《医学新知杂志》1999年各期重点
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医学新知杂志990415 Q-T离散度(Q-T dispersion,Q-Td)是指体表12导联心电图不同导联的最长QT间期(Q-Tmax)与最短QT间期(Q-Tmin)之间的差异程度〔1〕，这一概念由Compbell早在1985年提出。近年来对于Q-Td的研究国内外均在深入开展。对其临床的评价褒贬不一。有的学者认为：心电图各导联Q-T之间差异并非由测量技术上的伪差所致〔1〕；有的学者则认为应用Q-Td的大小来预测病情的预后是错误的，它将会引起更多的不必要的惊慌〔2〕。现报道我院1996～1997年内科住院患者190例心电图分析的结果，旨在探讨Q-Td产生机理及其临床诊断意义。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 资料来源 1996～1997年在我院内科住院患者有心电图检查的病历中，剔除有心房纤颤、预激征症侯群等影响测量因素的病例，随机选出心电图190份。其中男103例，女87例，年龄最大的92岁，最小的18岁，平均年龄56.5±19.9岁。临床诊断有心血管疾病者(包括高血压病)113例，非心血管疾病者77例。
1.2 测算方法 按吾柏铭〔3〕方法测量，心电图QT间期在同一份心电图测出Q-Tmax和Q-Tmin，记录其出现的导联，再按Bazett公式求出校正的QT间期：Q-Tc=Q-T/
。根据相应的Q-Tcmax和Q-Tcmin，计算出Q-Tc离散度：Q-Tcd=(Q-Tcmax)-(Q-Tcmin)。
, 百拇医药 1.3 统计学处理 指标数据采用u检验。
2 结果
2.1 进入本研究的190份心电图各导联出现Q-Tcmax及Q-Tcmin的频率见表1。提示Q-Tcmax多出现在V5、V4及V3导联，这三导联的总和共占所有导联的86.8%[(V3+V4+
。Q-Tcmin多出现在Ⅰ、Ⅱ及avL导联，共占67.4%[(Ⅰ+Ⅱ+avL)Q-Tcmin=
×100%]。与国内学者黄佐贵〔4〕研究结果基本相同。
, 百拇医药
表1 190例心电图Q-Tcmax和Q-Tcmin在各导联的分布状况(n=190) 分组
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
avR
avL
avF
V1
V2
V3
V4
, 百拇医药
V5
V6
0
2
2
3
0
1
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Q-Tcmix
67
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26
8
15
1
9
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2
1
2.2 不同Q-Tcd值中，心电图报告异常及正常的比率 见表2。根据计算机测量的正常人Q-Tcd值小于50ms〔5〕划分：显示Q-Tcd值正常范围的心电图报告异常比率为43.6%(44/101)；Q-Tcd值异常范围的心电图报告异常比率为61.8%(55/89)。经统计学处理，两者之间具有高度显著性差异(P<0.01)。表2 不同Q-Tcd值与心电图报告正常与否关系的比较 心电图
例数
Q-Tcd值正常(n=101)
Q-Tcd值异常(n=89)
10～
20～
, 百拇医药
30～
40～
合计
50～
60～
70～
80～
90～
100～
合计
正常
91
6
, 百拇医药 18
14
19
57
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3
异常
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14
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44
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5
55
心电图报告异常率
44÷101=43.6%
55÷89=61.8%
注： u=2.60>2.58, P<0.01
2.3 89例Q-Tcd异常及101例Q-Tcd正常的心电图中Q-Tcmax值出现于各导联的频率 见表3。两组出现频率较高的前三导联相同。且前三导联出现例数的总和与各组总数的比率分别为91.1%[(V3+V4+
和82.
100%]，经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
, 百拇医药
表3 不同Q-Tcd值的心电图Q-Tcmax出现于各导联的例数 分 组
例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
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V1
V2
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Q-Tcd<50ms
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2
2
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27
54
1
Q-Tcd≥50ms
89
0
1
2
0
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1
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4
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, 百拇医药
25
40
6
注： u=1.90<1.96,P>0.05
心电图中Q-Tcmin值出现于各导联的频率见表4。Q-Tcd正常组及异常组出现频率较高的前三个导联基本相同。各自出现的频率分别为66.3%[(Ⅰ+Ⅱ+
和68.
