高热、咯血痰、胸痛
作者：龚金根 潘琳娜
单位：南昌市卫生学校，江西 南昌 330006
关键词：发热；血痰；胸痛；结核；多浆膜腔积液
现代诊断与治疗990434 中图分类号：R 521.7；R 561.6 文献标识码：C 文章编号：1001-8174(1999)04-0250-01
1 病历摘要
患者，女，32岁，农民。因咳血痰、胸痛、气促10天，伴高热2天，于1997年11月24日入院。10天前无明显诱因出现胸闷、胸痛、以左侧明显，并感气促，伴咳嗽及咳白色泡沫痰，痰中带血，后咳血痰增多，气促加重，在当地用林可霉素、安络血、氨茶碱等药，症状无缓解。2天前，上述症状明显加重，并伴高热(39.6℃)，无寒战，尿少呈深黄色，转至市级医院。起病以来，无关节肿痛、心悸，无恶心、呕吐、肉眼血尿、黑便，无抽搐、昏迷。精神食欲较差。体检：T 39℃，P 115次/分，R 28次/分，BP 17/10kPa。神清，营养中等，急性重病容，半卧位。结膜无充血，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及。口唇微发绀，颈静脉无怒张，气管右移。左胸较饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱。左侧第四前肋以下叩诊重浊音，左下肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音粗糙，两肺未闻及干、湿性罗音。HP 115次/分，律齐，心音无明显低钝，各瓣膜听诊未闻及杂音。腹稍隆，无压痛，移动性浊音(+)，双下肢轻度浮肿。实验室检查：血常规:Hb 98g/L，RBC 3.1×1012/L,WBC 22.9×109/L,N 85%,L 15%,血小板120×109/L；尿常规：蛋白(
)，WBC(+)，RBC(+)。血K+ 3.5mmol/L,Na+ 135mmol/L,Cl- 115mmol/L,血尿素氮24.5mmol/L，肌酐105μmol/L。血浆总蛋白50g/L。血清丙氨酸转氨酶38U/L，总胆红素37μmol/L，直接胆红素20.8μmol/L。血IgA、IgG、IgM正常，补体C3、C4正常。血抗核抗体阴性。结核菌素试验(-)。血沉42mm/h。痰连续三次找抗酸杆菌阴性。胸片：左胸大量积液，纵隔向右偏移。M型超声心动图：少量心包积液。腹部B超：少量腹水，肝脾未触及异常。心电图示：窦性心动过速。胸腔积液常规：淡黄色，WBC 4.2×109/L，N 88%，L 12%，粘蛋白定性试验阳性，葡萄糖3.72mmol/L。胸液、血培养无细菌生长。诊治经过：入院后先后两次行左胸腔穿刺各抽取淡黄色胸液700ml。使用青霉素类、头孢唑啉抗感染、吸氧，护肝等对症支持治疗，症状无明显改善，体温波动于38.3～39.5℃之间。于11月29日复查胸片示：左胸积液较前减少，右侧出现胸腔积液征，即行右胸腔穿刺，抽出淡红色胸水900ml，送检及胸液培养。
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2 查房记录
2.1 第一次查房(12月4日)
实习医师：报告病历(如上)。
住院医师：本例具有如下临床特点：(1)青年女性，起病急，病程短，病情重。(2)胸痛、气促、咳嗽为主，咳血痰，渐加重，后出现高热、黄疸、尿少、浮肿。(3)入院时一般情况较差，全身浅表淋巴结未触及，胸腹腔积液征。(4)实验室检查：血WBC升高，中性粒细胞升高，尿见蛋白及红细胞，血尿素氮、肌酐升高，血浆总蛋白降低，血清总胆红素升高，血沉加快。结核菌素试验(-)，胸片、腹部B超及超声心动图检查示胸、腹、心包腔积液。胸液检查示渗出液改变。(5)一般抗感染及对症治疗后病情无改善。目前病因诊断考虑：(1)结核感染：患者年轻，起病急，咳嗽、咳血痰、胸痛及发热等中毒症状明显，血沉增快，胸腔积液等为依据，但痰找结核杆菌(-)，结核菌素试验(-)，血常规及胸液WBC皆以中性粒细胞为主，则与诊断不符。肝肾功能损害也难以单纯结核感染解释。(2)肿瘤性病变：血性胸液、发热、贫血等，应考虑恶性病变可能。但浅表淋巴结无肿大，胸片、B超等检查均无原发或转移性肿瘤的证据，故有待进一步检查排除。(3)风湿性疾病：本例为女性，有多脏器损害及多浆膜腔积液，但无关节肿痛、肌肉痛、皮损表现，免疫球蛋白及补体正常，抗核抗体阴性，均不支持此类疾病诊断。综上所述，目前主要问题是诊断不明确，治疗效果不明显，请上级医师指导。
