背部直切口行肾输尿管上段手术的回顾性分析
作者：汪 强
单位：南昌市第三医院泌尿外科，江西 南昌 330009
关键词：背部直切口；肾输尿管上段手术；输尿管取石术
现代诊断与治疗990428
中图分类号：R692+.4；R693+.4；R699.2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)04-0244-01
自1978年10月至1998年12月，我院在选择常规腰部斜切口、十一肋间切口，切除十二肋切口行肾输尿管上段手术的同时，选择背部直切口行肾输尿管上段取石术136例患者(140侧)，取得较好的疗效，现将临床治疗情况报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组男92例，女44例。年龄18～72岁。30～60岁患者113例，占本组83.1%。采用此切口行右肾盂肾窦切开取石术31例，右输尿管上段切开取石术58例，右肾上极部分切除术1例。行左肾盂肾窦切开取石术14例，左肾下极结石1例，左输尿管上段取石术35例(其中双侧肾盂输尿管上段结石4例)。手术时间最短25分钟，最长3小时(仅1例右肾上极部分切除术)，一般为1小时左右。术后住院最短仅8天，最长35天，平均为11天。
1.2 手术方法 患者取俯卧位(最近6年来，改为轻度斜式俯卧位)，手术侧稍垫高约30°左右。在距脊柱正中线约6厘米处作一纵行切口，切口自十二肋下缘与骶棘肌交界点向下至髂骨嵴。切开腰背筋膜后层，即见骶棘肌，将其向内侧牵开，即可见下方为腰背筋膜前层，亦将其切开，把下面的腰方肌向内侧牵开，暴露腰大肌及肾周筋膜，剪开肾周筋膜，分离肾脂肪囊，便可见肾下极和输尿管。对于肾盂、肾窦、输尿管上段结石，不必过多游离肾脏。术毕，只需缝合腰背筋膜前、后两层，橡皮引流管从切口外侧另一小切口引出体外。如果需要延长切口，可将肋脊韧带切断，使十二肋能向上牵开，扩大手术野。还可以在背部切口的上端与十二肋平行延长扩大切口5厘米左右，即呈“7”字形，必要时还可切除十二肋，以便充分暴露肾脏。
, 百拇医药
1.3 手术结果 本组中有2例呈“7”字型扩大切口，全部病人均常规置橡皮引流管，从切口外侧另作一小切口引出体外，仅有1例因引流口血肿延期愈合外，其余切口均一期愈合，无漏尿，无肾周感染等并发症。
2 讨论
肾及输尿管上段手术切口种类较多，常用的有腰部斜切口，十二肋切口，十一肋间切口等。这些切口对肌体损伤较大，需切断腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌、部分背阔肌及下后锯肌等；出血较多；手术时间相应要长些，对术后病人康复有一定的影响。背部直切口的进路在很早前已经使用，以后虽然改进，但也使用较少，直至1964年才被Gil-Vernet重新应用于临床[1]。中山医学院第一附属医院1972年曾用于原位肾盂切开取石术，却只限在肾盂取石，且病人是侧卧位，手术操作不便[2]。上海孟荟在1978年报告31例采用这种切口行肾及上段输尿管手术的体会[3]，手术的种类有所扩大。我院自1978年起，至今已20年，在临床使用此切口治疗136例患者，取得较好的疗效。通过本组治疗情况分析，认为经背直切口只需切开两层腰背筋膜，不需切断肌肉，有利于病人今后的就业能力，术后无切口疝，无下腹部针刺样痛或不适等并发症。
, http://www.100md.com
该切口需用深拉钩将骶棘肌、腰方肌、腰大肌向内牵拉，助手较费力，但手术野可以直接暴露。术中一般亦不需游离整个肾脏，即使肥胖者或十二肋与骶棘肌交界点至髂骨嵴较短的病人，同样可进行手术。
由于手术种类的不断扩大，对于肾窦或肾上极的手术，一般可采用“7”字型扩大切口，必要时还可切除十二肋。由于该切口是取俯卧位，病人腹部垫高，稍倾斜一点，对于青壮年病人无任何不适，能耐受手术。对于那些心、肺有器质性病变的患者或老年患者，原则上不选用此切口，以便在术中针对心肺并发症进行抢救治疗。
根据我院的临床经验，从医疗安全角度出发，一般选择以单个结石为主，少数为多发性结石。对于较复杂的肾和输尿管上段的手术，位置在第四腰椎横突以下的输尿管手术，由于手术野较小，肌张力较大，操作上有一定的困难，应选择其它的切口为宜。
参考文献：
[1]第二军医大学附属长征医院.输尿管外科[M].上海：第二军医大学附属长征医院出版，1980.2-3.
[2]中山医学院第一附属医院.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1973.41.
[3]孟 荟，唐涌志.背切口行肾脏和上段输尿管手术的体会[J].上海医学，1978，(5)：23.