×100%]。经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
表4 不同Q-Tcd值的心电图Q-Tcmin出现于各导联的例数 分组
, 百拇医药 例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
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Q-Tcd<50ms
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Q-Tcd≥50ms
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2
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注： u=0.33<1.96，P>0.05
3 讨论
我们知道：QT间期主要是指心室肌除极及复极所耗时间，与QRS、T综合向量环有关。与心室肌除极时的迅速激动过程明显不同的是：心室肌复极是在心肌的代谢过程中缓慢形成的，而且受温度、压力、氧供及电解质浓度等诸多因素影响。其产生的电压较小，复极时间也长。故T环是一个运行较慢、变异性较大而环体较QRS环体小得多的立体向量环。因而在各导联轴通过“两次”投影所记录出T波的特点是振幅低、时限长、变异性较大。由于这一特点，就很难从体表心电图上测定出心向量环的真正运行时间。如果T环终末向量与某一导联轴的零位垂直线重叠或紧贴时(θ=90°时，cosθ=0)则投影最小〔6〕，易误认为是等电位线，造成Q-T间期短的假象。如果将这种短QT间期与其他相对能代表T环的实际运行时间的QT间期比较必然形成差异，这就是所谓的Q-Td。而且这种差异会随着T环的实际运行时间延长而增大。实际上P-R间期和QRS间期都可能出现上述假象。早在50年代我国心电图学奠基人黄宛就已对因测量原因引起P-R间期的差异有过论述〔6〕。只不过是后两者原本时限就较短，且变异性较小，其误差不易引起人们注意或忽略不计罢了。
, 百拇医药
更进一步分析：尽管心室肌复极受诸多因素影响，心室肌复极不一致确实存在，但在每一心动周期中，各个复极不一致，心室肌只产生一个整体的QRS、T综合向量，即只有一个Q-T值。它在任何导联投影的时限(无论投影的形态如何)都是相对恒定的。这与某导联Q波的出现可反映其导联所在局部心肌梗死的机理是不同的。因为后者主要反映指标是电压的变化(QRS间期基本不变)。而T综合向量振幅的变化(电压的变化)也同样能反映局部的心肌病变，如心肌缺血。但企图通过一帧心电图不同导联之间的Q-Td来发现某局部心肌复极异常，理论分析是不可能的。即使在心电检测换导联时，甚或是在同一导联长程描记时，QRS、T环时限的确发生瞬间的变化，也不能说明就是某导联所在局部的心肌病变。至多也只能说是心电检测当时心肌开始发生病变。因为这种瞬间变化所引起的真正意义上的“Q-Td”是不可能重复测到的。而我们目前所检测的Q-Td或Q-Tcd在一定时间内重现率是较高的。
通过表3、表4可看出，无论Q-Tcd值正常与否，Q-Tcmax多出现在V5、V4、和V3导联，其总和与基数的比率分别为91.1%(92/101)和82.0%(73/89)，两者之间无显著性差异。Q-Tcmin多出现在Ⅰ、Ⅱ和avL导联，其总和与基数的比率分别为66.3%(67/101)和68.5%(61/89)，两者之间也无显著性差异。在190例心电图检测中，还发现TQ-Tmin波幅多明显小于TQ-Tmax波幅。这都说明Q-Tcd的产生，与QRS-T向量环和不同导联轴之间夹角有关。因此可以证明，认为通过体表心电图测定的QT间期值大小能反映其所在部位心室肌的激动和恢复时间这一概念是错误的。
, http://www.100md.com