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主治医师：本例为多浆膜腔积液，根据胸液检查结果，支持渗出液的诊断，而以结核感染可能性较大，依据已如前述。但本例的高热、中毒症状严重，血及胸液常规均以白细胞升高，则不能排除继发化脓性感染的可能，而为何使用青霉素、头孢菌素后症状改善不明显，可能与未进行抗结核治疗有关。
副主任医师：同意几位医师的分析，根据本例特点，诊断考虑以感染性疾病可能性最大。目前为流行性出血热发病高峰，患者为农民，高热伴多脏器损害，血性胸水，血、尿常规改变，应警惕此病，但患者流行病学资料不全，无头痛、眼眶痛、腰痛三痛症状及酒醉貌，皮肤出血等体征，在等待血清学检查结果之前，暂不考虑此病。目前病因学诊断以结核可能最大，鉴于患者中毒症状明显，应考虑结核性脓胸的可能，但不排外继发性化脓性感染的存在。至于风湿性疾病，80%以上累及关节及皮肤，累及肺脏较罕见。必要时行病理活检确诊。而根据患者年轻、急性起病，短期内出现多脏器损害，更不似恶性疾病的典型表现。目前诊断方面应进行下列检查：(1)小便查找抗酸杆菌，排除泌尿系统结核感染。(2)复查痰找抗酸杆菌。(3)复查胸片。(4)复查肝肾功能。(5)胸腔抽液，行常规、生化、LDH及找癌细胞。治疗：(1)用四联抗结核药(链霉素、异烟肼及利福平、吡嗪酰胺)治疗；(2)用第三代头孢菌素抗感染；(3)积极胸腔抽液，必要时胸腔插管引流；(4)适当给予皮质激素，促进胸液吸收，减少胸膜粘连，减轻中毒症状；(5)加强保护肝肾及对症支持治疗。
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2.2 第二次查房(12月20日)
住院医师：根据上级医师会诊意见，进一步诊治结果如下：(1)痰及小便找抗酸杆菌(-)，(2)经胸片及A超定位，12月15日于右腋后线第Ⅶ肋间插管行闭式胸腔引流，有大量淡红色脓性分泌物排出，并见少量气泡。予庆大霉素加生理盐水多次冲洗胸腔。当日送检示：淡红色浊液，粘蛋白定性试验()，WBC 31.2×109/L，中性87%，淋巴13%，蛋白29g/L。生化：葡萄糖0.28mmol/L，LDH 580U/L，找癌细胞(-)。11月29日右侧胸液培养结果报告：克雷伯氏杆菌(+)。已用抗结核药物，并静脉用头孢三嗪1g,bid，先后3次输入新鲜血浆，白蛋白10g，同时给予少量地塞米松及大量VitC。近日患者症状减轻，体温降至38℃以下，未咳血痰，尿量增至1000ml/d以下，精神食欲好转。复查WBC 9.8×109/L，N 67%，尿蛋白(-)，RBC(+)，肝、肾功能正常。胸片示右侧胸液明显减少，左侧胸液基本消失。
, 百拇医药
主治医师：根据上述检查及治疗结果，目前诊断为(1)结核性多浆膜腔积液；(2)结核性脓胸伴继发细菌感染，肝肾功能损害，感染性贫血。
副主任医师：根据本例特点，单纯抗细菌感染效果欠佳，而加用抗结核药物2周左右，中毒症状明显好转，病情得以控制，胸腔引流出大量脓液，符合结核性脓胸的诊断。至于肝肾损害、贫血，考虑继发感染所致。胸液培养出克雷伯氏杆菌，运用敏感抗生素，短期内WBC下降，肝肾功能恢复，亦为诊断依据。所以，临床遇有多浆膜腔积液患者，单纯以结核感染难以解释时，应考虑有无继发细菌混合感染，以便及时处理。目前进一步治疗应做到：(1)继续正规抗结核治疗，积极胸腔排脓、冲洗，促进肺复张。(2)加强支持治疗，改善贫血及低蛋白血症。(3)注意抗结核药物的不良反应，定期复查肝肾功能。
3 后记
经上述治疗，患者胸痛、气促渐消失。12月23日拔除胸腔引流管，体温正常。12月29日复查胸片示双侧胸膜增厚，右侧肋隔角消失。腹部B超无腹水。于12月31日带抗结核等药出院，3个月后门诊复查，病情稳定，体重增加，继续抗结核治疗，定期复查。
收稿日期：1999-03-25, http://www.100md.com