收稿日期：1999-02-01, 百拇医药
单位：南昌市第三医院泌尿外科，江西 南昌 330009
关键词：背部直切口；肾输尿管上段手术；输尿管取石术
现代诊断与治疗990428
中图分类号：R692+.4；R693+.4；R699.2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)04-0244-01
自1978年10月至1998年12月，我院在选择常规腰部斜切口、十一肋间切口，切除十二肋切口行肾输尿管上段手术的同时，选择背部直切口行肾输尿管上段取石术136例患者(140侧)，取得较好的疗效，现将临床治疗情况报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组男92例，女44例。年龄18～72岁。30～60岁患者113例，占本组83.1%。采用此切口行右肾盂肾窦切开取石术31例，右输尿管上段切开取石术58例，右肾上极部分切除术1例。行左肾盂肾窦切开取石术14例，左肾下极结石1例，左输尿管上段取石术35例(其中双侧肾盂输尿管上段结石4例)。手术时间最短25分钟，最长3小时(仅1例右肾上极部分切除术)，一般为1小时左右。术后住院最短仅8天，最长35天，平均为11天。
1.2 手术方法 患者取俯卧位(最近6年来，改为轻度斜式俯卧位)，手术侧稍垫高约30°左右。在距脊柱正中线约6厘米处作一纵行切口，切口自十二肋下缘与骶棘肌交界点向下至髂骨嵴。切开腰背筋膜后层，即见骶棘肌，将其向内侧牵开，即可见下方为腰背筋膜前层，亦将其切开，把下面的腰方肌向内侧牵开，暴露腰大肌及肾周筋膜，剪开肾周筋膜，分离肾脂肪囊，便可见肾下极和输尿管。对于肾盂、肾窦、输尿管上段结石，不必过多游离肾脏。术毕，只需缝合腰背筋膜前、后两层，橡皮引流管从切口外侧另一小切口引出体外。如果需要延长切口，可将肋脊韧带切断，使十二肋能向上牵开，扩大手术野。还可以在背部切口的上端与十二肋平行延长扩大切口5厘米左右，即呈“7”字形，必要时还可切除十二肋，以便充分暴露肾脏。
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1.3 手术结果 本组中有2例呈“7”字型扩大切口，全部病人均常规置橡皮引流管，从切口外侧另作一小切口引出体外，仅有1例因引流口血肿延期愈合外，其余切口均一期愈合，无漏尿，无肾周感染等并发症。
2 讨论
肾及输尿管上段手术切口种类较多，常用的有腰部斜切口，十二肋切口，十一肋间切口等。这些切口对肌体损伤较大，需切断腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌、部分背阔肌及下后锯肌等；出血较多；手术时间相应要长些，对术后病人康复有一定的影响。背部直切口的进路在很早前已经使用，以后虽然改进，但也使用较少，直至1964年才被Gil-Vernet重新应用于临床[1]。中山医学院第一附属医院1972年曾用于原位肾盂切开取石术，却只限在肾盂取石，且病人是侧卧位，手术操作不便[2]。上海孟荟在1978年报告31例采用这种切口行肾及上段输尿管手术的体会[3]，手术的种类有所扩大。我院自1978年起，至今已20年，在临床使用此切口治疗136例患者，取得较好的疗效。通过本组治疗情况分析，认为经背直切口只需切开两层腰背筋膜，不需切断肌肉，有利于病人今后的就业能力，术后无切口疝，无下腹部针刺样痛或不适等并发症。
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该切口需用深拉钩将骶棘肌、腰方肌、腰大肌向内牵拉，助手较费力，但手术野可以直接暴露。术中一般亦不需游离整个肾脏，即使肥胖者或十二肋与骶棘肌交界点至髂骨嵴较短的病人，同样可进行手术。
由于手术种类的不断扩大，对于肾窦或肾上极的手术，一般可采用“7”字型扩大切口，必要时还可切除十二肋。由于该切口是取俯卧位，病人腹部垫高，稍倾斜一点，对于青壮年病人无任何不适，能耐受手术。对于那些心、肺有器质性病变的患者或老年患者，原则上不选用此切口，以便在术中针对心肺并发症进行抢救治疗。
根据我院的临床经验，从医疗安全角度出发，一般选择以单个结石为主，少数为多发性结石。对于较复杂的肾和输尿管上段的手术，位置在第四腰椎横突以下的输尿管手术，由于手术野较小，肌张力较大，操作上有一定的困难，应选择其它的切口为宜。
参考文献：
[1]第二军医大学附属长征医院.输尿管外科[M].上海：第二军医大学附属长征医院出版，1980.2-3.
[2]中山医学院第一附属医院.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1973.41.
[3]孟 荟，唐涌志.背切口行肾脏和上段输尿管手术的体会[J].上海医学，1978，(5)：23.
收稿日期：1999-02-01, 百拇医药