通过上述讨论，Q-Tcd就无临床意义了吗?本文的结论是否定的。通过表2可看出：在Q-Tcd≥50ms时，心电图报告异常的比率为61.8%(55/89)；而Q-Tcd<50ms时，心电图报告异常的比率为43.6%(44/101)。两者之间有高度显著性差异(P<0.01)。而且通过随访，一位Q-Tcd为141ms的患者在出院3个月后死于心脏疾患。国内外近年来有关这方面的研究报道也较多[7～9]，均从不同角度总结了Q-Td或Q-Tcd指导临床诊疗工作的经验。由于心室肌复极不一致性，特别是在病理状态下尤为明显，导致T综合向量电压减低，时限延长，表现在体表心电图上是T波电压值算术和的减少，QT间期的延长。进而导致了各导联间Q-T值的差异增加，使Q-Td值增大。因此，虽然各导联QT间期不能精确地反映QRS、T综合向量的运行时间，但从某种意义上来说，Q-Td值的大小或多或少地反映出整个心室肌的病变程度。至少可以说，Q-Td概念的提出为心脏疾患的综合判断提供了一项价廉的、非创伤性的参考指标，值得推广应用。鉴于不同导联所测的QT间期不同，且对临床又有如此之重要意义，笔者认为，医务工作者在分析心电图时，应注意Q-Td的检测，以期能更好的指导临床。
, 百拇医药
参考文献
1 Day C P,McComb J M,Campbell R W F.QT dispersion:Anindication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals.Br Heart J,1990,63(2):342～344
2 何秉贤.Q-T离散度测定中的错误概念.心电学杂志，1997，16(2)：87～88
3 吾柏铭.Q-T离散度.临床心电学杂志，1996，5(3)：119～123
4 黄佐贵.QT间期测量中的导联选择.心功能杂志，1997，9(3)：183
5 张 洁.Q-T离散度.国外医学(心血管疾病分册)，1997，24(1)：3～6
6 黄 宛主编.临床心电图学.第3版，北京：人民卫生出版社，1997.42～62.
7 Higham P D,Campbell R W F.QT dispersion.Br Heart J,1994,71(3):508
8 叶玲娣.急性心肌梗死Q-T离散度的意义.心电学杂志，1997，16(1)：4
9 高 岚，吾柏铭，焦 阳等.QT离散度对慢性充血性心力衰竭的临床意义.临床心电学杂志，1997，6(3)：105
收稿日期：1999-01-31, http://www.100md.com
单位：
关键词：
医学新知杂志990415 Q-T离散度(Q-T dispersion,Q-Td)是指体表12导联心电图不同导联的最长QT间期(Q-Tmax)与最短QT间期(Q-Tmin)之间的差异程度〔1〕，这一概念由Compbell早在1985年提出。近年来对于Q-Td的研究国内外均在深入开展。对其临床的评价褒贬不一。有的学者认为：心电图各导联Q-T之间差异并非由测量技术上的伪差所致〔1〕；有的学者则认为应用Q-Td的大小来预测病情的预后是错误的，它将会引起更多的不必要的惊慌〔2〕。现报道我院1996～1997年内科住院患者190例心电图分析的结果，旨在探讨Q-Td产生机理及其临床诊断意义。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 资料来源 1996～1997年在我院内科住院患者有心电图检查的病历中，剔除有心房纤颤、预激征症侯群等影响测量因素的病例，随机选出心电图190份。其中男103例，女87例，年龄最大的92岁，最小的18岁，平均年龄56.5±19.9岁。临床诊断有心血管疾病者(包括高血压病)113例，非心血管疾病者77例。
1.2 测算方法 按吾柏铭〔3〕方法测量，心电图QT间期在同一份心电图测出Q-Tmax和Q-Tmin，记录其出现的导联，再按Bazett公式求出校正的QT间期：Q-Tc=Q-T/
。根据相应的Q-Tcmax和Q-Tcmin，计算出Q-Tc离散度：Q-Tcd=(Q-Tcmax)-(Q-Tcmin)。, 百拇医药 1.3 统计学处理 指标数据采用u检验。
2 结果
2.1 进入本研究的190份心电图各导联出现Q-Tcmax及Q-Tcmin的频率见表1。提示Q-Tcmax多出现在V5、V4及V3导联，这三导联的总和共占所有导联的86.8%[(V3+V4+
。Q-Tcmin多出现在Ⅰ、Ⅱ及avL导联，共占67.4%[(Ⅰ+Ⅱ+avL)Q-Tcmin=×100%]。与国内学者黄佐贵〔4〕研究结果基本相同。, 百拇医药
表1 190例心电图Q-Tcmax和Q-Tcmin在各导联的分布状况(n=190) 分组
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