单位：南昌市卫生学校，江西 南昌 330006
关键词：发热；血痰；胸痛；结核；多浆膜腔积液
现代诊断与治疗990434 中图分类号：R 521.7；R 561.6 文献标识码：C 文章编号：1001-8174(1999)04-0250-01
1 病历摘要
患者，女，32岁，农民。因咳血痰、胸痛、气促10天，伴高热2天，于1997年11月24日入院。10天前无明显诱因出现胸闷、胸痛、以左侧明显，并感气促，伴咳嗽及咳白色泡沫痰，痰中带血，后咳血痰增多，气促加重，在当地用林可霉素、安络血、氨茶碱等药，症状无缓解。2天前，上述症状明显加重，并伴高热(39.6℃)，无寒战，尿少呈深黄色，转至市级医院。起病以来，无关节肿痛、心悸，无恶心、呕吐、肉眼血尿、黑便，无抽搐、昏迷。精神食欲较差。体检：T 39℃，P 115次/分，R 28次/分，BP 17/10kPa。神清，营养中等，急性重病容，半卧位。结膜无充血，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及。口唇微发绀，颈静脉无怒张，气管右移。左胸较饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱。左侧第四前肋以下叩诊重浊音，左下肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音粗糙，两肺未闻及干、湿性罗音。HP 115次/分，律齐，心音无明显低钝，各瓣膜听诊未闻及杂音。腹稍隆，无压痛，移动性浊音(+)，双下肢轻度浮肿。实验室检查：血常规:Hb 98g/L，RBC 3.1×1012/L,WBC 22.9×109/L,N 85%,L 15%,血小板120×109/L；尿常规：蛋白(
)，WBC(+)，RBC(+)。血K+ 3.5mmol/L,Na+ 135mmol/L,Cl- 115mmol/L,血尿素氮24.5mmol/L，肌酐105μmol/L。血浆总蛋白50g/L。血清丙氨酸转氨酶38U/L，总胆红素37μmol/L，直接胆红素20.8μmol/L。血IgA、IgG、IgM正常，补体C3、C4正常。血抗核抗体阴性。结核菌素试验(-)。血沉42mm/h。痰连续三次找抗酸杆菌阴性。胸片：左胸大量积液，纵隔向右偏移。M型超声心动图：少量心包积液。腹部B超：少量腹水，肝脾未触及异常。心电图示：窦性心动过速。胸腔积液常规：淡黄色，WBC 4.2×109/L，N 88%，L 12%，粘蛋白定性试验阳性，葡萄糖3.72mmol/L。胸液、血培养无细菌生长。诊治经过：入院后先后两次行左胸腔穿刺各抽取淡黄色胸液700ml。使用青霉素类、头孢唑啉抗感染、吸氧，护肝等对症支持治疗，症状无明显改善，体温波动于38.3～39.5℃之间。于11月29日复查胸片示：左胸积液较前减少，右侧出现胸腔积液征，即行右胸腔穿刺，抽出淡红色胸水900ml，送检及胸液培养。, http://www.100md.com
2 查房记录
2.1 第一次查房(12月4日)
实习医师：报告病历(如上)。
住院医师：本例具有如下临床特点：(1)青年女性，起病急，病程短，病情重。(2)胸痛、气促、咳嗽为主，咳血痰，渐加重，后出现高热、黄疸、尿少、浮肿。(3)入院时一般情况较差，全身浅表淋巴结未触及，胸腹腔积液征。(4)实验室检查：血WBC升高，中性粒细胞升高，尿见蛋白及红细胞，血尿素氮、肌酐升高，血浆总蛋白降低，血清总胆红素升高，血沉加快。结核菌素试验(-)，胸片、腹部B超及超声心动图检查示胸、腹、心包腔积液。胸液检查示渗出液改变。(5)一般抗感染及对症治疗后病情无改善。目前病因诊断考虑：(1)结核感染：患者年轻，起病急，咳嗽、咳血痰、胸痛及发热等中毒症状明显，血沉增快，胸腔积液等为依据，但痰找结核杆菌(-)，结核菌素试验(-)，血常规及胸液WBC皆以中性粒细胞为主，则与诊断不符。肝肾功能损害也难以单纯结核感染解释。(2)肿瘤性病变：血性胸液、发热、贫血等，应考虑恶性病变可能。但浅表淋巴结无肿大，胸片、B超等检查均无原发或转移性肿瘤的证据，故有待进一步检查排除。(3)风湿性疾病：本例为女性，有多脏器损害及多浆膜腔积液，但无关节肿痛、肌肉痛、皮损表现，免疫球蛋白及补体正常，抗核抗体阴性，均不支持此类疾病诊断。综上所述，目前主要问题是诊断不明确，治疗效果不明显，请上级医师指导。
