血、水肿，使功能残气量(FRC)减少，进一步损害氧合。Trinkle等[5]指出：在外伤早期，胸壁反常呼吸不明显，但随后逐渐加重，这通常是由于肺挫伤后，通气情况恶化造成呼吸功增加之故。一些连枷胸病例，伤后急诊肺部X线片可无明显异常，医生容易忽视对肺挫伤的治疗。此时若处理不当，往往导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。因此，在连枷胸的早期，采取恰当的措施治疗肺挫伤，对防止ARDS的发生是十分重要的。我们体会对肺挫伤的主要治疗是：①防止输入过量的晶体液。抢救创伤性休克时，为增加血容量，容易在短时间内过量输入晶体液，而电解质液能降低血浆胶体渗透压，增加毛细血管静压，液体进入组织，使创伤性湿肺进一步加重，进而发生ARDS。我们曾观察到，连枷胸患者在快速输入500ml以上的生理盐水后，发展为ARDS。在连枷胸早期，一般输液量每天不超过1 000～1 500ml。输液应以胶体液为主，如血浆、白蛋白、新鲜全血，限制钠盐。②对输血的恰当处理：需要大量输血的患者，最好用新鲜血或库存不超过1周的血。输入库存血时，最好采用25～40μm滤孔的过滤器，以滤去大量微粒。Bredenberg[6]认为：陈旧的血含有微粒，此微粒为变质的血小板、细胞碎片、纤维蛋白碎片和其它蛋白质沉淀物的集合物，输入后形成许多微栓，阻塞肺毛细血管，增加肺血管阻力和肺内分流，破坏的血小板释放5-羟色胺，可使支气管和血管痉挛，并改变肺泡毛细血管膜的通透性。应用激素可减轻肺水肿，保护肺泡膜的通透性。对创伤性湿肺较重的患者，应给予利尿剂，防治体液潴留。③早期止痛：胸外伤患者能否充分止痛，对保持呼吸道通畅、防治肺功能不全有密切关系。肋骨折后的疼痛可使患侧胸壁活动受限，减少潮气量，抑制咳嗽，使呼吸道分泌物积贮，发生肺不张，使通气/血流比例进一步失调，肺分流增多，肺顺应性降低，造成低氧血症和呼吸窘迫。对连枷胸患者，有人以硬脊膜外麻醉或肋间神经阻滞麻醉止痛。测定潮气量和肺活量，发现止痛后潮气量和肺活量均有明显增加，呼吸频率减慢。因而浮动胸壁患者，充分止痛对保持呼吸道通畅及预防肺功能不全有重要作用。伤后早期使用持续硬脊膜外镇痛法间断注入适量美撒痛、氢吗啡酮和吗啡的混合液，或采用肋间神经阻滞，可使患者长时间保持无痛状态，72h后可逐渐减量或改用全身止痛剂。④防治感染，特别注意肺部并发症的预防和处理，常规选用广谱抗生素。对有复合伤的患者，应加强监护，做好呼吸道管理，协助排痰，从而保持呼吸道通畅，避免发生肺不张。
, 百拇医药
2.3 呼吸机的应用 自1956年Avery等[1]提出对连枷胸患者以呼吸机作气体内固定法治疗浮动胸壁的反常呼吸运动后，曾有很多学者相继使用，但辅助呼吸一般须维持2～3周，方能使浮动胸壁固定。但长时间应用呼吸机，可使肺泡膜表面张力减退，造成气压伤、气管损伤、肺炎等并发症，因而疗效并不理想。近年来，由于已阐明连枷胸的基本病理变化为肺挫伤，所以气体内固定法就失去意义。我们认为针对严重的肺挫伤，呼吸机的应用仍有必要。当患者有呼吸窘迫及低氧血症，PaO2<8.0kPa，PaCO2>6.67kPa，肺分流≥25%时，应使用呼吸机协助患者度过呼吸困难关，有利于肺挫伤的恢复。在应用呼吸机时应注意，长时间吸入高浓度氧在肺挫伤早期可损害肺毛细血管的内皮细胞，发生间质水肿，以后肺泡内有渗出液和透明膜形成，且肺部感染的发生率随着机械通气时间的延长明显升高[7]，所以呼吸机的使用以2～3天为宜。同时，本组病例亦提示，老年人胸部外伤产生连枷胸后，排痰能力下降，对呼吸道分泌物多且粘稠不易排出缺氧严重者，应早期气管切开，必要时辅以机械通气，对抢救患者生命至关重要。
, 百拇医药
参考文献
1 Avery EE,Morch ET,Benson DW.Critically crushed chests:A new method of treatment with continuous mechanical hyperventilation to produce alkalotic apnea internal pneumatic stabilization.J Thorac Surg,1956,32(2)：291
2 Maloney JV,Schmutzer KJ,Raschke E.Paradoxical respiration and“Pendelluft”.J Thorac Cardiovasc Surg,1961,41(2):291
3 Duff JH,Goldstein M,McLean APH,et al.Flail chest.A clinical review and physioloical study.J Trauma,1968,8(1):63
, 百拇医药
4 Shackford SR,Virgilio RW,Petero RN.Selective usr of ventilatortherapy in flail chest iniury.J Thorac Cardiovasc Sury,1981,81(1):194
5 Trinkle JK,Grover FL,Arom KV.Advances and controversies in themanagement of flail chest.Curr Concepts Trauma Care,1978,1(1):15
6 Bredenberg CE.Acute respiratory distress syndrome.Orthop
Clin North Am,1978,9(4):693
7 Freedland M,Wilson RF,Bender JS,et al.The management of flail chestinjury:factors affecting outcome.J Trauma,1990,30(6):1460
[收稿：1998-12-11], 百拇医药