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V1
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2.2 不同Q-Tcd值中，心电图报告异常及正常的比率 见表2。根据计算机测量的正常人Q-Tcd值小于50ms〔5〕划分：显示Q-Tcd值正常范围的心电图报告异常比率为43.6%(44/101)；Q-Tcd值异常范围的心电图报告异常比率为61.8%(55/89)。经统计学处理，两者之间具有高度显著性差异(P<0.01)。表2 不同Q-Tcd值与心电图报告正常与否关系的比较 心电图
例数
Q-Tcd值正常(n=101)
Q-Tcd值异常(n=89)
10～
20～
, 百拇医药
30～
40～
合计
50～
60～
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心电图报告异常率
44÷101=43.6%
55÷89=61.8%
注： u=2.60>2.58, P<0.01
2.3 89例Q-Tcd异常及101例Q-Tcd正常的心电图中Q-Tcmax值出现于各导联的频率 见表3。两组出现频率较高的前三导联相同。且前三导联出现例数的总和与各组总数的比率分别为91.1%[(V3+V4+
和82.100%]，经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。, 百拇医药
表3 不同Q-Tcd值的心电图Q-Tcmax出现于各导联的例数 分 组
例数
Ⅰ
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Q-Tcd<50ms
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注： u=1.90<1.96,P>0.05
心电图中Q-Tcmin值出现于各导联的频率见表4。Q-Tcd正常组及异常组出现频率较高的前三个导联基本相同。各自出现的频率分别为66.3%[(Ⅰ+Ⅱ+
和68.×100%]。经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。表4 不同Q-Tcd值的心电图Q-Tcmin出现于各导联的例数 分组
, 百拇医药 例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
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V1
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Q-Tcd<50ms
101
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Q-Tcd≥50ms
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注： u=0.33<1.96，P>0.05
3 讨论
我们知道：QT间期主要是指心室肌除极及复极所耗时间，与QRS、T综合向量环有关。与心室肌除极时的迅速激动过程明显不同的是：心室肌复极是在心肌的代谢过程中缓慢形成的，而且受温度、压力、氧供及电解质浓度等诸多因素影响。其产生的电压较小，复极时间也长。故T环是一个运行较慢、变异性较大而环体较QRS环体小得多的立体向量环。因而在各导联轴通过“两次”投影所记录出T波的特点是振幅低、时限长、变异性较大。由于这一特点，就很难从体表心电图上测定出心向量环的真正运行时间。如果T环终末向量与某一导联轴的零位垂直线重叠或紧贴时(θ=90°时，cosθ=0)则投影最小〔6〕，易误认为是等电位线，造成Q-T间期短的假象。如果将这种短QT间期与其他相对能代表T环的实际运行时间的QT间期比较必然形成差异，这就是所谓的Q-Td。而且这种差异会随着T环的实际运行时间延长而增大。实际上P-R间期和QRS间期都可能出现上述假象。早在50年代我国心电图学奠基人黄宛就已对因测量原因引起P-R间期的差异有过论述〔6〕。只不过是后两者原本时限就较短，且变异性较小，其误差不易引起人们注意或忽略不计罢了。