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主治医师：本例为多浆膜腔积液，根据胸液检查结果，支持渗出液的诊断，而以结核感染可能性较大，依据已如前述。但本例的高热、中毒症状严重，血及胸液常规均以白细胞升高，则不能排除继发化脓性感染的可能，而为何使用青霉素、头孢菌素后症状改善不明显，可能与未进行抗结核治疗有关。
副主任医师：同意几位医师的分析，根据本例特点，诊断考虑以感染性疾病可能性最大。目前为流行性出血热发病高峰，患者为农民，高热伴多脏器损害，血性胸水，血、尿常规改变，应警惕此病，但患者流行病学资料不全，无头痛、眼眶痛、腰痛三痛症状及酒醉貌，皮肤出血等体征，在等待血清学检查结果之前，暂不考虑此病。目前病因学诊断以结核可能最大，鉴于患者中毒症状明显，应考虑结核性脓胸的可能，但不排外继发性化脓性感染的存在。至于风湿性疾病，80%以上累及关节及皮肤，累及肺脏较罕见。必要时行病理活检确诊。而根据患者年轻、急性起病，短期内出现多脏器损害，更不似恶性疾病的典型表现。目前诊断方面应进行下列检查：(1)小便查找抗酸杆菌，排除泌尿系统结核感染。(2)复查痰找抗酸杆菌。(3)复查胸片。(4)复查肝肾功能。(5)胸腔抽液，行常规、生化、LDH及找癌细胞。治疗：(1)用四联抗结核药(链霉素、异烟肼及利福平、吡嗪酰胺)治疗；(2)用第三代头孢菌素抗感染；(3)积极胸腔抽液，必要时胸腔插管引流；(4)适当给予皮质激素，促进胸液吸收，减少胸膜粘连，减轻中毒症状；(5)加强保护肝肾及对症支持治疗。
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2.2 第二次查房(12月20日)
住院医师：根据上级医师会诊意见，进一步诊治结果如下：(1)痰及小便找抗酸杆菌(-)，(2)经胸片及A超定位，12月15日于右腋后线第Ⅶ肋间插管行闭式胸腔引流，有大量淡红色脓性分泌物排出，并见少量气泡。予庆大霉素加生理盐水多次冲洗胸腔。当日送检示：淡红色浊液，粘蛋白定性试验()，WBC 31.2×109/L，中性87%，淋巴13%，蛋白29g/L。生化：葡萄糖0.28mmol/L，LDH 580U/L，找癌细胞(-)。11月29日右侧胸液培养结果报告：克雷伯氏杆菌(+)。已用抗结核药物，并静脉用头孢三嗪1g,bid，先后3次输入新鲜血浆，白蛋白10g，同时给予少量地塞米松及大量VitC。近日患者症状减轻，体温降至38℃以下，未咳血痰，尿量增至1000ml/d以下，精神食欲好转。复查WBC 9.8×109/L，N 67%，尿蛋白(-)，RBC(+)，肝、肾功能正常。胸片示右侧胸液明显减少，左侧胸液基本消失。
, 百拇医药
主治医师：根据上述检查及治疗结果，目前诊断为(1)结核性多浆膜腔积液；(2)结核性脓胸伴继发细菌感染，肝肾功能损害，感染性贫血。
副主任医师：根据本例特点，单纯抗细菌感染效果欠佳，而加用抗结核药物2周左右，中毒症状明显好转，病情得以控制，胸腔引流出大量脓液，符合结核性脓胸的诊断。至于肝肾损害、贫血，考虑继发感染所致。胸液培养出克雷伯氏杆菌，运用敏感抗生素，短期内WBC下降，肝肾功能恢复，亦为诊断依据。所以，临床遇有多浆膜腔积液患者，单纯以结核感染难以解释时，应考虑有无继发细菌混合感染，以便及时处理。目前进一步治疗应做到：(1)继续正规抗结核治疗，积极胸腔排脓、冲洗，促进肺复张。(2)加强支持治疗，改善贫血及低蛋白血症。(3)注意抗结核药物的不良反应，定期复查肝肾功能。
3 后记
经上述治疗，患者胸痛、气促渐消失。12月23日拔除胸腔引流管，体温正常。12月29日复查胸片示双侧胸膜增厚，右侧肋隔角消失。腹部B超无腹水。于12月31日带抗结核等药出院，3个月后门诊复查，病情稳定，体重增加，继续抗结核治疗，定期复查。
收稿日期：1999-03-25, http://www.100md.com
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