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更进一步分析：尽管心室肌复极受诸多因素影响，心室肌复极不一致确实存在，但在每一心动周期中，各个复极不一致，心室肌只产生一个整体的QRS、T综合向量，即只有一个Q-T值。它在任何导联投影的时限(无论投影的形态如何)都是相对恒定的。这与某导联Q波的出现可反映其导联所在局部心肌梗死的机理是不同的。因为后者主要反映指标是电压的变化(QRS间期基本不变)。而T综合向量振幅的变化(电压的变化)也同样能反映局部的心肌病变，如心肌缺血。但企图通过一帧心电图不同导联之间的Q-Td来发现某局部心肌复极异常，理论分析是不可能的。即使在心电检测换导联时，甚或是在同一导联长程描记时，QRS、T环时限的确发生瞬间的变化，也不能说明就是某导联所在局部的心肌病变。至多也只能说是心电检测当时心肌开始发生病变。因为这种瞬间变化所引起的真正意义上的“Q-Td”是不可能重复测到的。而我们目前所检测的Q-Td或Q-Tcd在一定时间内重现率是较高的。
通过表3、表4可看出，无论Q-Tcd值正常与否，Q-Tcmax多出现在V5、V4、和V3导联，其总和与基数的比率分别为91.1%(92/101)和82.0%(73/89)，两者之间无显著性差异。Q-Tcmin多出现在Ⅰ、Ⅱ和avL导联，其总和与基数的比率分别为66.3%(67/101)和68.5%(61/89)，两者之间也无显著性差异。在190例心电图检测中，还发现TQ-Tmin波幅多明显小于TQ-Tmax波幅。这都说明Q-Tcd的产生，与QRS-T向量环和不同导联轴之间夹角有关。因此可以证明，认为通过体表心电图测定的QT间期值大小能反映其所在部位心室肌的激动和恢复时间这一概念是错误的。
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通过上述讨论，Q-Tcd就无临床意义了吗?本文的结论是否定的。通过表2可看出：在Q-Tcd≥50ms时，心电图报告异常的比率为61.8%(55/89)；而Q-Tcd<50ms时，心电图报告异常的比率为43.6%(44/101)。两者之间有高度显著性差异(P<0.01)。而且通过随访，一位Q-Tcd为141ms的患者在出院3个月后死于心脏疾患。国内外近年来有关这方面的研究报道也较多[7～9]，均从不同角度总结了Q-Td或Q-Tcd指导临床诊疗工作的经验。由于心室肌复极不一致性，特别是在病理状态下尤为明显，导致T综合向量电压减低，时限延长，表现在体表心电图上是T波电压值算术和的减少，QT间期的延长。进而导致了各导联间Q-T值的差异增加，使Q-Td值增大。因此，虽然各导联QT间期不能精确地反映QRS、T综合向量的运行时间，但从某种意义上来说，Q-Td值的大小或多或少地反映出整个心室肌的病变程度。至少可以说，Q-Td概念的提出为心脏疾患的综合判断提供了一项价廉的、非创伤性的参考指标，值得推广应用。鉴于不同导联所测的QT间期不同，且对临床又有如此之重要意义，笔者认为，医务工作者在分析心电图时，应注意Q-Td的检测，以期能更好的指导临床。
, 百拇医药
参考文献
1 Day C P,McComb J M,Campbell R W F.QT dispersion:Anindication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals.Br Heart J,1990,63(2):342～344
2 何秉贤.Q-T离散度测定中的错误概念.心电学杂志，1997，16(2)：87～88
3 吾柏铭.Q-T离散度.临床心电学杂志，1996，5(3)：119～123
4 黄佐贵.QT间期测量中的导联选择.心功能杂志，1997，9(3)：183
5 张 洁.Q-T离散度.国外医学(心血管疾病分册)，1997，24(1)：3～6
6 黄 宛主编.临床心电图学.第3版，北京：人民卫生出版社，1997.42～62.
7 Higham P D,Campbell R W F.QT dispersion.Br Heart J,1994,71(3):508
8 叶玲娣.急性心肌梗死Q-T离散度的意义.心电学杂志，1997，16(1)：4
9 高 岚，吾柏铭，焦 阳等.QT离散度对慢性充血性心力衰竭的临床意义.临床心电学杂志，1997，6(3)：105
收稿日期：1999-01-31, http://www.100md.com